Sygeplejersken
Sygepleje afhænger af tillid
Gensidig tillid mellem patient og sygeplejerske er ikke en selvfølge, men den er en forudsætning, hvis sygeplejen skal lykkes. Artiklen udfordrer den gængse opfattelse af, hvordan tillid og mistillid til andre mennesker opstår. F.eks. afhænger den enkelte sygeplejerskes troværdighed af hendes evne til at kommunikere oprigtigt, hendes praktiske kunnen og hendes selvsikre fremtræden.
Sygeplejersken 2000 nr. 21, s. 36-41
Af:
Anette Reinhold, cand.cur.,
Kate Dybdal, stud.cur
Billede
Side 37
Alle sygeplejersker har på et eller andet tidspunkt oplevet en patient uden tillid. Vi har vel også i en eller anden udstrækning oplevet en snert af nederlag, når en kollega, som man ellers fagligt mente sig på højde med, opnåede en bestemt patients tillid, hvilket man ikke selv var i stand til, skønt man måske havde anstrengt sig meget. Omvendt har vi sikkert også alle oplevet, at patienter bare uden videre mødte en med tillid, og måske endda bevarede denne tillid, skønt der skete mindre fejl i plejen eller behandlingen.
Hvis vi tænker efter, har vi vel også undret os over fænomenet, og måske har dette givet anledning til diskussioner med kolleger eller til, at man har søgt yderligere viden om fænomenet ved at konsultere sygeplejefaglige bøger, tidsskrifter o.l. Heri beskrives og udtrykkes begrebet tillid oftest med den indfaldsvinkel, som bl.a. den norske professor i sygepleje Kari Martinsen (1) eller ph.d. i sygepleje Charlotte Delmar (2) har til fænomenet. Denne opfattelse er inspireret af den danske teolog og filosof K.E. Løgstrups udlægning af tillidsbegrebet (3). Hans fremstilling stammer fra etikken, nærmere bestemt fra deontologien, hvor den moralske forpligtigelse er et grundfænomen, der ikke kan afledes af noget andet. K.E. Løgstrup betragter begrebet tillid som et af de bærende elementer, når han redegør for nærhedsetikken med udgangspunkt i den deontologiske etiks væsen.
Tiltro til næsten
I Løgstrups udlægning kommer tillid til udtryk ved, at individet bliver mødt med tillid af næsten man vover sig frem for at blive mødt. Der opstår et gensidigt tillidsforhold, hvis mødet er baseret på tillid, hvilket bør ske, da samspillet mellem mennesker bør udfolde sig i gensidig tillid. Implicit i tilliden ligger et moralsk-etisk påbud om, at mennesket bør møde enhver med tillid, at man må have tiltro til næsten og møde denne med åbenhed uanset situationen. Hvis man ikke møder næsten med tillid, vil tillid optræde i sin forenende modsætning, nemlig mistillid (3). Dette er en meget kort udlægning af Løgstrups opfattelse af tillid, der slet ikke yder teorien retfærdighed, hvorfor der henvises til hans egen udlægning i ''Den etiske fordring'' (3).
I sygeplejen oplever vi ikke så sjældent, at en patient af en eller anden grund møder sygeplejersken med mistillid i stedet for med tillid, og det kan være vanskeligt med Løgstrups opfattelse af tillid at give svar på, hvordan man kan møde et menneske, der viser mistillid i stedet for tillid.
Luhmanns tillidsteori
På denne baggrund er det relevant at se på en anden opfattelse af tillid og mistillid end den, anerkendte sygeplejeteoretikere beskriver som opfattelsen i dansk sygepleje. Opfattelsen kommer fra den tyske professor i sociologi, systemteoretiker og konstruktivist Niklas Luhmann, som i stedet for at se på begrebet som noget deontologisk og almengyldigt, der er os givet, udfører en funktionsanalyse af tillid relateret til den sociale dagligdag, som vi alle er en del af. En funktionsanalyse tager udgangspunkt i problemer og ser på løsningen af disse (4). Luhmanns analyse viser, hvilken funktion tillid har i det vestlige moderne samfund, og finder frem til, at: ''Tillid tjener til at bygge bro over et usikkerhedsmoment i tilknytning til andre menneskers adfærd'' (4).
