Systemet begrænser ældres eget valg

I en tidligere undersøgelse har vi konkluderet, at med Fælles sprog får omsorgen trange vilkår i hjemmeplejen (1).

Med det udgangspunkt har vi foretaget en empirisk undersøgelse, hvor perspektivet er de ældre borgeres oplevelser af hjemmehjælpen, når hjælpen er bevilget med afsæt i Fælles sprog (se boks 1).

Konklusionen i denne undersøgelse er, at der sker en systematisk reduktion af de ældres forskelligheder, når hjælpen bevilges med afsæt i Fælles sprog. Derved bliver de ældres egne mål og værdier ikke synlige.

Konsekvensen af denne objektivering og depersonalisering er forvirrede og frustrerede ældre borgere og en hjælp, der til tider rammer helt forkert. Det bliver op til de ældre at få hjælpen til at passe til deres problemer i hverdagen, og hvordan det lykkes, er igen afhængigt af de ældres ressourcer.

Det kan undre, fordi der i serviceloven står, at hjemmehjælp ikke kan gives som et generelt tilbud. I servicelovens \47 75 står der yderligere, at hjemmehjælp skal gives ''efter en konkret individuel vurdering af behovet for opgaver, som modtageren ikke selv kan udføre''(2).

Beskedne og kompetente

Vores undersøgelse (se boks 2 side 28) bekræfter, at de ældre har vidt forskellige problemstillinger og helt forskellige forventninger til hjælpeindsatsen. Forventningerne er præget af en beskedenhed, som afliver myter om ældre som passive og krævende modtagere af hjælp.

Alle deltagere i undersøgelsen udtrykker et ønske om at klare sig selv så længe som muligt og først bede om hjælp, når de absolut ikke kan klare opgaverne selv (se boks 3 side 28).

Dels er de vokset op i en tid, hvor det at få hjælp fra det offentlige er forbundet med stigma, og dels har de et socialt og solidarisk engagement i forhold til forbruget af offentlige ydelser. Som en af de ældre udtrykker det: ''Man skal jo være samarbejdsvillig og forstå, at der er andre, der også skal have hjælp.'' Andre udtrykker, at bare fordi man har ret til hjælp, behøver man jo ikke bede om det.

Undersøgelser peger på, at også skrøbelige ældre er kompetente og velorienterede med kontrol over eget liv (3). Desuden er svage gamle, trods fysisk, psykisk og social svækkelse, udmærket i stand til at formulere ønsker og krav til social- og sundhedsvæsenet (4).

Der er ikke belæg for at sige, at ældre mennesker er mindre aktivt problemløsende end yngre mennesker, tværtimod er de ældre lang tid om at opgive deres selvstændighed og bede om hjælp (5).

Forstår ikke visitation

Når borgere møder det offentlige hjælpesystem, sker det ofte i form af det, Hasenfeld kalder for en ''gatekeeper'' (6). Dvs. en person, som regulerer adgangen til ydelser.

I den kommune, undersøgelsen er foretaget i, er det en visitator, som har kompetencen til at bevilge eller afslå hjemmeplejens ydelser. Det hedder sig, at beslutningerne skal træffes på et så objektivt grundlag som muligt, og som grundlag har visitatoren Fælles sprog med standarder for funktionsvurdering og ydelser.

Undersøgelsen viser, at de ældre har svært ved at genkalde sig mødet med visitatoren. Når de endelig husker situationen, er det i vendinger som: ''Nå, hende, der sad derovre i sofaen og skrev

Side 27 

en journal så lang?'' eller: ''Hende damen, der sad i sofaen og så drabelig ud?'' eller: ''Hende, der kom med et skema, der sagde, hvad jeg kunne og ikke kunne?'' 

