Sygeplejersken
Amterne tager hårdt fat
Mange amter er i gang med en radikal forandring af deres sygehusvæsen. Nye strukturer med enheder, der går på tværs af sygehusene, bliver indført. Øvelsen går ud på at skaffe et tilstrækkeligt patientgrundlag inden for de enkelte specialer. Derfor sker de største ændringer i tyndt befolkede amter med en række mindre sygehuse.
Sygeplejersken 2002 nr. 27, s. 10-13
Af:
Kirsten Bjørnsson, journalist
Billede
Side 11
Opbrud er næsten for tamt et ord for det, der foregår på mange danske sygehuse for tiden. Revolution eller omvæltning er mere dækkende for, hvad der sker med strukturen.
I Ringkjøbing og Vestsjællands Amter er sygehuset - forstået som et bygningskompleks - ikke længere den grundlæggende enhed.
Sygehusledelserne er afskaffet og alle sygehusene slået sammen til en samlet enhed med centre for kirurgi, medicin mv.
Centrene går på tværs af matriklerne, og ledelsen i det enkelte center har ansvar for afdelinger, som ligger mange kilometer fra hinanden.
Bornholms Amt har i princippet også afskaffet den traditionelle sygehusledelse og organiseret sygehusvæsenet i tre centre. Men da amtet kun har ét sygehus, er forholdene stadig til at overskue.
Sønderjyllands Amt har en kompliceret blanding af sygehusledelse og tværgående ledelse. Her er det kun kirurgien, der er skilt ud i tværgående enheder på tværs af sygehusene - funktionsbærende enheder.
Storstrøms Amt og Nordjyllands Amt er også i gang med store omlægninger.
Storstrøms Amt vil samle al behandling i funktionsbærende enheder på tværs af sygehusene, Nordjyllands Amt vil bevare medicin som i dag, men udskille kirurgien. Det ser ud til, at begge amter vil bevare sygehusledelserne, men i ændret form og med ændrede opgaver.
Ud over det har et par amter planer om at lukke mindre sygehuse eller sælge til private.
Funktionsbærende enheder
Syv amter har altså gennemført en usædvanlig radikal omlægning af deres sygehusstruktur eller er i gang med det. Det hænger sammen med begrebet funktionsbærende enheder.
I 1999 aftalte amterne og regeringen, at det bærende organisationsprincip i det danske sygehusvæsen fremover er den funktionsbærende enhed.
Dvs. en behandlingsenhed med et nærmere fastsat befolkningsunderlag. Der skal gå så mange patienter gennem enheden, at de behandlende afdelinger får opbygget tilstrækkelig erfaring og ekspertise.
Inden for kirurgien skal befolkningsunderlaget være 200-250.000 mennesker. Inden for medicin er 50.000-100.000 mennesker nok.
Det betyder i praksis, at de kirurgiske afdelinger bliver for små, hvis et amt med 2-300.000 indbyggere har kirurgi på flere sygehuse. Og det har f.eks. været tilfældet i Vestsjællands, Ringkjøbing, Sønderjyllands og Storstrøms Amter.
''Den funktionsbærende enhed er lanceret som et fagligt organiseringsprincip på en helt anden måde end sygehuset, som bygger på mursten og matrikler,'' siger professor Finn Borum, Forskningscenter for Ledelse og Organisation i Sygehusvæsenet.
''Funktionsbærende enheder sætter spørgsmålstegn ved sygehuset som den bærende institution i sygehusvæsenet.''
Fred og ro på store sygehuse
Ifølge aftalen fra 1999 skal alle amter have etableret funktionsbærende enheder ved udgangen af 2002. Men det er ikke alle amter, der har vendt op og ned på strukturen i den anledning.
I Københavns-området er der f.eks. fred og ro på strukturfronten.
Det har noget at gøre med, at det er et tætbefolket område, hvor sygehusene har en vis størrelse i forvejen, påpeger projektleder Lars Engberg, Institut for Sundhedsvæsen, DSI.
''Når der skal være et befolkningsunderlag på 200-250.000 inden for organkirurgi, ortopædkirurgi og gynækologi-obstetrik, så opfylder de tre store sygehuse i Københavns Amt stort set kravet. Derfor behøver amtet ikke at lave om på strukturen.''
Selv om de funktionsbærende enheder bestemt spiller en rolle, afviser Lars Engberg, at de ligefrem er årsag til strukturændringerne. Han og Lars Tegl Rasmussen, DSI, er i gang med at undersøge amternes arbejde med de funktionsbærende enheder.
