Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Hvornår lykkes informationen?

Om kvaliteten af patientinformation i medicinske afdelinger.

Sygeplejersken 2002 nr. 38, s. 20-26

Af:

Kirsten Lund Christiansen, sygeplejelærer,

Peter Qvist, overlæge,

Jytte Christensen, sygeplejerske, cand.com.,

Peter Gjersøe, resevelæge

Hvordan kan patienten blive ordentlig informeret om sin sygdom, forstå informationen og blive tilfreds med måden, den gives på? 

Den gode medicinske afdeling

Projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har siden 1995 arbejdet med kvalitetsudvikling på medicinske afdelinger i Danmark. Fra 2000 har projektet haft status som nationalt projekt finansieret af alle amter og H:S. Formålet med projektet er tværfaglig kvalitetsudvikling af organisation, patientbehandling og pleje på intern medicinske afdelinger (1,2).

Vi ved, at patienter ønsker mere og bedre information om deres sygdom og deres behandlingsmuligheder (3). Vi ved også, at antallet af patientklager er stigende (4,5). Den mest almindelige klage er, at især læger, men også sygeplejersker ikke lytter til patienterne (4,6,7). Selv når klagen går på utilfredshed med behandlingen, viser det sig oftest at handle om misforståelser og utilfredsstillende information og kommunikation mellem patient og behandler (4,8).

Når mange forskellige læger er involveret i behandlingen af den enkelte patient, er der risiko for, at vigtig information går tabt, koordinationen og kontinuiteten svækkes, og der sker en ansvarsfortynding (8,9). Der er ligeledes beskrevet problemer vedrørende forståelsen af det medicinske sprog (10).

Men hvad har egentlig betydning for kvaliteten af den information, som læger og sygeplejersker giver på medicinske afdelinger? (Se boks side 23).

Succesfuld information

Det har vi undersøgt på tre medicinske afdelinger på tre forskellige danske sygehuse. Vi har set på, hvilke faktorer der har betydning for, hvornår læger og sygeplejersker på medicinsk afdeling har henholdsvis succes og ikke succes med at informere patienter. Samtidig har vi afsøgt indsatsområder til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af patientinformation.

Undersøgelsen er et delprojekt under ''Den Gode Medicinske Afdeling'' (se boks).

I alt blev gennemført 73 semistrukturerede interview med patienter, læger, sygeplejersker og afdelingsledelser. Læge- og sygeplejejournaler blev analyseret (se boks om materiale og metode side 23).

I det følgende dækker ''personale'' over både læger og sygeplejersker. Det viste sig bl.a., at:

  • Kvaliteten af information hang sammen med personalets kendskab til patienternes indlæggelsesforløb

  • Informationen lykkedes særligt godt, når der var få informationsansvarlige

  • Patienterne ønskede dialog og at indgå i samarbejde

  • Kvaliteten af information hang sammen med personalets kendskab til patienten som individuel person

  • Ptienterne ville gerne have meget information

  • Patienterne spurgte ikke

Side 21

Billede

Side 22

  • Patienterne var bange for at lide af noget malignt

  • Patienterne havde behov for, at informationerne blev gentaget

  • Patienterne ønskede skriftlig information.

Definition på begrebet kvalitet

Information blev vurderet til at lykkes, når patienten:

  1. sagde, at han/hun var blevet godt informeret undervejs i forløbet,
  2. havde oplevet tillid til personalet og sammenhæng i forløbet under indlæggelsen og ved udskrivelsen,
  3. kunne fortælle, om der var forholdsregler, som han/hun skulle træffe og
  4. kunne fortælle, hvad han/hun fejlede, hvilken behandling der var givet, om udsigterne til bedring og den videre plan for behandlingen.

Kvalitet af information hang sammen med kendskab til planen for patientens indlæggelsesforløb.