Luhmann afviser ligefrem, at tillid er noget, der er os givet, og at der eksisterer et etisk påbud om at møde næsten med tillid. Han mener, det at vise tillid har flere og andre facetter end den rent etiske. At nogle personer er mere tilbøjelige til at udvise tillid end andre, har bl.a. med den enkeltes socialisering at gøre. Evnen til at udvise tillid udvikler sig gennem samspillet mellem det spæde barn og de nære omsorgsgivere.
Barnet registrerer, at omsorgsgiveren dækker dets behov for mad, hvile etc. Barnet erfarer herigennem, at der eksisterer nogen, der er uden for barnet selv et frit handlende
Side 38
andet jeg, som det kan stole på og være tryg ved. Denne socialisering bevirker, at der hos barnet gradvist opbygges en fundamental tryghed, der kommer til udtryk gennem en grundlæggende tillid til omgivelserne. Opfattelsen af, hvordan evnen til at udvise tillid opstår, viser, at den enkeltes psyke eller personlighed har stor indflydelse på det at ''have tillid'' eller at ''have mistillid.'' Luhmann mener dog ikke, at psyken eller personligheden alene kan forklare, om man udviser tillid eller mistillid, idet: ''tillid bliver (...) udvist eller nægtet af psykologisk set yderst forskelligartede grunde, og tillid er under alle omstændigheder et socialt forhold, som er underlagt sine egne lovmæssigheder'' (4). I stedet for, som Løgstrup, at betragte tillid som et etisk forhold betragter Luhmann således tillid som et psykologisk og et socialt betinget fænomen.
Forventninger på lager
Igennem vores socialisering opbygger vi en tærskel for, hvornår vi generelt kan nære tillid eller mistillid til andre. Det betyder, at vi ikke altid skal gå og overveje, om vi nu skal være tillidsfulde eller mistillidsfulde. Vi opbygger så at sige et forventningslager. På denne måde reducerer vi allerede på forhånd noget af den sociale kompleksitet, så vi først i nye eller uventede situationer er nødt til at overveje, om vi kan nære tillid eller ej. Gensidig tillid er en forudsætning, hvis sygeplejen skal lykkes, hvorfor det er overordentlig vigtigt, at sygeplejersker er tillidsvækkende og fremstår som tillidsværdige. At fremstå som tillidsværdig eller tillidsvækkende afhænger af sygeplejerskens evne til at fremstille sig selv, hvilket belyses nærmere i det efterfølgende.
Luhmann mener, at man er nødt til at se på, hvordan tillid fungerer i samfundet og hermed, hvorfor det overhovedet er nødvendigt for mennesker at have og at vise tillid. Nødvendigheden begrunder han med, at samfundet er så komplekst, at det er umuligt for noget menneske at overskue og dermed at forholde sig til alle de muligheder, der er, for at handle. Ingen kan overskue alt, og ingen kan have indsigt i alt. At verden er uoverskuelig, betegner Luhmann som kompleksitet. Uoverskueligheden lettes gennem den enkeltes idé om, hvordan verden er beskaffen, endvidere en vished om, at andre i samfundet opfatter på nogenlunde samme måde som én selv. Men samtidig med dette ved man også, at alt i princippet kan være anderledes.
I den forbindelse opererer Luhmann med begrebet kontingens, hvilket netop betyder, at alt i princippet kan være anderledes, og at intet er nødvendigt. At alt kan være, tænkes og gøres anderledes, er forårsaget af de mange muligheder, der er, for at vælge, og at den enkelte vælger ud fra, hvad der aktuelt danner mening for ham eller hende. At de samme muligheder også eksisterer for andre mennesker, kalder han for dobbelt-kontingens.
At alt i princippet kan være, tænkes og gøres anderledes, får den konsekvens for relationer mellem mennesker, at man aldrig kan vide sig sikker på, hvordan modparten reagerer, hvilket medfører den uoverskuelighed, som Luhmann betegner som kompleksitet.For at håndtere denne usikkerhed, som hele tiden eksisterer, når mennesker indgår i relationer med hinanden, anvendes tillid eller mistillid.
