Ændret teknik kan gavne ryggen

Forekomst af alvorlige symptomer og sygefravær viser, at lænderygproblemer inden for plejearbejde er et betydeligt problem til trods for, at det samlede løftearbejde målt i antal kilo over en arbejdsdag ikke er markant stort (1). Dette understreger behovet for at fokusere på de specielle omstændigheder, der kendetegner løft og forflytninger af patienter.

Arbejde med at håndtere personer adskiller sig på flere måder fra andre typer af løftearbejde. Personer har ingen håndtag, dvs. det kan være svært at få ordentligt fat og få trukket patienten tæt på egen krop. Samarbejdsviljen og -evnen hos patienten er afgørende for dette.

Ansvarsfølelse over for en måske skrøbelig patient vil medføre, at man ikke lader patienten falde, sådan som det måske var mest hensigtsmæssigt for egen ryg. I stedet vælger man måske at holde igen på patienten i en situation, hvor man står i en meget akavet stilling.

Der kan også være snævre pladsforhold, som forhindrer plejepersonalet i at indtage en optimal stilling i forhold til håndtering af patienten.

Desuden er et element af uforudsigelighed (2) en meget afgørende faktor ved enhver patienthåndtering. Der kan opstå en uventet situation under håndteringen, hvor belastningen på hjælperen stiger voldsomt, eksempelvis hvis patienten snubler eller får krampe. Dette er nogle af årsagerne til, at erhverv, hvor der indgår personhåndtering, giver en særlig risiko for lænderygbesvær. 

Forsøg med rigtig patient
Der er kun få internationale studier, som beskriver belastningerne ved personforflytning. I disse undersøgelser er oftest anvendt en rask frivillig eller en dukke. Derfor var et af målene med denne undersøgelse at vurdere belastningerne opstået under forflytning af en rigtig patient. Samme patient, en mandlig stabil apopleksipatient, deltog i alle forsøg.

Undersøgelsen blev foretaget på Hillerød Sygehus, hvor der deltog ni kvinder, som dagligt arbejder med personforflytning.

Side 19

Resultaterne viser, at rygbelastningerne ofte er for høje under udførelse af de normale arbejdsprocesser for patienthåndtering. Det gælder såvel ved flytning af patienten i sengen som ved flytning af patienten fra et sted til et andet. De største belastninger findes, når plejepersonen løfter hele patienten. Det sker f.eks., når en patient skal rejses fra siddende på sengekanten til stående, eller når patienten skal rykkes længere tilbage i sin kørestol. Disse forflytninger giver kompressionstryk i lænderyggen på over 4.000 newton (se ordforklaring), hvilket ligger langt over de 3.400 newton, der bruges som grænseværdi af det amerikanske arbejdsmiljøinstitut National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) (3). Men også forflytninger i sengen kan give ret høje rygbelastninger. Ved flytning af patienten ud til sengekanten, ved oprejsning af patienten fra liggende i sengen til siddende samt ved flytning af patienten højere op i sengen er kompressionstrykkene i lænderyggen over 3.000 newton, mens belastningerne i lænderyggen er forholdsvis små (ca. 2.000 newton), når patienten kan flyttes ved hjælp af rulning i sengen.

Beherske ny teknik

De tiltag, der hidtil er gjort i plejesektoren for at mindske forekomsten af lænderygbesvær, har for en stor del været kurser i den gældende forflytningsteknik ud fra den antagelse, at undervisning og indlæring af den rette forflytningsteknik vil nedsætte belastningen hos den enkelte plejeperson og dermed mindske risikoen for, at der opstår lænderygbesvær. Et andet af vores mål var derfor at undersøge, om korrekt brug af den forflytningsteknik, der for øjeblikket anses for at være den optimale, nedsætter belastningen hos den enkelte plejeperson.

De ni deltagende kvinder i undersøgelsen havde ikke tidligere fået systematisk undervisning i forflytningsteknik, men de fik, som led i undersøgelsen, et grundigt undervisningsforløb på ca. et halvt år, indtil de beherskede den nye teknik.

Deltagerne modtog i gennemsnit 26 timers undervisning

Side 20

varierende fra 23 til 33 timer; tilstrækkeligt til, at de nye teknikker delvist kunne bundfælde sig. I træningsperioden havde deltagerne jævnligt kontakt med underviseren, som inden træningsperioden havde stillet kvalitetskriterier op for, hvornår den enkelte ansatte havde nået det ønskede tekniske niveau. De ansatte blev ikke retestet i vores laboratorium, før dette niveau var opnået hos hver enkelt.

Naturlige bevægemønstre

Principperne i teknikken er bl.a., at man tager udgangspunkt i patientens/klientens naturlige bevægemønstre og inddrager patientens egne ressourcer samt anvender skub, træk og rullebevægelser frem for løft af patienten. Endvidere skal der anvendes simple hjælpemidler til bl.a. at ændre friktionen mellem patient og seng.

En detaljeret beskrivelse af undervisningsprogrammet med illustrationer findes på Danske Fysioterapeuters hjemmeside www.fysio.dk

Inden kurset blev arbejdet udført, som plejepersonen ville angribe opgaven i hverdagen, helt uden rettelser fra vores side. Efter kurset skulle plejepersonalet anvende den teknik, der var undervist i.

Videooptagelser og kraftregistrering dannede grundlaget for de biomekaniske beregninger. For en mere detaljeret beskrivelse af træningsmetode, deltagere, forflytningsprocesser og målemetoder, se (4,5,6). Enkelte videoklip er desuden vist på internetadressen ami.dk/patientforflytning

Kompressionen nedsat

Det mest iøjnefaldende resultat ved denne undersøgelse er, at ændret teknik til personhåndtering nedsætter kompressionen i mange af de processer, der er de mest anvendte ved personhåndtering. Det er specielt glædeligt, at formindskelsen er mest markant ved de processer, hvor belastningen var størst inden interventionen. Således var der tre processer, hvor kompressionen var tæt på eller over 3.400 newton inden interventionen, mens det efter interventionen kun var tilfældet for processen ''længere tilbage i stol'' (figur 1).