At informere tilstrækkeligt lykkedes særligt godt, når der var en fagligt velovervejet plan for, hvornår i patientforløbet informationen skulle falde. Ligeledes lykkedes informationen bedst, når personalet havde kendskab til patientens forløb. Når informationen blev givet på rette tidspunkt, var patienten meget motiveret for at få informationen. Patienter, der fik udleveret en plan for patientforløbet på skrift, følte sig velinformerede. 

Informationen lykkedes særligt godt, når der var få informationsansvarlige.
Patienterne oplevede, at stuegang med mange skiftende læger og sygeplejersker var spild af tid. Nogle patienter fik ikke noget ud af det, blev forvirrede og bekymrede. Andre lukkede helt af over for informationen.

"Det er spild af tid med så mange skiftende læger."

''Man er igennem for mange læger. Jeg har været heldig at få overlægen, men han er der jo ikke hele tiden. Der er mange andre læger på stuegang, og de har hver deres konklusion. Eller også siger de ikke rigtigt noget ud over, at det ser fint ud. Det er, som om de taler udenom.''

Informationen lykkedes særligt godt, når en enkelt eller få læger og sygeplejersker var ansvarlige for at informere patienten. Her oplevede patienterne at få overenstemmende informationer, og at lægen og sygeplejersken vidste, hvad der skulle informeres om. 

Patienter ønskede dialog og at indgå i et samarbejde.
Udbyttet af stuegangen var størst for patienten, når han/hun blev medinddraget. For at informationen skulle opleves relevant for patienten, ønskede patienten, at der var en dialog mellem patient, læge og sygeplejerske. Patienter beskrev god information som en samtale mellem dem og personalet. Når lægen og sygeplejersken ikke kendte patienterne godt, var der en tendens til, at de snakkede sammen hen over hovedet på dem. Dette fandt patienterne uacceptabelt.

''Ved stuegangen synes jeg ikke, de talte med mig. Lægen stod der med afdelingssygeplejersken og journalen.''

''Lægerne taler med sygeplejerskerne på stuegangen. Det irriterer. Jeg føler, de taler hen over hovedet på mig. De diskuterer med sygeplejersken, hvor jeg er ved siden af. Det er at snakke ned til og se ned på folk. Så lukker jeg af. Så har jeg ikke noget at snakke med ham om.''

Patienterne oplevede, at der manglede engagement og forberedelse hos personalet.
''Man har på fornemmelsen, at de starter helt fra bunden af alle sammen. Det virker, som om der ikke var helt tjek på det, når de spørger om, hvornår jeg blev syg osv. Indimellem virker det uforberedt. Nogle læser i journalen på stuen, andre ikke.''

''Jeg ved ikke, hvad de bruger journalen til. De ser ikke i den, men siger, hvad tror du selv? Man skal gentage det samme igen og igen.'' 

Kvalitet af information hang sammen med kendskab til patienten som individuel person.
Kontakten mellem patienten og personalet var mangelfuld, og kendskabet til patienterne var overfladisk i to af de tre afdelinger.

Både patienter og personale beskrev, at kvaliteten af patientinformation hang sammen med personalets kendskab til den enkelte patient. Informationen lykkedes særligt godt i de tilfælde, hvor personalet havde kendskab til patientens situation og patientens opfattelse af situationen, dvs. patientens erfaringer, forestillinger og bekymringer i relation til sin sygdom.

Relationen mellem patienten og sygeplejersken og patienten og lægen havde betydning for, om patienten forstod informationen. Patienterne efterlyste, at personalet viste interesse og kunne huske, hvad deres problem var.

''På den første afdeling, jeg var indlagt, kom der en sygeplejerske og spurgte til, hvem jeg var, hvad jeg lavede, hvor jeg boede, og hvordan jeg havde det. Der kom også en læge, og så var det de to, jeg havde kontakt med under resten af indlæggelsen.'' ''Den anden afdeling, jeg var indlagt på, var lige modsat. Lægerne og sygeplejerskerne kunne ikke huske, hvad jeg fejlede, hvem jeg var, og hvilke undersøgelser jeg skulle til. Det var så forfærdeligt og utrygt.'' 