''Amterne har altid gjort sig overvejelser om deres sygehusstruktur. Og tendensen har altid peget mod at nedlægge sygehuse eller etablere en skarpere arbejdsdeling,'' siger Lars Engberg.
''Flere steder falder de funktionsbærende enheder smukt sammen med de overvejelser, man har gjort sig i forvejen. Det er kun få steder, de funktionsbærende enheder i sig selv har ført til ændringerne.''
Man kan da også konstatere, at et par mindre amter har etableret funktionsbærende enheder uden at røre ved sygehusstrukturen.
Det gælder f.eks. Ribe Amt og Vejle Amt, hvor de funktionsbærende enheder først og fremmest bygger på samarbejdsaftaler, i nogle tilfælde endda med sygehusafdelinger fra et andet amt.
Snævrere specialisering
Bag de funktionsbærende enheder ligger en velkendt drivkraft på sygehusområdet - den lægelige specialisering.
Det er den tiltagende specialisering, der har gjort det umuligt at opretholde kirurgi og akutberedskab på de små sygehuse. Hvor man i gamle dage kunne nøjes med én kirurgisk overlæge, skal man i dag have mindst tre, en organkirurg, en ortopædkirurg og en gynækolog. Og medicin har lige så mange specialer som kirurgi.
Den lægelige specialisering er også baggrunden for de funktionsbærende enheder. Jo snævrere specialisering, jo større skal et optageområde være, før en afdeling får et fornuftigt grundlag for sin ekspertise og faglige udvikling.
Det ligner en tanke, at Vestsjællands og Nordjyllands Amt hører til dem, der går drastisk til værks. Det er amter, der stadig har et større antal små sygehuse.
''Områder med stor befolkningskoncentration har været igennem en udvikling med koncentration af sygehusene. Det skete allerede i 70'erne,'' siger Finn Borum.
Han minder om, at også Fyns Amt og H:S har foretaget store omlægninger i de senere år.
Da begrebet funktionsbærende enheder blev lanceret for nogle år siden, var der
Side 12
skeptikere, der så det som et nyt påskud for amterne til at nedlægge små sygehuse.
Det synspunkt er Finn Borum slet ikke enig i.
''De funktionsbærende enheder har haft karakter af et kompromis. Ingen amter var for små, og aftalen efterlod nogle handlemuligheder. Der lå ikke noget i den, der direkte pegede mod, at de små sygehuse skulle nedlægges, og dermed blev aftalen spiselig for amterne.
Tværtimod lå der i aftalen, at man nu kunne arbejde på tværs af de enheder, der fandtes. På den måde kunne man opretholde enhederne, bare man omdefinerede deres roller.''
Sparekrav
Ligesom Lars Engberg understreger Finn Borum, at amternes strukturplaner bygger på lokal historie og lokale problemstillinger.
''I Vestsjælland var man f.eks. allerede i gang med at se på deres sygehusvæsen før de funktionsbærende enheder, fordi strukturen ikke rigtig fungerede, og sygehusene konkurrerede med hinanden.
Nogle amter har haft udkantproblemer som Sønderjylland, hvor kun ét sygehus ligger vestpå, mens de andre ligger i den østlige del. I Storstrøms Amt har man hele tiden haft en meget besværlig geografi med Storstrømmen, som deler amtet midt over.
Nogle amter har haft svært ved at tiltrække specialister. Nogle har haft problemer med økonomien og ment, at det var for dyrt at have små enheder kørende. Nogle har ønsket at lægge elektiv behandling på et mindre sygehus for at bevare arbejdspladserne.
For sygehuse er også arbejdspladser, og det har altid været en følsom sag at nedlægge dem. Så kommer funktionsbærende enheder ind som et element, der er med til at sætte en proces i gang.''
Der er altså mange lokale forklaringer på, hvorfor de enkelte amter har taget så hårdt fat på strukturen. Men at de nu alle på den ene eller den anden måde har taget stilling til funktionsbærende enheder, betyder ikke nødvendigvis, at de store strukturændringer er overstået i denne omgang.
"Nej, det slutter ikke her," siger Lars Engberg. ''Strukturændringer og strukturovervejelser vil der altid være.''
I Vestsjællands Amt er sygehusledelserne helt afskaffet. Sygehus Vestsjælland, der omfatter samtlige 10 sygehuse, er organiseret på tværs i fem centre, diagnostik, kirurgi, medicin, psykiatri og service. Hvert center ledes af en centerchef og en souschef, og her er sygeplejen nærmest bedre repræsenteret end lægesiden. To af centercheferne er læger, mens tre har en anden baggrund. I alle fem centre sidder der sygeplejersker som souschefer. I det store og hele er amtskredsformand Helle Dirksen, Dansk Sygeplejeråd, tilfreds med sygeplejens placering. ''I det gamle ledelsesregulativ havde vi heller ikke ligeværdighed. Og de funktionsbærende enheder, hvor det faglige ansvar ligger, har også sygeplejersker i ledelsen.''