De ældre forbinder sjældent den hjælp, de får, med visitatorens besøg. Som en ældre udtrykte det: ''Det besøg kom der ikke noget ud af. Enten er jeg røget lige ned i papirkurven, eller også har kommunen sagt, at det, som damen syntes, jeg skulle have af hjælp, det behøvede jeg ikke.'' Derimod mente hun, at det måtte være den sygeplejerske, der var kommet hos hende i mange år, der havde bestemt, at hun skulle have mere hjælp, fordi hun godt kunne se, at det kneb gevaldigt.

En anden deltager i undersøgelsen havde ingen erindring om visitators besøg. Som hun udtrykte det: ''...var hjælpen bare lige kommet flyvende ind ad døren, takket være hendes nabo.'' Ved nærmere eftertanke kunne hun godt huske, at hun havde haft besøg af en af dem dernede fra hjemmehjælpen, en sygeplejerske og en af de øverste, som griflede ned alt, hvad hun sagde, og alt, hvad hun kunne.

Af flere grunde er det ikke underordnet, om de ældre kender visitators rolle.

• Det strider imod kravet om retssikkerhed, når de ældre ikke kan gennemskue, hvem der har kompetencen til at bevilge eller afslå hjælp.

• Undersøgelsen viser, at de ældre ikke altid får den hjælp, som de har brug for, bl.a. fordi de ikke ved, hvor de skal henvende sig ved ændrede behov.

• Den hjælp, visitator bevilger, rammer ikke altid rigtigt, fordi der foregår en konsekvent reduktion af de ældres forskelligheder i vurderingsprocessen. Det sker dels, når helheder og sammenhænge i de ældres situation forsvinder, fordi den bliver skrevet ind i Fælles sprogs model for funktionsvurdering. Dels fordi de ældre bliver reduceret til en række behov, der kan modsvares af kommunens ydelser.

  Side 28 

  Problemer og behov, der ikke kan modsvares af kommunens ydelseskatalog, bliver skrevet ud af bevillingen.

Meningsløs hjælp

Når hjælpen i nogle tilfælde rammer helt forkert, opleves indsatsen som spildt. Det kommer til udtryk via oplevelsen af meningsløs hjælp.

Således oplever en ældre borger hjælpen som meningsløs, når andre har bestemt, hvad hjemmehjælperen skal lave fra gang til gang. Hun har ikke altid brug for, at de støvsuger og støvsuger, indtil tiden er gået. Som hun siger: ''Det er der jo ingen nytte i.''

En anden ældre giver udtryk for, at det er meningsløst, at hun får hjælp til noget, hun selv kan. Det, hun havde brug for, var, at hjemmehjælperne kom en gang imellem og stegte hende en rigtig dejlig hakkebøf, skrællede et par kartofler og lavede lidt sovs.

Men det måtte de ikke. De måtte tage en bakke frossen mad og sætte ind i ovnen, og de måtte sætte tallerken, kniv og gaffel frem. De måtte også godt tage en tallerken smurt mad ud af køleskabet om aftenen og lave et glas saftevand. Men, som hun siger, det kunne hun såmænd sagtens sidde i sin kørestol og gøre, for hendes hænder fejlede ikke noget. Hun undrer sig i dag over, at hjælpen ikke blev brugt hos en anden, der kunne få gavn af det.

En tredje ældre er uforstående over for, hvorfor hun får hjælp til nedre toilette, når hun kan vaske sig selv. Og en fjerde deltager i undersøgelsen synes, det er aldeles meningsløst, at hjemmehjælpen, der kigger ind om søndagen på et tjekbesøg, ikke må hjælpe med noget. For hvis skyld kommer hun så? Spørger den ældre.

Omvendt giver en anden klart udtryk for, hvad meningsfuld hjælp er, når hun siger: ''Det, at jeg må bede hjemmehjælperen om andre ting, end det kommunen har bestemt, jeg har behov for. Det er en stor hjælp, det er der i, hjælpen ligger.'' 

Minutberegninger

Stik imod alle forventninger er det ikke tiden, der optager de ældre i undersøgelsen, når de fortæller om hjemmehjælpen. Ingen af de ældre i undersøgelsen peger på tiden som et tungtvejende problem ved den hjælp, de får.