Side 23

Når læger og sygeplejersker opfattede information som noget generelt, noget der kunne afleveres ens til alle patienter, hørte patienterne ikke informationen.

Nogle læger og sygeplejersker er meget opmærksomme på, at patienten kan have en anden opfattelse af sygdom end den traditionelle medicinske. De spørger til patientens opfattelse. Andre konstaterer, at patienten har en anden opfattelse, men gør ikke noget ved det. 

Patienterne ønskede meget information.
Patienter efterlyste information, uanset alder, køn, og uddannelse. Personalet mente også, det var vigtigt at give en god information. Læger og sygeplejersker informerede dog for lidt, når de antog, at kollegaer havde informeret patienten tidligere. Nogle læger og sygeplejersker informerede ældre patienter for lidt, da de mente, den ældre ikke kunne kapere information. Også de ældre patienter efterlyste information.

​Side 24 

Læger og sygeplejersker undlod af og til at informere om medicinens virkning og bivirkning, hvis patienten var i behandling med præparatet ved indlæggelsen eller havde fået præparatet tidligere. 

Patienterne spurgte ikke.
Patienterne fandt det svært at spørge. De vidste ikke, hvad de skulle spørge om. De syntes, de vidste for lidt til at kunne spørge.

''Jeg kunne godt tænke mig, at de selv fortalte, hvad de gør. Det gør de for lidt. Man skulle nok spørge noget mere. Jeg ved ikke, hvorfor det er svært at spørge. Der er masser af tid, men det er svært at vide, hvad man skal spørge om. I banken er det f.eks. nemt at spørge. På sygehuset er man interesseret i at få information, selv om man ikke spørger. Det er nemmere at spørge, når de selv kommer og fortæller.''

Personalet opfordrede ofte patienterne til at stille spørgsmål. Når patienterne ikke spurgte, tolkede personalet det som, at patienterne var velinformerede. Når personalet tog initiativ til at informere, var det nemmere for patienterne at spørge, og informationen lykkedes bedre. 

Patienterne var bange for at lide af noget malignt.
Patienterne i vores undersøgelse gav udtryk for bekymring for at fejle noget malignt, selvom alle var internmedicinske patienter uden mistanke om maligne sygdomme. Patienterne fik ikke spurgt, om de havde kræft. I mange tilfælde tiltog bekymringerne, når de kom hjem. Selv unge velformulerede patienter fik ikke spurgt eller udtrykt deres bekymring for at lide af noget alvorligt. Nogle patienter troede, de havde kræft, fordi lægen ikke sagde noget. Det tog de som udtryk for, at lægen ville fortie noget alvorligt. Patienterne kunne mærke, når lægen overvejede, og patienterne blev bekymrede for, om der var noget, lægen ikke ville sige.

''De skal tage sig lidt bedre tid til patienterne og fortælle lidt mere om deres overvejelser, uanset om det er godt eller dårligt. Man ligger alligevel og spekulerer over det, uanset om de siger det eller ej. Det er særligt, når de er gået, at man finder ud af, hvad man skulle have spurgt om. Når de trykker på maven, fortæller de ikke, hvad de mærker. Det gør mig utryg, om de nu siger alt, hvad de ved.''

Personalet spurgte ikke til patienternes eventuelle bekymringer. Patienterne forventede at få svarene på prøver, der for personalet kunne forekomme rutineprægede. For patienten kunne ventetiden og uvisheden være grobund for mange fantasier om, hvad de måtte fejle.

''Jeg har fået at vide af lægen, at jeg skal have en slange ned i halsen. Ellers er der ingen, der har fortalt mig noget, og jeg spørger heller ikke ret gerne. Jeg er nervøs for, hvad jeg får at vide.''