I Storstrøms Amt er der lagt op til, at gamle trojkaledelser skal forsvinde. Foreløbig er amtskredsformand Mia Linda Møller, Dansk Sygeplejeråd, tilfreds med amtets oplæg. Sygehusledelserne skal reduceres til én person pr. sygehus, men sygehusledelsens kompetence vil også blive væsentlig mindre. I de funktionsbærende enheder skal der være tværfaglig, ligeværdig ledelse. På amtsniveau skal der oprettes en fælles direktion med faglig repræsentation i en eller anden form. ''Jeg kan dog være betænkelig ved, om vi får en reel tværfaglig, ligeværdig ledelse,'' siger Mia Linda Møller. ''Det kommer helt an på, hvilke personer der kommer til at sidde i de nye ledelser.''
Ringkjøbing Amt har afskaffet sygehusledelserne og organiseret sine fem sygehuse i fem tværgående centre, kirurgi, medicin, kvinde-barn, diagnostik og service. Centrene har hver en centerchef og en centersouschef, og den konstruktion er amtskredsformand Bodil Carstensen, Dansk Sygeplejeråd, absolut ikke tilfreds med. Selv om der er ansat sygeplejersker i samtlige souschefstillinger. ''Stillingerne som centerchef og centersouschef er opslået som rene lederstillinger og forhandlet af DJØF. De har ikke fagledelse, og det mener jeg, at de burde have,'' siger hun.
''I dag er oversygeplejerskerne i afdelingerne de øverste ledere af sygeplejen. Og det er fint, men vi savner en overordnet faglig ledelse, der kan koordinere og inspirere. Hvis den ikke skal ligge i centrene, kunne den jo ligge i amtet.''
Sønderjyllands Amt har en helt speciel kombination af sygehuse og funktionsbærende enheder, som amtskredsformand Jan Toft, Dansk Sygeplejeråd, finder fagligt problematisk.
Sygehusledelserne består af en enkelt sygehusdirektør, og det faglige ansvar ligger nu i afdelingsledelserne. De funktionsbærende enheder består af afdelinger fra samme speciale, men forskellige sygehuse. De har en form for kollektiv ledelse med en formand, som amtet udpeger af afdelingsledelsernes midte.
''Amtet har præciseret, at det ikke behøver være en læge. Men den ene sygeplejerske, der fik tilbudt et formandskab, takkede nej,'' fortæller Jan Toft. ''Og fordi formændene ikke har egentlig ledelse, har man heller ikke overvejet at give sygeplejen repræsentation i ledelsen.'' Jan Toft mener, at strukturen i sig selv giver sygeplejen svære vilkår.
''Det universelle går tabt, fordi opgaverne er organiseret efter de enkelte lægelige specialer. Helheden er svær at bevare, og det har været nødvendigt at oprette uformelle faglige fora, f.eks. et oversygeplejeråd for hele amtet,'' siger han.
''Men der mangler en højt placeret sygeplejeledelse, der har de formelle beføjelser til at omsætte det fælles i sygehusvæsenet, og som kan rådgive amtets direktørforum i sygeplejefaglige spørgsmål.
Ligesom der er brug for en person med lægefaglig baggrund, der kan koordinere på tværs af gynækologi, obstetrik og medicin.''
Side 13
|
Sygehusledelse 2002 |
|||
|
Ét sygehus - én ledelse |
Parsygehuse med selvstændig ledelse |
Andre organisationsformer |
|
|
Trojkaledelse (sygehusdirektør, cheflæge, chefsygeplejerske) |
H:S , Roskilde Amt, Århus Amt |
Vejle Amt, Viborg Amt |
Frederiksborg Amt, Fyns Amt |
|
Andre ledelsesmodeller |
Københavns Amt |
Ribe Amt |
Vestsjællands Amt, Storstrøms Amt, Sønderjyllands Amt, Ringkjøbing Amt, Nordjyllands Amt, Bornholms Amt |
Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) har en fælles direktion. På det enkelte sygehus er der en hospitalsdirektør, en lægelig direktør og en sygeplejedirektør.
Københavns Amt har en direktion i spidsen for hvert sygehus. Den består af en sygehusdirektør og tre vicedirektører. Direktionerne skal både indeholde administrativ og sundhedsfaglig ekspertise.
