Blinde pletter på geriatrisk afdeling

Ofte, når jeg er ude for at fortælle om resultaterne af et forskningsprojekt, jeg har foretaget (1), får jeg stillet spørgsmålet: Hvad har resultaterne medført af ændringer i og af praksis? I kølvandet på dette spørgsmål følger en ofte velkendt og relevant diskussion af, om det overhovedet kan betale sig at bruge økonomiske og menneskelige ressourcer på at bedrive forskning i forhold til, hvad man får ud af det.

Spørgsmålene er relevante set i forhold til professor i klinisk sygepleje Marit Kirkevolds udtalelser ved sin tiltrædelsesforelæsning ved Institut for Sygeplejevidenskab i april 2002. Her gav hun udtryk for, at sygeplejeforskning skal være klinisk relevant, at udvikling af sygeplejevidenskaben må tage udgangspunkt i sygepleje som et praktisk udøvende fag, og at ''konstruktiv sygeplejevidenskab, som sætter fokus på en positiv ændring af praksis, må være det endelige mål'' (2). Afledt af disse udtalelser er det derfor relevant at forholde sig til, om klinisk sygeplejeforskning og sygeplejevidenskab, der har rod i sygeplejepraksis, også findes brugbar og anvendelig i praksis.

Formålet med denne artikel er derfor at beskrive, hvilke ændringer resultaterne af et konkret empirisk forskningsprojekt har medført i praksis. Artiklen beskriver også vigtige personlige egenskaber, der skal være til stede hos ledere og medarbejdere, for at forskning kan bruges til at diskutere, ændre og forbedre praksis.

Ændringerne i og af praksis er beskrevet, som jeg ser dem, og deles ikke nødvendigvis af alle direkte implicerede. Beskrivelsen af ændringerne skal ikke forstås sådan, at der ikke ville være sket nogen udvikling eller forandring, hvis ikke jeg havde udført det konkrete forskningsprojekt. Bl.a. var der både før og under forskningsprojektet iværksat initiativer til kvalitetsforbedringer af praksis i forhold til medicingivning og til stuegangsfunktionen. Men man kan forestille sig, at forskningsresultaterne og min ansættelse som klinisk oversygeplejerske var de faktorer, der målrettede og fulgte op på de skitserede områder. Sidst, men ikke mindst, skal artiklen ikke opfattes som et forsøg på hverken at promovere mig selv eller hænge andre ud. Artiklen skal alene opfattes som en beskrivelse af, hvad et konkret forskningsprojekt betød for klinisk praksis, da jeg mener, det er et vigtigt og relevant emne at forholde sig til for forskere i almindelighed og sygeplejeforskere i særdeleshed.

Kommunikation og samarbejde

Fra 1995-1998 udførte jeg, i samarbejde med læge Bodil Himmelstrup og cand.scient.adm. Anne Reff Pedersen, et kvalitativt forskningsprojekt, der overordnet havde til hensigt at afdække beslutningsprocesser i social - og sundhedssektoren i et tværfagligt og tværvidenskabeligt perspektiv. Den sygeplejefaglige

Side 17

del af projektet belyste kommunikationen og samarbejdet i beslutningssituationer mellem læger, sygeplejersker og geriatriske patienter.

Mit formål med at undersøge kommunikationen og samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle og svage gamle patienter havde flere årsager: Som sygeplejerske var jeg interesseret i at finde ud af, hvordan sygeplejerskens humanistisk funderede uddannelsesmæssige baggrund kom til syne i kommunikationen og samarbejdet med patienter og sundhedsprofessionelle.

Jeg ville undersøge, hvordan hensigtsmæssig kommunikation og samarbejde samt idealet om at sætte patienten i centrum i sundhedsvæsenet kom til udtryk i praksis. Jeg ville studere, hvordan de sundhedsprofessionelle tog beslutninger i forhold til svage gamle patienter, da disse patienter erfaringsmæssigt ofte har svært ved at give udtryk for deres ønsker, problemer og behov og dermed ofte lader andre bestemme for og over sig.