Ligeledes kunne det at skulle til en undersøgelse få fantasien i sving.

''Jeg var jo meget bange for kikkertundersøgelsen. Fantasien kørte rundt. Har jeg kræft, skal jeg opereres for min pancreatitis? Jeg var ikke informeret om, at det ikke var kræft. Efter undersøgelsen var jeg hundeangst for, om jeg havde kræft, men jeg følte ikke trang til at tale med sygeplejerskerne, jeg kunne ikke snakke med dem. De var skrupforvirrede, de tilbød sig heller ikke til at snakke. Det var en meget dårlig oplevelse.'' 

Patienter havde behov for, at informationer blev gentaget.
Patienterne havde svært ved at opfatte information, der kun blev givet én gang. Patienterne var meget glade, når sygeplejerskerne fulgte op på stuegangen.

''På den anden afdeling kom sygeplejersken tit af sig selv efter stuegang, så hørte jeg det to gange, det var dejligt.''

Patienterne havde behov for, at informationerne blev gentaget. Flere patienter udtrykte, at de under indlæggelsen hverken opfattede eller huskede så godt, som de normalt gjorde. 

Patienterne ønskede skriftlig information.
Patienterne ville gerne have skriftlig information sideløbende med mundtlig information. De havde svært ved at huske information, der kun var formidlet mundtligt. Det blev oplevet som trygt at kunne 

​Side 25

vende tilbage til en skriftlig information. Patienterne brugte den skriftlige information til at stille spørgsmål ud fra.

Vores undersøgelse viste, at store dele af den mundtlige information hurtigt blev glemt, selvom det drejede sig om vigtige informationer.

''Det ville have været rart at få mere på skrift. Når man ligger på sygehuset, er der så mange ting, så det kan være svært at huske, hvad spørgsmålene er. Så det er rart at have noget på tryk.'' 

Etik - Takt og tone.
Derudover lagde patienterne vægt på, at relationen mellem dem og personalet var præget af en respektfuld, høflig og ligetil omgangstone. De satte pris på, at omgangsformen var blevet mindre formel end tidligere. 

Dokumentation.
Læger og sygeplejersker mente, det var svært at følge op på informationen, når den ikke var registreret i journal og kardex. Vores materiale viste, at det var yderst sparsomt, hvad der var skrevet om information, patientens reaktion, og om der skulle følges op på informationen. Dokumentationen savnedes særligt på de afdelinger, hvor der var mange skiftende læger og sygeplejersker om patienten.

Hvor informationen var dokumenteret, og personalet kunne se, hvad der var informeret om, var det nemt at følge op på den, sagde personalet. 

Ansvarsfordeling.
I nogle tilfælde troede sygeplejersken, at lægen informerede patienten, mens lægen forventede, at sygeplejersken informerede. Patienten fik således ikke informationen. Tydelige og klare samarbejdsaftaler i relation til patientinformation har betydning for kvaliteten i patientinformationen. 

Sprog.
Patienterne oplevede de erfarne lægers og sygeplejerskers sprog som forståeligt, hvorimod det kunne være svært at forstå de yngre læger, da disse holdt sig til journalsprog.

Diskussion

Det er ikke nyt, at patienter ønsker dialog med personalet, men vores data viser også, at det ikke er nok, at patienterne bliver opfordret til at stille spørgsmål. Patienter har ikke let ved at stille spørgsmål. Det kræver timing og forståelse for den enkelte patients situation at etablere en dialog.

Fra tidligere undersøgelser (11) forventede vi, at det medicinske sprog ville være en hindring for patientens forståelse. Patienterne sagde, at de ikke havde problemer med at forstå sproget. Vi forventede også, at patienter ikke ønskede information givet i andres påhør, men dette problem var større for personalet end for patienterne. Det er indlysende, at patienter kan være bange for at have kræft, men i en grad, som det blev udtrykt hos patienter i denne undersøgelse, var overraskende, da der udelukkende var tale om benigne lidelser.