Ikke desto mindre kan det undre, at tiden ikke spiller en rolle i de ældres fortællinger om hjemmehjælpen. Især når man ser de minutiøse beregninger, der ligger til grund for bevillingerne på hjælpen. Hver ydelse på døgnet er tidsafgrænset i henhold til standardtider, men visitator kan supplere standarden med tidsperler. Et eksempel på en tidsperle er ekstra to minutter, som en deltager i undersøgelsen får bevilget, fordi hun spilder i forbindelse med måltiderne.

Topscorer i tid blandt deltagerne i undersøgelsen havde fået bevilget 1.033 minutter pr. uge fordelt på seks besøg om dagen, alle ugens dage. Den skæve minutangivelse er konsekvensen af visitators beregninger, der for morgenbesøget ser sådan ud:

• Ind-ud: 3 minutter

• Personlig pleje: 25 minutter

• Forflytninger: 4 minutter

• Toiletbesøg: 7 minutter

• Rede seng: 1 minut

• Morgenmad 6 minutter

• Medicin: 4 minutter

Side 29 

Den ældre nævner ikke tiden direkte i sin fortælling, men man kan måske se en sammenhæng mellem den sparsomme tid og det, at hun udtrykker: ''...de (hjemmehjælperne) kommer bare ind og skubber, vender, drejer, niver. Det kan jeg ikke altid klare, og så skal jeg passe på ikke at rive efter dem. Jeg er ked af at komme til at virke sur og tvær, det ønsker jeg ikke at være.''

 

Mere upersonligt

At det er Fælles sprog, der sætter dagsorden i visitationssituationen, medfører ikke nødvendigvis en objektivering og depersonalisering i hjælpesituationen. Man kunne godt tro eller håbe på, at objektiveringen og depersonaliseringen blev opløst i den konkrete hjælpesituation, altså i mødet mellem hjælpemodtager og hjemmehjælper.

Det er desværre ikke tilfældet. Analysen af de narrative interview viser, at det er de ældre, der skal agere i forhold til hjælpen. På baggrund af analysen har vi konstrueret en række individuelle titler på deltagerne i undersøgelsen. Titlerne udtrykker de ældres forskellige ressourcer, og illustrerer de ældres muligheder for at få noget meningsfuldt ud af hjælpen.

Titler som den strategiske hjælpemodtager, den taktiske, den hjælpeløse og den forsømte hjælpemodtager refererer ikke til, at nogle ældre er mere aktivt problemløsende end andre. Derimod til at ældres situation og ressourcer er meget forskellige.

Titlerne udtrykker derfor en indsigt i de ældres

Side 30 

forskellige måder at anskue og forstå egen situation og forskellige måder at problemløse på. En indsigt, som kommer frem ved at lade de ældre sætte dagsordenen. Dvs. at lade de ældre fortælle deres livshistorie frem for at lade virksomhedens dagsorden være styrende i visitationssituationen (5).

Virkning forstærkes

Nu skyldes det ikke alene Fælles sprog, at hjemmehjælpernes muligheder for at være fleksible og situationsorienterede er meget begrænsede, for ikke at sige ikke-tilstedeværende. Andre organisatoriske tiltag som bestiller-udfører-modellen (BUM), anvendelse af tidsregistrering og frit leverandørvalg til praktisk bistand trækker i samme retning.

På den ene side har disse ting ikke direkte noget med Fælles sprog at gøre. Men på den anden side har de det alligevel, da de indbyrdes fordrer og forstærker hinanden. Fælles sprog er redskabet til at detaljere og beskrive opgaverne, som er en forudsætning for dels at kunne anvende andre leverandører og dels at registrere såvel tidsanvendelse som levering af de enkelte ydelser med scannere.