Videnskabsteoretisk tog projektet udgangspunkt i humanvidenskabernes teorigrundlag, hvor bl.a. forståelse og fortolkning af menneskers adfærd kan være et mål. Undersøgelsen blev foretaget på tre grenspecialiserede medicinske hospitalsafdelinger på et hospital i Københavns Amt. Materialet bestod af hospitalsindlagte patienter over 75 år med et geriatrisk symptombillede samt læger og sygeplejersker, som deltog i diverse beslutningssituationer, der omhandlede casepatienterne. De anvendte forskningsmetoder var feltobservationer af diverse beslutningssituationer (i alt 194 observationer), dybdeinterview med de læger og sygeplejersker, der havde deltaget i beslutningssituationerne (i alt 45 interview), dybdeinterview med de 16 patienter, der indgik i projektet (vi foretog tre interview med hver patient, og dermed i alt 48 formelle patientinterview), samt gennemgang af skriftlige dokumenter (lægejournaler og sygeplejekardex), der omhandlede casepatienterne.

Resultaterne viste, at de sundhedsprofessionelle hver især identificerede forskellige problemer hos den enkelte patient og handlede ud fra forskellige referencerammer. Hver beslutningssituation gav anledning til overvejelser og handlinger, som i høj grad var påvirket af hospitalets kontekst, rutiner, vaner og procedurer samt af den enkelte aktørs profession og egne personlige værdier og vurderinger. Kommunikationen og samarbejdet i beslutningssituationerne foregik overvejende med basis i en naturvidenskabelig tankegang, hvor målet var at finde, og beslutte ud fra patientens biomedicinske diagnose eller fysiologiske tilstand.

Den gamles livs - og betydningsverden blev enten ikke inddraget eller tillagt nogen væsentlig værdi, hverken i de sundhedsprofessionelles afdækning af patientens problemer eller i tilrettelæggelsen af behandlingen

Side 18

og plejen. Det fandt vi var en direkte årsag til, at mange af patienternes problemer forblev uløste, hvilket både havde store menneskelige og økonomiske omkostninger. De gamle gav ofte udtryk for følelsen af at være uinteressante og til besvær, og de refererede hyppigt til situationer, hvor de havde følt sig ydmyget og overset pga. de sundhedsprofessionelles adfærd og attitude.

På denne baggrund konkluderede vi, at for at kunne kommunikere og samarbejde hensigtsmæssigt med og omkring svage gamle mennesker krævedes både en adfærds og holdningsændring hos de sundhedsprofessionelle og strukturændringer i forhold til nogle af hospitalets rutiner og procedurer f.eks. stuegangsfunktionen.

Holdningsændring

Projektet afdækkede en lang række faktorer i hospitalspraksis og i beslutningspraksis, der ikke fungerede hensigtsmæssigt, hverken set fra patienternes eller de sundhedsprofessionelles perspektiv. Projektet åbnede også for blinde pletter hos de sundhedsprofessionelle forstået på den måde, at de sundhedsprofessionelle mente, de gjorde det, der var bedst for patienten. Interviewene med patienterne viste, at dette langtfra altid var patienternes opfattelse.

Hospitalets geriatriske afdeling var en af de afdelinger, der indgik i projektet. På baggrund af resultaterne af projektet vil jeg i det følgende beskrive nogle af de struktur -, adfærds - og holdningsændringer, afdelingen gennemgik i perioden 1998-2000.

Selv om geriatrisk afdeling ofte fik positive tilkendegivelser fra patienter og pårørende i forhold til kvaliteten af plejen og behandlingen, så belyste projektet forskellige problemer, der stod i vejen for at kunne give patienterne en individcentreret og kompetent pleje og behandling. Derfor ønskede man på afdelingen at opkvalificere plejen og behandlingen til patienterne, også selv om dette kostede penge, som overalt i sundhedsvæsenet anses for at være en mangelvare.

Jeg blev ansat som klinisk oversygeplejerske bl.a. for at omsætte resultaterne af forskningsprojektet til praksis. Min overordnede opgave var at sikre høj kvalitet i plejen og behandlingen til de geriatriske patienter. Det indebar, at jeg havde ansvar for, at personalet skulle være i besiddelse af den nødvendige kompetence med hensyn til viden, holdninger og færdigheder i forhold til at tage sig af patienterne. At leve op til det ansvar krævede en indsats på flere forskellige fronter.