Vi fandt, at dokumentationen var sparsom eller manglede. Det var et stort problem for det personale, der ikke kendte patientforløbet særlig godt, at de ikke kunne læse sig til, hvilken information der allerede var givet. Det er også et problem i takt med de seneste års stigende krav til dokumentation (8). I relation til patientklagesager er det et problem, at patientinformationen På den afdeling, hvor informationen lykkedes bedst, var der ugentlige tværfaglige konferencer, hvor patientforløb blev taget op til drøftelse. På den ene af de tre afdelinger, hvor der var fastere læge og sygeplejerskekontakter, var der en tendens til, at informationen var dokumenteret mere fyldestgørende, særligt i sygeplejerskekardex.

Den mangelfulde koordinations og kontinuitets betydning for utilstrækkelig patientinformation og for patienternes utilfredshed med kommunikation og information stemmer overens med tidligere undersøgelser (8). Denne undersøgelse beskriver yderligere, hvad patienterne konkret oplever som problemer, og giver nogle bud på løsninger.

Vi har undersøgt få cases grundigt for at afdække problemernes sammenhæng. Det kvalitative interviews styrke er en beskrivelse af, hvordan forskellige aspekter af et fænomen hænger sammen for informanten (12). Vi har ønsket at få ideer til, hvilke ændringer der kan give patientinformation et løft. Vi har derimod ikke undersøgt, hvor mange der er tilfredse eller utilfredse med patientinformationen.

Indsatsområder

Vores data viser, at patienter ønsker mere, gentagen og skreven information fra få personer givet på en respektfuld, høflig og venlig måde undervejs i patientforløbet.

Undersøgelsen peger på følgende indsatsområder for kvalitetssikring og -udvikling af patientinformation:

  • Planlægning af patientinformation i patientforløb og ansvarsplacering for informationen på en eller få fagpersoner, fordi patienten ikke får den nødvendige information givet på rette tidspunkt. 

  • Bedre dokumentation af given patientinformation, fordi de enkelte læger og sygeplejersker er usikre på, hvad hinanden informerer om, og derfor har svært ved at følge op på informationen. Der skal benyttes mere skriftlig patientinformation, fordi patienterne har svært ved at huske den information, som de har brug for.

Side 26

  • Træning af personalet i dialog og i at tage udgangspunkt i patientens opfattelse af egen situation, fordi patienter stiller spørgsmål og opfatter information som vedkommende, når den gives i en dialog, og omvendt ikke husker eller omsætter informationen som vedkommende, når den afleveres i en envejskommunikation.

  • Læger og sygeplejersker skal være initiativtagere til at informere, da patienter selv opfatter, at de ved for lidt til at kunne stille spørgsmål.

  • Endelig at der skabes betingelser, som fremmer en god kontakt mellem personalet og patienter, idet den mellemmenneskelige kontakt har betydning for dialogen, og dialogen har betydning for, om patienterne kan bruge informationen.

DGMA har udarbejdet standarder for patientinformation.

Undersøgelsens materiale og metode (side 23)

Dataindsamling
Vi undersøgte patientinformation på tre forskellige medicinske afdelinger. Fra oktober 1997 til februar 1998 interviewede vi atten patienter og for hver patient den læge og den sygeplejerske, som havde haft mest kontakt med patienten. De tre afdelingsledelser, afdelingssygeplejerske og administrerende overlæge blev interviewet. 13 af patienterne blev også interviewet, efter de var udskrevet. Hvert hjemmeinterview tog ca. 1-1,5 time. Vi indsamlede journaler og sygeplejekardex for alle 18 patienter.

Interviewene blev grupperet i patientrelaterede cases. Hver case bestod af fire interview og dokumenter. De tre interview fandt sted på sygehuset med henholdsvis patient, læge og sygeplejerske. Det fjerde interview fandt sted i patientens hjem ca. fire uger efter udskrivelse. Fem af de 18 patienter blev ikke interviewet hjemme.