Når man organiserer hjemmeplejen efter BUM-modellen, forstærker man forestillingen om, at man kan foretage objektive vurderinger af hjælpemodtagerne. Og man ikke bare nedtoner, men negligerer betydningen af personligt kendskab og relationen mellem hjælpemodtageren på den ene side og hjælperne og systemet på den anden.

Det ekstra organisatoriske led, som BUM fordrer, gør ikke organisationen mere gennemskuelig. For hjælpemodtagerne betyder det som beskrevet, at de har svært ved at genkalde sig visitators besøg og rolle, og nogle sætter endda spørgsmålstegn ved visitators kompetence.

Scanning, utidig kontrol

Indførelse af scannere i kommunen er begrundet i kvalitetssikring. Der er imidlertid negative sider ved scannere, som er meget vanskelige at forbinde med kvalitetssikring.

For det første medfører scannere en cementering af de i forvejen tidsafgrænsede og fastskrevne ydelser, hvilket ikke letter muligheden for en situationsorienteret hjælp. For det andet er scannere endnu et administrationsredskab, der tager tid. For det tredje opfattes det af hjælpemodtagerne som et utidigt kontrolredskab over for hjemmehjælperne.

Problematisk frit valg

Med hensyn til frit leverandørvalg af praktisk bistand giver det de ældre valgmuligheder. Undersøgelsen viser, at det giver større fleksibilitet og mulighed for situationsorienteret hjælp, da de private rengøringsfirmaer tilbyder flere forskellige opgaver end kommunen.

Til gengæld giver det også problemer. Kommunen har måttet oprette eget rengøringskorps for at være konkurrencedygtig med de private firmaer. Det medfører, at nogle hjælpemodtagere, som er bevilget såvel personlig som praktisk bistand, får hjælp fra flere forskellige grupper uafhængigt af eget valg.

For de hjælpemodtagere, der vælger de private firmaer, indskydes endnu et organisatorisk led, hvilket ikke umiddelbart øger gennemskueligheden.

Derudover stilles der ikke social- og sundhedsfaglige krav til medarbejderne i de private firmaer, hvilket kan gøre det vanskeligt at opretholde eller opbygge en omsorgskultur som udgangspunkt for hjælpen.

Ringe fagligt råderum

Derfor er mulighederne for en situationsorienteret hjælp med udgangspunkt i de ældres dagsorden meget begrænsede, når hjemmeplejen organiseres med udgangspunkt i Fælles sprog. Selv ikke nok så dygtige medarbejdere får fagligt råderum. Og det er spørgsmålet, om ikke både hjælpemodtagerne og de ansatte i hjemmeplejen bliver tabere.

På sigt kan man frygte, at det bliver meget vanskeligt at rekruttere medarbejdere til samlebåndslignende akkordarbejde i hjemmeplejen.

Lone Petersen og Marianne Schmidt er begge sygeplejelærere ved Sygepleje- og Radiografskolen, Københavns Amt.

Litteratur

1. Petersen L, Schmidt M. Fælles sprog forringer plejen. Sygeplejersken 2000, 50:24-28.

2. Lov om Social Service. Bekendtgørelse af lov om social service. Socialministeriet 2000.

3. Lewinter M. Spreading the burden of gratitude - elderly between family and state. Ph.d.-afhandling. København: Sociologisk Institut; 1999.

4. Reff Pedersen A. Den udfoldende praksis. Policyfortællinger om pleje og behandling af svage gamle i social- og sundhedssektoren. Ph.d.-afhandling. Roskilde Universitetscenter: Roskilde Universitetsforlag; 2000.

5. Richards S. Bridging the divide: Elders and the assessment proces. British-Journal-of-social-work. Feb. 2000, 30(1):37-49.

6. Hasenfeld Y. Human Services as complex organisations. California: SAGE Publication 1992. Part 5.

7. Danmarks Statistik. Statistisk Årbog. Danmarks Statistik 1999.

8. Flyvbjerg B. Rationalitet og magt. Det konkretes videnskab, Århus: Akademisk forlag A/S; 1996. Bind 1.