Tillid og mistillid er derfor begge mekanismer, der benyttes af mennesker, når de skal reducere den kompleksitet, der er betinget af verdens uoverskuelighed. Det er nødvendigt at have tillid til, at læger, sygeplejersker og fysioterapeuter ved, hvordan der skal handles, og at de gør deres arbejde ordentligt, hvis man som patient skal kunne forholde sig til den kompleksitet, som sygdom, indlæggelse, pleje og behandling repræsenterer. Med andre ord er det at vise tillid til andre personer eller systemer med til at gøre omverdenens kompleksitet overskuelig, når der skal træffes beslutninger, der vedrører fremtiden.
Besværligt at nære mistillid
Men når nu mistillid også kan reducere omverdenens kompleksitet hvorfor så nære tillid og ikke mistillid? Om dette siger Luhmann, at mistillid bl.a. gør én emotionelt anspændt og krampagtig, fordi det kræver en masse energi at mobilisere de forsigtigheds- og kampstrategier, der er nødvendige, for at man kan håndtere den mistillidsfulde situation (4). At tillid benyttes hyppigere end mistillid, begrundes med, at det har nogle fordele at anvende tillid. Rent psykologisk er det lettere at håndtere tillid end mistillid, desuden er tillid bedre til at reducere kompleksitet med end mistillid. At nære mistillid medfører en større kompleksitet, idet den mistillidsfulde er nødt til at undersøge alternative muligheder for handling, før en vurdering af situationen kan finde sted, og man bliver i stand til at handle på et kvalificeret grundlag. For patienten vil mistillid bl.a. medføre, at han er nødt til selv at undersøge de muligheder og begrænsninger, pleje og behandling har for hans situation, f.eks. via lærebøger eller Internettet. At anvende mistillid kræver således, at man er på vagt. At vise tillid befrier en for dette, idet man på forhånd antager, at behandlersystemets forklaring er kvalificeret og velbegrundet.
En kompleks verden kræver tillid
I stedet for som Løgstrup at opfatte tillid som noget, patienten har eller kan have til sygeplejersken, fordi hun handler eller har handlet, som hun bør ud fra nogle etiske normer eller regler, mener Luhmann, at tillid er en af flere muligheder, man kan vælge at bruge for at reducere den sociale kompleksitet. Det enkelte individ behøver ikke selv at vide alt om alting for at begå sig i samfundet. Luhmann udtrykker det på følgende måde: ''Tillid behøver man til reduktion af en fremtid, som indeholder en kommende, mere eller mindre ubestemt kompleksitet'' (4). Det er et paradoks, at jo mere komplekst samfundet bliver pga. større tekniske og videnskabelige fremskridt, jo større sandsynlighed er der for, at tillid må tages i anvendelse. Behovet for tillid stiger således som konsekvens af
Side 39
bl.a. den teknologiske udvikling. Et eksempel på ovenstående er, at patienten ikke kan vide, hvad der er den bedste behandling, men han kan i stor udstrækning have tillid til, at det behandlende system ved, hvad den bedste behandling er, og derved kan han trygt overlade sig i behandlernes varetægt. Som Luhmann udtrykker det: ''Den, der udviser tillid, tager forskud på fremtiden. Han handler som om, han er sikker på fremtiden'' (4).
Forventninger til sygeplejersken
En sådan tillid til den enkelte eller behandlersystemet har noget at gøre med begreberne ''forventning'' og ''fortrolighed.'' En person kan f.eks. gennem sin opvækst eller via andres beretninger have opnået erfaring med, at man generelt kan have tillid til andre personer eller til en profession, her sygeplejersker! Denne person indlægges. Personen har på baggrund af sin erfaring en forventning om, at sygeplejerskerne vil pleje ham på en måde, der gør, at han har værdigheden i behold. Denne forventning, der bygger på tidligere erfaring, betegner Luhmann som en ydre sikkerhed. Såfremt forventningerne viser sig at holde stik, bliver den ydre sikkerhed til en indre sikkerhed, hvorved der i patienten skabes en fortrolighed til, at sygeplejersken er med til at bevare hans værdighed under indlæggelse. Derved har han på forhånd reduceret usikkerheden om en ukendt fremtid og tror på, at han også i fremtiden behandles værdigt. Patienten kan på den måde møde sygeplejersken med tillid uden at være nødt til at kunne gennemskue den sygepleje, der bliver ydet ham. I modsætning til fortrolighed, der stammer fra fortiden, er såvel tillid som mistillid knyttet til fremtiden og anvendes af mennesker til at reducere den fremtidige kompleksitet med.