Forskningsprojektet afdækkede bl.a. en adfærd hos de sundhedsprofessionelle, der ofte var kendetegnet ved en objektiv og upersonlig forholden sig til patienterne. Til grund for al adfærd ligger værdier og holdninger. Derfor var det nødvendigt at afdække personalets bagvedliggende værdier og holdninger, da vi ønskede, at personalet skulle blive bevidste om disse og på den baggrund ændre deres adfærd. Vi prioriterede derfor afdelingens tværfaglige undervisningstilbud højt, bl.a. ved at afdelingssygeplejerskerne på tjenestetidsplanen tog højde for, at der på undervisningsdagen var så mange som muligt på arbejde. Selve undervisningsemnerne ændredes også fra tidligere fortrinsvis at omhandle faktaviden i forhold til patientbehandling og pleje til at omhandle mere bløde emner som værdier, holdninger, etik, kommunikation og samarbejde. Disse emner var ikke kun i fokus i de formelle undervisningstimer. I plejegruppen blev den daglige rapportsituation også ændret fra fortrinsvis at omhandle referater af beslutninger truffet på stuegang til også at omhandle diskussioner af personalets værdier, holdninger og aktuelle adfærd over for patienter og samarbejdspartnere.

Bedre stuegang og medicingivning

På afdelingen blev iværksat og udført kvalitetsudviklingsprojekter i forhold til at optimere afviklingen af stuegangen (3) og i forhold til at optimere afdelingens procedure omkring medicinordination og medicingivning. Afdelingens værdigrundlag og sygeplejejournaler blev genstand for diskussioner og kritisk vurdering i afdelingsssygeplejerskegruppen. Formålet var senere i forløbet, når de andre projekter var udført, at iværksætte kvalitetsudviklingsprojekter i forhold til disse.

Det er ikke nok bare at kvalificere medarbejderne til at varetage plejen og behandlingen kompetent. De faglige ledere skal også på skolebænken. Ledermødernes indhold blev ændret fra at omhandle fortrinsvis driftsmæssige problemstillinger til også at omfatte værdi -, holdnings - og adfærdsmæssige problemstillinger og diskussioner. Hvorfor? Fordi lederne grundlæggende skal være enige om, hvilke værdier, mål og midler der skal gælde i forhold til patienterne, da lederne både er rollemodeller for resten af medarbejderne og også har ansvaret for, at afdelingen har de ressourcer, der er nødvendige for at leve op til det ønskede kvalitetsniveau. Idealer har ingen betydning i praksis, hvis ikke der er afsat tilstrækkelige ressourcer til at kunne efterleve dem. Derfor blev det i ledergruppen besluttet, at de faglige ledere regelmæssigt afholdt både mono - og tværfaglige møder, hvor konkrete patientsituationer og patientforløb dannede baggrund for diskussioner af værdier, adfærd og ressourcer. Rollespil i forhold til konkrete patientforløb blev også praktiseret ved disse møder, da denne metode erfaringsmæssigt ofte afdækker blinde pletter og således er et fantastisk godt springbræt til yderligere diskussion og refleksion.

Uanset om man er ansat som medarbejder eller leder, er det nødvendigt at diskutere hinandens verdensopfattelser

Side 19

både monofagligt og tværfagligt, hvis man ønsker at forholde sig kritisk og bevidst til pleje og behandling. Hvorfor? Fordi vi hver især anskuer virkeligheden forskelligt, afhængigt af den udvikling, opvækst, uddannelse og socialisering vi gennemgår, fra vi fødes, til vi dør (4). I det daglige antager vi, at vi reagerer og handler ud fra, hvad vi oplever eller udsættes for. Vi tror, at vi handler ud fra virkeligheden. Det gør vi ikke, vi handler ud fra vores antagelse om virkeligheden, altså vores forforståelse, som ikke er virkeligheden. Den enkeltes måde at handle og reagere på afhænger af mange forskellige faktorer, som modellen viser. (Se figur 1). 

Man oplever den virkelige situation, men den fortolkes gennem erkendelse, sprog, tanker, tale, sanser og perception og kommer til udtryk gennem kropssproget.