Patientinformation er således i hver enkelt case belyst ud fra flere synsvinkler (triangulering (9)).

Hospitalsinterviewene blev optaget i en afdeling ad gangen. Vi inkluderede patienter, der havde fået stillet deres diagnose under den aktuelle indlæggelse. Patienternes diagnose måtte ikke være en velkendt kronisk lidelse som f.eks. diabetes eller AMI, da disse patienter ofte har været igennem et veltilrettelagt informationsforløb, hvilket adskiller sig fra andre almenmedicinske patienter. Patienterne skulle være mentalt velbevarede og måtte ikke have maligne lidelser, da vi ikke ønskede at komme ind i problemstillinger om, hvornår og hvordan information om maligne lidelser skal gives. Dette ville være et helt projekt i sig selv. Endvidere skulle patienterne være så tæt på udskrivelse som muligt i forventning om, at de dermed havde modtaget afdelingens informationstilbud.

Hvis patienten accepterede at deltage i undersøgelsen, blev lægen og sygeplejersken, som havde hyppigst kontakt med patienten, inkluderet. Endelig indsamlede vi læge- og sygeplejejournal og den skriftlige information, patienten havde fået udleveret.

Vi udarbejdede en semistruktureret interviewguide med udgangspunkt i problemer beskrevet i tidligere undersøgelser (8,11,14-23) og i forslag til standarder fra projekt DGMA (1,2). Interviewene blev optaget på bånd.

Sammenfatninger af interviewene blev sendt til godkendelse hos informanterne.

Undersøgelsespersonerne

De 18 patienter var i alderen 20-84 år, 12 var kvinder, og seks var mænd. De repræsenterede diagnoser inden for hjerte-kar-sygdomme, lungesygdomme, mave-tarm-sygdomme, hæmatologiske og rheumatologiske lidelser.

Bias

Der vil altid være en risiko for at dataindsamle i retning af egne præferencer og for at analysere interviews i retning af det, som ønskes bekræftet. Vi har kompenseret for dette ved at være flere til at dataindsamle og analysere, men især ved at belyse det enkelte tilfælde af patientinformation fra flere synsvinkler (triangulering), ved at afdække modsætninger i data og ved at få informanternes godkendelse af, at vi har forstået, hvad de mente med det, de sagde.

Analyse af interview og dokumenter

Analysen af interviewene tog udgangspunkt i de informeredes egne oplevelser (12,13). Vi anvendte computerprogrammet Kvalitativ Interview og Terapi analyse (KIT) (24). Analyseprogrammet er baseret på grounded theory (25). I stedet for at udskrive interviewene, blev båndoptagelserne brændt over på en compact disc, og interviewene blev hørt direkte på computeren. Fordelen er, at man bevarer den direkte tales nuancer og hurtigt kan springe rundt mellem udsagn og sammenholde disse.

De forskellige aspekter vedrørende patientinformation, som informanterne udtalte sig om, viste sig at gentage sig fra informant til informant. Efterhånden blev det muligt at samle disse udtalelser i nogle temaer, som i den brugte metodik kaldes koder. Når interviewene blev lyttet igennem, blev der mærket (scoret) i interviewet de steder, hvor informanten udtalte sig om en given kode.

Når et interview var gennemgået, blev scoringerne lyttet igennem og analyseret for sig, dernæst blev de andre interviews i casen scoret. De blev analyseret hver for sig, og til sidst blev alle casene analyseret sammen. Endelig blev dokumenterne analyseret i forhold til øvrige data i casen. Da alle cases var analyseret, blev patientinterviewene, lægeinterviewene og sygeplejerskeinterviewene for en hel afdeling analyseret for at afdække, om der er afdelingsspecifikke mønstre.

