Fælles dokumentation for læger og sygeplejersker

På thoraxkirurgisk afdeling på Københavns Amts Sygehus i Gentofte er man i gang med at indføre elektroniske patientjournaler (EPJ).

Afdelingen har allerede erfaringer med EPJ, men som noget nyt er der indarbejdet en problemorienteret struktur. Det er sket i et samarbejde med Sundhedsstyrelsens Enhed for Sundhedsinformatik i projektet: Aftestning af Begrebsmodel for Elektronisk patientjournal - eller kort: A-B-E projektet - i perioden fra januar til december 2001(1).

Udgangspunktet var de fælles specifikationer for grundstrukturen i EPJ, der forelå i oktober 2000. Denne grundstruktur bygger på Kvalitetsmodellen, der omfatter begreberne: Problem, Mål, Aktiviteter, Resultater og Evaluering. Den kliniske afprøvning har haft fokus på fælles og systematisk dokumentation efter den problemorienterede model. Det blev også prøvet, hvordan patientoplysninger kunne udveksles og bruges igen.

Læger og sygeplejersker har vurderet den samlede dokumentation og kommunikation af oplysninger i medicinmodulet i patientforløb på thoraxkirurgisk og kardiologisk afdeling. Bl.a. på denne baggrund er grundstrukturen for elektroniske patientjournaler udsendt i sin første endelige version i december 2001, som beskrevet i Sygeplejersken nr. 15/2002.

Konklusioner

Når to forskellige faggrupper som læger og sygeplejersker skal være fælles om dokumentationen i patientforløb, peger erfaringerne her på, at det bedste udgangspunkt er den fælles mængde af faglighed. Her har indførelsen af EPJ et potentiale som det fælles dokumentationsværktøj. Både for udvikling af fagligheden for de enkelte faggrupper og for kvaliteten af den samlede tværfaglige indsats i patienters forløb på sygehus. Erfaringer fra afprøvningen har bl.a. vist:

• Det er vigtigt at være bevidst om organisationsforandringer og kulturforskelle mellem faggrupperne. Det at indføre en tværfaglig problemorienteret EPJ kan skabe usikkerhed om arbejdsform og samarbejdsrelationer.
• Både sygeplejersker og læger arbejder problemorienteret. Men en fælles forståelse af den problemorienterede tankegang har i praksis vist sig at være svært for begge parter at demonstrere i den kliniske dokumentation.
• VIPS-modellen (2) er et godt udgangspunkt for at strukturere dokumentation i EPJ. Men en videre udvikling og ændring af rubriknavne i modellen er en forudsætning for, at den bliver brugt tværfagligt.
• For mange læger har det været svært at acceptere brugen af Sundhedsvæsenets Klassifikations-System (SKS) (3) til at strukturere andre problemer end dem, de selv har diagnosticeret. Lægerne mener, man mister overblikket ved, at der findes flere samtidige og forskelligartede diagnoser, der er struktureret med klassifikationskoder fra SKS.
• Brugen af SKS har i sig selv været vanskelig af flere årsager - f.eks. et uensartet sprogbrug i klassifikationerne og manglende definitioner. Det har givet en del usikkerhed i valget af beskrivelser og koder i SKS ved dokumentationen i EPJ.
• De patientproblemer, der er centrale for den tværfaglige indsats i forløbene, skal nødvendigvis struktureres med koder fra SKS. Der er opstået et behov for at klassificere og kode nye kliniske beskrivelser med SKS for at kunne udveksle alle relevante problemer i forløbene i EPJ.
• Den fælles dokumentation af problemer har ikke betydet en mindre dokumentationsbyrde i første omgang. Men da de samme oplysninger og beskrivelser ikke længere behøver blive skrevet flere gange flere steder i EPJ, er der en fælles forventning om, at den samlede dokumentation med tiden bliver mindre.

Fælles fordele

Elektronisk dokumentation på netværk giver nogle oplagte fordele ved udveksling af informationer i det daglige kliniske arbejde. Det gælder både, når patientdata skal registreres, findes og bruges igen. Adgangen til oplysningerne kan foregå hurtigere samtidig med, at tilgængeligheden kan sikres ved adgangskoder m.m.

Hvis man hver især løbende registrerer, hvad der sker i patientforløbet, opnår alle, der skal bruge EPJ, en høj grad af aktualitet. En læselig udgave af patientjournalen er umiddelbart til rådighed. Sikring af korrekte data f.eks. ved ordination og udlevering af medicin opnås bedst ved, at den ordinerende læge eller udleverende sygeplejerske selv dokumenterer direkte i EPJ frem for f.eks. at lade håndskrevne notater gå gennem en sekretær.

Indførelsen af elektronisk dokumentation åbner dermed op for nye muligheder for at skabe sammenhæng og indføre løbende sikring og udvikling af kvalitet i behandling og pleje. Visionerne i Sundhedsstyrelsens model rækker således videre end til blot ''at sætte strøm til'' en traditionel sygehusjournal på papir.

Lone Asp og Mona Tewes er ansat i Sundhedsstyrelsen. Ulrich Andersen, Dorthe Skov Jensen, Jan Lindblom og Hrönn Sigurdardottir er ansat på thoraxkirurgisk afdeling på Københavns Amts Sygehus i Gentofte.

Litteratur:

1. Aftestning af Begrebsmodel for Elektroniske patientjournaler. En præsentation af A-B-E projektet. Red. Lone Asp. Sundhedsstyrelsen, januar 2002. 
2. Ehnfors, Margareta, Anna Ehrenberg og Ingrid Thorell-Ekstrand. VIPS-boken. Vårdförbundet - Forskning och Utveckling. Stockholm, 1998.
3. Sundhedsvæsenets Klassifikations-System. Høringsmateriale, 24. marts 1992. København: Sundhedsstyrelsen, 1992.