Personalets reaktioner

Hvordan tacklede personalet på geriatrisk afdeling, at deres adfærd og model af verden blev genstand for diskussioner og vurderinger i den øvrige personalegruppe? Meget forskelligt. Nogle kunne se nødvendigheden af at få afdækket blinde pletter, for at der kunne ske en udvikling for dem selv og for afdelingen, mens andre følte, denne afdækning var ubehagelig og et personligt angreb. Der foregik derfor mange diskussioner i personalegruppen både om, hvad formålet med kritik af en aktuel adfærd var, og af, hvordan man kunne give og modtage konstruktiv kritik. Især måtte vi ofte pointere, at kritik skulle være rettet mod bolden og ikke manden, både når man gav og modtog kritik.

Medarbejderne skulle med andre ord på skift stille deres model af verden, og dermed også til tider deres egen utilstrækkelighed, til åben diskussion i fagkollektivet. Det krævede både personligt mod, tillid og tryghed internt i personalegruppen og en holdningsændring i forhold til at give og modtage kritik. Da dette gjaldt for alle medlemmer i fagkollektivet, inklusive mig og min model af verden, herskede der en fælles følelse af at være i samme båd. Således blev diskussionen og kritikken efterhånden af de fleste opfattet som en mulighed for bevidstgørelse om egne holdninger og værdier og ikke som et personligt angreb. Selvfølgelig var det ikke alles adfærd, der blev drøftet åbent i hele personalegruppen. Det afhang af karakteren af den aktuelle adfærd, og det var afdelingssygeplejersken og/eller mig, der vurderede, hvornår problemer skulle drøftes i fællesskab eller i énrum.

Hvis personalemedlemmerne ikke lever op til de værdier og holdninger, man har besluttet sig for skal gælde for en afdeling, skal der være sanktioner. Derfor var det legalt, at lederne indkaldte personale til samtale, hvis der var uoverensstemmelse mellem værdier, holdninger og konkret adfærd. Hvis pågældendes adfærd ikke ændrede sig, var det legalt, at vedkommende som en sidste udvej kunne blive bedt om at finde andet arbejde. Det lyder let, men er det langtfra. Mennesker er mennesker på godt og ondt, og vi indeholder alle både positive og negative elementer, men det er i denne forbindelse vigtigt at huske på, at vi som ledere har et ansvar for, at patienterne får den medmenneskelige pleje og behandling, de har krav på. Det er dette ansvar og hensyn, der skal danne baggrund for diskussioner af personalets adfærd, og det er ligeledes dette, der skal afgøre, om et personalemedlem lever op til sin opgave.

Stor interesse for resultaterne

Forskningsresultaterne har vakt stor interesse landet over, og jeg har på opfordring skrevet en del artikler både i Sygeplejersken (3,5,6) og i andre fagblade (7,8). Radio og aviser har også flere gange ønsket uddybende kommentarer i forhold til resultaterne.

Side 20

Det har medført, at forskningsresultaterne er kommet ud til en bred del af befolkningen. De ændringer og udviklingstiltag, som forskningsresultaterne har medført uden for geriatrisk afdeling, er f.eks., at et sygehus i Københavns Amt har oprettet og indrettet en geriatrisk afdeling bl.a. ud fra de resultater, projektgruppen fandt frem til (9,10).

Flere af landets sygehuse har også iværksat ændringer af stuegangsforløbet på baggrund af forskningsresultaterne. Desuden har sygehuse og sundhedsfaglige uddannelsesinstitutioner, sammenslutninger, selskaber og forskningsinstitutioner landet over inviteret mig til enten at fortælle om hele forskningsprojektet eller til at uddybe nogle af delresultaterne, f.eks kommunikation, samarbejde, patientjournalers indhold, stuegang, sundhedsprofessionelles adfærd, geriatriske patienters forventninger til og oplevelser med sundhedspersonalet. Jeg har ligeledes skrevet kapitler til forskellige sundhedsfaglige lærebøger omhandlende nogle af resultaterne fra projektet. Nogle af mine artikler, som har været publiceret i Sygeplejersken (5,6) bliver brugt i undervisningen på både Danmarks Sygeplejerskehøjskole og på Institut for Sygeplejevidenskab.

Projektresultaterne har også vakt interesse i andre lande eksempelvis Sverige, Norge og Australien, som har brugt resultaterne som udgangspunkt for diskussion af deres egen aktuelle praksis.

Det tyder således på, at andre end de direkte involverede har kunnet anvende forskningsresultaterne i forhold til deres praksis og/eller uddannelsesinstitution. Resultaterne har med andre ord spredt sig som ringe i vandet.