Interesserede kan læse mere på www.dgma.dk

Kirsten Lund er ansat på Vestsjællands Amts sygeplejeskole i Slagelse
Jytte Christensen er patientvejleder i Roskilde Amt.
Peter Gjersøe er ansat som 1.-reservelæge på Gastrocenteret, medicinsk sektion H:S Hvidovre Hospital.
Peter Qvist er overlæge i Den gode medicinske Afdeling.

Denne artikel er blevet bragt i en lidt anden form i Ugeskrift for Læger denne uge, hvor ugeskriftet har et tema om kvalitetssikring.

Litteratur

  1. Arbejdsgruppe under DSIM. Den gode medicinske afdeling. Et debatoplæg. Ugeskr Læger 1996;158:Supplement nr. 5.

  2. Kvalitetssikrings- og udviklingsprojektet: Den gode medicinske afdeling. Projektgruppen: Per Christiansen, Morten Christy mfl. 25.11.98. (Internt materiale).

  3. Meryn S. Improving doctor-patient communikation. BMJ 1998;318:277.

  4. Sundhedsvæsenets patientklagenævn, årsrapport 1996.

  5. Patientvejledningen, beretning. Nordjyllands Amt 1999. Patientvejledning, årsrapport. Sygehusforvaltningen. Roskilde Amt. 1999.

  6. Sanford RC. Caring through relation and dialogue: a nursing perspective for patient education. ANS Adv Nurs Sci 2000 marts; 22(3):1-15

  7. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. J Adv Nurs 1992;17:339-46.

  8. Mainz J. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Teori. Metode. Resultater (ph.d.). København: Munksgaards Forlag, 1995.

  9. Holstein, Bjørn. Triangulering. Fra bogen: Humanistisk forskning. Redigeret af IngaMarie Lund mfl. Akademisk forlag 1996.

  10. Torp-Petersen C, Torp-Petersen K. Ansvarsfortyndning. Ugeskrift for læger 1988;150:257-8.

  11. Lunde IM. Er lægers information forståelig? Ugeskrift for Læger 1988;150:3096-100.

  12. Kvale, Steinar. Interviews. An introduction to qualitative research interviewing. Sage publications 1996.

  13. Christensen, Jytte. Vil psykiatriske patienter indlægges? Faglig formidling, RUC/ Centralsygehuset i Holbæk. 1992.

  14. Delbanco TL. Quality of care through the patients eyes. BMJ 1996;313:832-3.

  15. Kassirer JP. Incorporating patients' preferences into medical decisions. N Engl J Med 1994;330:1895-6.

  16. Lunde IM, Mainz J. Integrering af patientperspektiv i kvalitetsvurdering - en ny metode. Nord Med 1993;108:121-3.

  17. Thomas LH, MacMillan J, McColl E, Priest J, Hale C, Bond S. Obtaining patients' views of nursing care to inform the development of a patient satisfaction scale. International Journal for Quality in Health Care 1995;7:153-63.

  18. Opdycke RAC, Ascione FJ, Shimp LA, Rosen RI. A systematic approach to educating elderly patients about their medications. Patient education and counseling 1992;19:43-60.

  19. Simpson M, Buckman R, Stewart M, Maguire P, Lipkin M, Novack D et al. Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. BMJ 1991;303:1385-7.

  20. Kessler DA. Communicating with patients about their medications. N Engl J Med 1991;325:1650-2.

  21. Bull MJ. Patients' and professionals' perceptions of quality in discharge planning. J Nurs Care Qual 1994;8:47-61.

  22. Meredith P, Emberton M, Wood C. New directions in information for patients. BMJ 1995;311:4-5.

  23. Tuckett et al. Meetings between experts: an approach to sharing ideas in medical consultations. London: Tavistock 1985.

  24. Skov, Carl Verner. Kvalitativt interview- og terapianalyse computerprogram. Psykologisk institut. Aarhus universitet.1997.

  25. Strauss A, Corbin J. Basics og Qualitive Research: Grounded theory procedures and tecniques 1990. London Sage publications.