Viborg Amt har netop besluttet at reducere amtets tre sygehusledelser til to ved at lægge Skive Sygehus sammen med Viborg- Kjellerup. Trojkaledelse vil fortsat være princippet.
Ribe Amt har trojkaledelse på Grindsted-Brørup Sygehus (cheflægestilingen vakant) og på Amtssygehuset i Esbjerg. Centralsygehuset Esbjerg-Varde Sygehus ledes af en sygehusdirektør, der samtidig er cheflæge, og en chefsygeplejerske. Direktørstillingen er udformet, så den kunne besættes med enten en læge eller en sygeplejerske. Hvis en læge fik stillingen, skulle sygehusledelsen desuden bestå af en chefsygeplejerske og omvendt.
Frederiksborg Amt har en direktion for sundhedsvæsenet, der består af en amtssundhedsdirektør, en lægelig direktør og en sygeplejedirektør. Hillerød, Helsingør og Frederikssund Sygehuse har hver en sygehusledelse, der består af en cheflæge og en chefsygeplejerske. Esbønderup Sygehus er en afdeling af Hillerød Sygehus. Psykiatrisk Sygehus ledes af en psykiatrichef.
Fyns Amt har delt sygehusene op i to områder: Odense Universitetshospital og Sygehus Fyn, der hver for sig har en områdeledelse med en områdedirektør, en cheflæge og en chefsygeplejerske. Afdelingerne på Odense Universitet og Middelfart Sygehus refererer direkte til områdeledelsen for Odense Universitetshospital. Afdelingsledelserne på Svendborg, Nyborg, Faaborg, Ringe, Rudkøbing og Ærø Sygehuse refererer direkte til områdeledelsen for Sygehus Fyn.
Vestsjællands Amt har afskaffet sygehusledelserne. De 10 sygehuse udgør Sygehus Vestsjælland, som ledes af en direktør. I Sygehus Vestsjælland er der fem centre (diagnostik, kirurgi, medicin, psykiatri og service): Hvert center ledes af en centerchef, som er læge og en vicecenterchef, som er sygeplejerske.
Storstrøms Amt arbejder med en ny struktur. Det bærende element skal være funktionsbærende enheder, som ifølge oplægget skal have tværfaglig, ligeværdig ledelse. Der skal også være en samlet direktion for sygehusvæsenet med faglig repræsentation i en eller anden form. Sygehusene har i dag trojkaledelse på centralsygehusene i Nykøbing Falster og Næstved, mens ledelsen på de tre små sygehuse i Fakse, Stege og Nakskov består af en enkelt eller to personer. Det er tanken at bevare sygehusledelserne, dog i en anden form end i dag.
Sønderjyllands Amt har en direktør på hvert sygehus. De kirurgiske specialer og billeddiagnostik er skilt ud i funktionsbærende enheder, der går på tværs af sygehusene. Ledelsen i de funktionsbærende enheder udgøres af ledelserne for de afdelinger, der indgår i enheden. Amtet udpeger en af afdelingslederne som formand for den funktionsbærende enhed. Formanden refererer til en sygehusdirektør på et andet sygehus end det, formanden kommer fra.
Ringkjøbing Amt har afskaffet sygehusledelserne. I spidsen for de fem sygehuse står amtets direktør for sundhedsområdet og en vicedirektør. Sygehusene er organiseret i fem tværgående centre (kirurgi, medicin, kvinde-barn, diagnostik og service). I spidsen for hvert center står en centerchef og en centersouschef.
Nordjyllands Amt har 10 sygehuse, hvoraf nogle danner par. Der er trojkaledelser på Aalborg Sygehus og Hjørring-Brønderslev Sygehus, resten af sygehusledelserne er lidt forskelligt sammensat. Amtet har vedtaget en ny struktur, hvor et antal funktionsbærende enheder (anæstesi, ortopædkirurgi og billeddiagnostik) får direkte reference til amtets sundhedsdirektør. En funktionsbærende enhed vil formentlig få en chef, som er læge, og en souschef, som er sygeplejerske. Resten af kirurgien vil blive samlet i Kirurgi Nord (Frederikshavn, Hjørring, Dronninglund) og Kirurgi Syd (Aalborg, Brovst, Farsø, Hobro). Ledelsesstrukturen er endnu ikke afklaret. Medicin vil fortsætte som hidtil. Sygehusledelserne vil ikke blive afskaffet, men deres sammensætning og opgaver vil blive ændret.
Bornholms Amt har delt Centralsygehuset i Rønne op i tre centre, hver ledet af en centerchef og en centerchefsygeplejerske. Amtets sygehusledelse består af de tre centerchefer, en forvaltningschef og en chefsygeplejerske.