Læskærme frem for vindmøller

For at resultater af forskningsprojekter kan medføre ændringer i og af praksis, er det afgørende, at lederne og medarbejderne ser resultaterne som en mulighed for at bedre kvaliteten i praksis og ikke opfatter resultaterne som et personligt angreb. Det er ingen hemmelighed, at reaktionerne på mine forskningsresultater til tider har været negative især fra nogle af de direkte involverede. Dette er en forståelig reaktion, når man tænker på, at sundhedspersonale ofte gør et rigtig godt stykke arbejde samtidig med, at de ofte er en udskældt gruppe. Som sundhedsprofessionel kan man derfor vælge at gå i forsvarsposition, når man mødes med kritik, i stedet for at opfatte kritikken som en mulighed for at ændre uhensigtsmæssige arbejdsgange, vaner og rutiner. Man bygger læskærme i stedet for vindmøller, når forandringens vinde blæser, og man udøver således modstand mod at opnå en nødvendig læring og forandring. Selv om reaktionen er forståelig, er den ikke acceptabel.

Som professionel, hvad enten man er medarbejder eller leder, må det være et krav, at man kan sætte sin egen personlige vrede og frustration i parentes. I stedet må man være, ja netop, professionel i forhold til at acceptere, at forhold i praksis ikke fungerer optimalt, og herefter gå aktivt ind i bestræbelserne på at ændre uhensigtsmæssige forhold.

Resultater af klinisk forskning kan bruges til at ændre praksis, hvis viljen, engagementet og de fysiske muligheder er til stede. På geriatrisk afdeling lykkedes det at bruge resultaterne fra forskningsprojektet til at sætte en udvikling i gang med det formål at ændre uhensigtsmæssige holdninger, værdier, rutiner og arbejdsgange på afdelingen. Men det er ikke nok at iværksætte og implementere ændringer. De skal kontinuerligt vurderes og om nødvendigt justeres for at sikre, at man lever op til de fastlagte mål. Ellers er der stor risiko for, at man hurtigt falder tilbage til den gamle og velkendte kultur på afdelingen. Det er således en årelang proces at ændre en bestående og ofte fasttømret kultur, men det kan lade sig gøre, hvis først og fremmest viljen er til stede.

Mette Kjerholt er stud.cur., MPL-stud. og ansat som forsknings- og udviklingssygeplejerske i Udviklings- og uddannelsesafdelingen på amtssygehuset i Gentofte. 

Litteratur

1. Kjerholt M. Dialogen der blev væk. Et studium af kommunikation og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle og den svage gamle patient. København: Geriatrisk afdeling KAS Glostrup; 2000.

2. Bagh J, Vesterdal A. Forskning skal være klinisk relevant. Sygeplejersken 2002; (16): 24-5.

3. Kjerholt M, Moe C. Stuegang er til for patienten. Sygeplejersken 2000; (12): 32-4.

4. Jensen TK. Sygepleje som etisk know-how - hermeneutik og livsverden, menneskesyn og metode. In: Grundlagsproblemer i sygeplejen - etik, videnskabsteori, ledelse og samfund (eds. Jensen TK, Jensen LU, Kim Won Chung). Århus: Philosophia; 1. udgave 7. oplag 1990: 135-173.

5. Kjerholt M. Dialogen der blev væk. Sygeplejersken 1998; (43): 22-31.

6. Kjerholt M, Christophersen J. Påtvungen egenomsorg i ældreplejen. Sygeplejersken 2001; (35): 30-5.

7. Himmelstrup B, Kjerholt M, Reff Pedersen A. Syn for mennesket i geriatrien. Gerontologi og samfund 1996 (årg. 12, nr. 1).

8. Kjerholt M, Himmelstrup B. Samarbejde om gamle patienter. Alderens nye sider. Videnscenter på Ældreområdet 1999 (årg. 3, nr. 4).

9. Himmelstrup B. Svækket og gammel. Beslutnings- og prioriteringsprocesser i patientforløb set bottom-up. Ph.d.-afhandling. Privat trykkeri; 2000.

10. Reff Pedersen A. Den udfoldende praksis. Ph.d.-afhandling. Roskilde Universitetscenter; 1999.