Men hvordan kan patienten have tillid ved det første møde med sygeplejersken? Og hvordan kan sygeplejersken møde en fremmed person (patient) med tillid?
Til dette svarer Luhmann, at moderne mennesker forsøger at hjælpe hinanden med ikke at tabe ansigt og samarbejder om at opretholde hinandens selvbilleder. Luhmann betragter tillid som en mekanisme, mennesker kan anvende, når de skal forholde sig til andre mennesker. Der er dog en risiko forbundet med at vise tillid, da det er en slags forudydelse. Ingen kan på forhånd vide, hvordan det andet menneske reagerer, og der er ingen mulighed for at kontrollere det andet menneskes reaktioner. Der er således ingen garanti for, at modparten vil handle som forventet, idet vedkommende er fri til selv at beslutte, hvad udspillet skal være deraf risikoen. Når man på denne måde lader sin succes eller fiasko afhænge af mennesker, man ikke kan kontrollere, må man have tillid til dem. Patienten og sygeplejersken er i en situation, hvor de er nødt til at vise hinanden tillid for at reducere noget af den kompleksitet, der er forbundet med samspillet mellem to frit handlende individer, som evt. kan handle anderledes, end man lige troede, de ville. På denne baggrund øges behovet for sikkerhed og dermed også behovet for tillid.
Dårligt sprog og sjusket fremtræden
Ud over den tillid/mistillid, man socialiseres til igennem opvæksten, spiller den måde, personen fremstiller sig selv på, en stor rolle for modpartens beslutning om at nære tillid eller mistillid. Samtidig har også den, der skal vise tillid, betydning for, om tillid opstår. Faktisk kræver den tillidsskabende proces en indsats fra begge parter begge må indlade sig på den (4). Dette har som konsekvens, at hvis sygeplejersken ikke viser patienten tillid, kan patienten ikke opnå tillid til sygeplejersken og omvendt. Tillid er således noget, der etableres i en gensidig proces mellem patient og sygeplejerske. Det er ikke noget, som er fastlagt af etiske fordringer en gang for alle, som det bl.a. udtrykkes af Løgstrup.
Jo mere tillidsvækkende
Side 40
sygeplejerskens selvfremstilling er, jo større er sandsynligheden for, at patienten viser hende tillid. Sygeplejerskens selvfremstilling indbefatter også hendes evne til at medtænke patientens forventninger, hvilket vil sige, at sygeplejerskens evne til empati har stor betydning for, om hun er tillidsvækkende. I forbindelse med selvfremstilling er det værd at overveje, hvordan f.eks. piercing i næse, øjenbryn, tunge, dårligt sprog eller sjusket fremtræden kan påvirke sygeplejerskens muligheder for at virke tillidsvækkende. Hvis patienten generelt opfatter mennesker, der er piercede, dårlige til at formulere sig etc., som mindre kvalificerede, må det antages, at dette vil få indflydelse på patientens grundlæggende forudsætninger for at møde sygeplejersken med tillid. En mulig konsekvens kunne være, at der stilles endnu højere krav til sygeplejerskens evne til at fremstille sig selv på andre områder end selve den fysiske fremtoning, herunder f.eks. praktisk kunnen og troværdighed.
Oprigtighed kræver ikke kontrol
Luhmann har endnu en pointe, der i al sin enkelhed går ud på, at hvis den, der vises tillid, misbruger denne, fremkommer mistillid. Dette medfører for den, der vises tillid her sygeplejersken at hun overtager situationens fulde kompleksitet, hvilket stiller store krav til hende. Et eksempel på dette kunne være den personlige kommunikation med patienten. Det er vigtigt, at sygeplejersken er oprigtig og holder sig til sandheden om patientens situation, når denne stiller spørgsmål desangående. Såfremt dette ikke er tilfældet, bliver samspillet med patienten yderst komplekst for sygeplejersken, idet hun hele tiden må kontrollere sin kommunikation og adfærd. Hun må tage kontrolforanstaltninger i brug for at kunne pleje og passe patienten, da hun ellers vil blive handlingslammet eller afsløret som utroværdig, hvilket vil resultere i mistillid fra patientens side. Det ses af eksemplet, at sygeplejerskens samspil med patienten vil være mindre komplekst, hvis hun er oprigtig og fortæller patienten sandheden, hvilket vil sige møder patientens tillid, når der stilles spørgsmål, ved at have tillid til, at patienten ønsker et ærligt svar. Som førnævnt er det lettere såvel psykologisk som socialt at håndtere tillid frem for mistillid.
Virker du troværdig?
Personer kan vise hinanden tillid på flere forskellige niveauer. Tillid kan f.eks. være baseret på følelsesmæssige bindinger, hvilket vil være naturligt blandt familiemedlemmer og gode venner, men i det moderne samfund er det ikke længere tilstrækkeligt, at tillid kun er til stede på dette niveau. Der må mere til, og her kommer selvfremstillingen ind igen. Selvfremstillingen er bl.a. afhængig af identitetsdannelsen, og denne præges af, om andre viser én tillid eller mistillid. Ens identitet har således indflydelse på, om selvfremstillingen betragtes som troværdig, og troværdigheden har igen indflydelse på, om man som individ bliver vist tillid. Ved at reflektere over måden, andre reagerer på én på, udvikler man således hele tiden sin identitet og derved også sin måde at fremstille sig selv på. Luhmann mener, at selvfremstilling får større og større betydning i det moderne samfund, og jo mere troværdig man er i selvfremstillingen, jo større sandsynlighed er der for, at fremmede personer kan vise en tillid. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersker arbejder med og er bevidste om deres måde at fremstille sig selv på i forhold til den individuelle patient.
Troværdighed i selvfremstillingen handler også om selvsikkerhed. Hvis man tror på sig selv har tillid til sig selv og sine egne evner opnår man en sikkerhed, der gør det muligt at variere fremstillingen af sig selv. Når man er i stand til dette, kan man i højere grad indpasse modpartens forventninger i sin selvfremstilling, hvilket er essentielt for, at tillid opstår mellem mennesker.
Side 41
Mistillid kan vendes til tillid
Det er værd at være opmærksom på, at: ''Kilderne til en sådan sikkerhed i selvfremstillingen kan have meget forskelligartede omverdensbetingelser'' (4). Dvs. at den selvsikkerhed, den enkelte føler, kan være meget forskellig fra person til person. Selvsikkerhed er afhængig af den opdragelse, man har fået, og den udvikling, man senere i livet har gennemgået. Det betyder også, at ikke alle er i besiddelse af lige meget selvsikkerhed, men at det evt. er noget, den enkelte skal arbejde med.
Luhmann mener også, at evnen til at variere sin selvfremstilling er vigtig for at imødegå opstået mistillid. Hvis man besidder en stor mængde selvtillid, kan man bedre takle et møde med mistillid, ja, endog vende mistillid til tillid. Dette er tilfældet, fordi: ''Den, der i forvejen er sikker på, at hans selvfremstilling i tilfælde af skuffelse ikke bliver berørt, eller at den i hvert fald kan gøres god igen uden betydelige skader, vil ganske enkelt være mere tilbøjelig til at yde tillid'' (4). Sygeplejersken, der således har tillid til sig selv og sine evner, vil derfor være i stand til at møde den mistillidsfulde patient med tillid og derved bidrage til opbygning af et gensidigt tillidsforhold.
Desuden er det væsentligt for at udvikle selvtillid, at man har et bredt beredskab at handle med i nye og uforudsete situationer, at man er kreativ og har fantasi, er en god problemløser, er fleksibel og kender sig selv og sine reaktionsmåder.
To forskellige slags tillid
Med Luhmanns teori kan vi nu bevæge os tilbage til denne artikels begyndelse og forhåbentlig med en forståelse af, hvorfor tillid optræder så forskelligt. Nogle kan måske forledes til at tænke, om man så ikke bare kan lade som om, man yder tillid, eller ligefrem optræde med falskhed over for patienten, men det er som nævnt utroligt vanskeligt, da det kræver en overordentlig stor selvkontrol hos sygeplejersken, når hun selvfremstiller sig. Desuden vil det i langt de fleste tilfælde afsløres, og så er der for alvor opstået mistillid, som det kan være umuligt at fjerne.
Det er relevant afslutningsvist at trække nogle forskelle mellem den etiske og den funktionsanalytiske indfaldsvinkel op og sætte disse forskellige opfattelser til diskussion.
Det fremgår af denne artikel, at der er forskelle mellem opfattelserne af, hvad tillid egentlig er, og også hvilke konsekvenser for menneskers handlinger det at udvise tillid medfører.
At udvise tillid set fra en etisk vinkel betyder at handle moralsk korrekt, hvilket er ensbetydende med altid at gøre det bedste for den anden. Tilliden er altid til stede som fordring på moralsk korrekte handlinger.
At udvise tillid set fra en funktionsanalytisk vinkel betyder at acceptere den kompleksitet, det moderne samfund repræsenterer. At handle med tillid opfattes som en mekanisme til at reducere kompleksiteten, så det bliver muligt rent personligt at forholde sig til andre frit handlende mennesker.
Ved at se på den ene vinkling i forhold til den anden er der efter vores opfattelse intet, der kan godtgøre, at Løgstrups fremstilling alene skulle kunne forklare, hvordan og hvorfor tillid optræder i sygeplejen.
Sygeplejerskens tillidsredskaber
Med denne artikel håber vi derfor at have bidraget til en bredere opfattelse af tillidsbegrebet. Gensidig tillid er betingelsen for et vellykket samarbejde mellem patient og sygeplejerske. Nedenfor klargøres, med baggrund i Luhmanns udlægning af tillid, hvilke faktorer der spiller en rolle for tilstedeværelsen af tillid i de interpersonelle relationer. Samtidig er det vores personlige og umiddelbare bud på, hvad der skal til, for at vi som sygeplejersker er duelige i vores selvfremstilling, da denne kobles tæt sammen med muligheden for at vinde tillid.
Buddene er:
- vi må være empatiske for at kunne opfange patientens forventninger og medtage disse i vores selvfremstilling
- vi må blive gode til at medtænke de forventninger, patienten har til os, og derfor må vi kende os selv og vores viden
- vi må tro på os selv og vide, hvem vi selv er
- vi må være gode håndværkere, hvor det er påkrævet
- vi må selv ville tilliden, således at patienten kan have tillid til os
- og vi må have en god faglig viden, såvel fra det humanvidenskabelige, det samfundsvidenskabelige som det naturvidenskabelige område, for at have så meget selvtillid, at vi kan fremstå som tillidsværdige.
Denne meget korte præsentation af Luhmanns tillidsbegreb yder på ingen måde teorien fuld retfærdighed. Artiklen har hovedsagelig beskæftiget sig med den personlige tillid, men foruden denne opererer Luhmann også med en analyse af systemtillid. Herom, samt en uddybning af ovenstående, kan læses i hans bog ''Tillid en mekanisme til reduktion af social kompleksitet'' (4).
Anette Reinhold er cand.cur., exam.phil. og arbejder som uddannelseskoordinator i Esbjerg Kommune.Kate Dybdal Gjerstrup arbejder på plejehjemmet Anne-Marie Centret på Frederiksberg og er stud.cur. på Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet.
Litteratur
- Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup, Oslo: Tano A.S; 1993.
- Delmar C. Tillid og magt, København: Gyldendal; 1999.
- Løgstrup KE. Den etiske fordring, 2. udgave. København: Gyldendal; 1991 (1956).
- Luhmann N. Tillid. en mekanisme til reduktion af social kompleksitet, København: Hans Reitzels Forlag; 1999.