Træk i stedet for løft

Før interventionen var kompressionen størst ved de to processer, der indebar løft af hele personen, ''oprejsning af patienten fra siddende til stående'' og ''flytning af patienten længere tilbage i stol.'' Ændret teknik mindsker kompressionen betragteligt ved begge processer; ved ''oprejsning af patienten fra siddende til stående'' trækkes der nu primært i stedet for at løfte, mens det som sagt stadig er en belastende proces at få patienten længere tilbage i stol, selv ved anvendelse af den nye teknik. Processen ''højere op i seng'' kan umiddelbart synes som

Side 21

ikke særlig belastende, idet patienten blot flyttes i sengen og ikke løftes, men kompressionen var ved denne proces 3.110 newton før kurset. Her har ændret teknik en meget stor nedsættende virkning, hvilket primært fremkommer ved at bruge et simpelt hjælpemiddel til at øge friktionen under fødderne, mindske friktionen under skulderbæltet og endvidere udnytte den konkrete patients ressourcer.

Simple hjælpemidler

Processerne ''vending af patienten væk fra plejepersonen'' og ''flytning af patienten højere op i sengen fra fodenden'' er eksempler på, at der som led i interventionen indgår anvendelse af simple hjælpemidler. Ved vending af patienten væk fra plejepersonen mindskedes friktionen under hofte og skulder med en plasticpose, og ved flytning af patienten op til hovedgærdet øgedes friktionen under patientens fødder med en skumklud og mindskedes under skulderbæltet med en plasticpose. Begge hjælpemidler forefindes altid på stuen. Lænderygskompressionen mindskes ved begge processer efter interventionen, hvilket taler for, at indførelse af disse hjælpemidler som led i en intervention er hensigtsmæssig.

Ingen nye belastninger

Der skete ikke nogen tydelige ændringer i den absolutte tid, plejepersonerne indtog belastende asymmetriske og fremadfældede stillinger.

Hverken rygmuskelaktiviteten målt i musculus erector spinae i L4-L5 niveau (se ordforklaring) i begge sider eller ryggens bevægelser og stillinger målt med Lumbar Motion Monitor (se ordforklaring) ændredes entydigt efter interventionen.

Heller ikke aktiviteten i skuldermusklerne ændredes tydeligt efter teknikændringen. Dette er positivt, idet det peger i retning af, at den nedsatte belastning af lænderyggen ikke kompenseres af øget belastning af skuldermusklerne. Tidligere undersøgelser af teknikændringer har vist, at dette somme tider kan være tilfældet (7).

Den selvoplevede anstrengelse

Umiddelbart efter at plejeren havde udført en proces, blev hun bedt om at graduere sin oplevede anstrengelse i lænderyggen efter Borgs 10-punktsskala (Borgs CR10 skala (8) (se ordforklaring)) ud fra spørgsmålet: ''Hvor belastet følte du dig i lænderyggen? ''Den oplevede anstrengelse i lænderyggen bedømt ud fra Borgs CR10 skala mindskedes i fire ud af ni processer:

• vending væk fra plejepersonen
• op at sidde på sengekant
• flytning af patienten fra sengekant til stol
• højere op i seng.

Den selvoplevede anstrengelse i lænderyggen stemmer godt overens med den målte aktivitet i rygmusklerne. Tidligere undersøgelser har vurderet selvoplevet anstrengelse ved forskellige håndteringsteknikker, og der er en generel tendens til, at manuelle håndteringer opfattes mere anstrengende end forflytninger med hjælpemiddel. Forflytninger med lifte vurderes meget varierende, afhængig af om placeringen af patienten i løftesejl og lignende er med i vurderingen (9). Borg-værdierne er samlet set ret lave, idet gennemsnitsværdierne før interventionen alle er under tre, svarende til moderat, mens de efter interventionen alle ligger under to, svarende til svag anstrengelsesgrad.

Procestid forøget minimalt

I de fleste tilfælde er den tid, en forflytning varer - procestiden - længere efter interventionen, idet plejepersonen bruger tid på at gøre patienten klar til forflytningen og flytter patienten i flere delprocesser for at undgå at bære hele patientens vægt på én gang. Tiden for udførelse af en forflytningsproces var før interventionen i gennemsnit på ca. 18 sekunder og efter interventionen på ca. 24 sekunder. Procestiden øgedes med 4-30 sekunder, dog således at alle processer undtagen ''flytning ud til sengekant'' udførtes på under 40 sekunder. Én proces, ''flytning af patienten fra sengekant til stol,'' udførtes hurtigere efter interventionen (fra 22 sekunder før til 16 sekunder efter).

Vurderer man stigningen i procestiderne samlet, må det konkluderes, at det gennemsnitlige tidsforbrug for en forflytning efter interventionen er ret begrænset, idet alle processer med undtagelse af én udføres på mindre end 40 sekunder. Det må derfor antages, at det rent tidsmæssigt er realistisk at gennemføre

Side 22

interventionen i praksis. Det faktum, at tidsforbruget for én af processerne (flytning af patienten fra sengekant til stol) er mindre efter interventionen, kan give et fingerpeg om, at visse processer, varierende med de ressourcer den enkelte patient har, på samme tid kan blive hurtigere og nedsætte belastningen af lænderyggen hos plejepersonen.

Patientens egne ressourcer

Modsat mange tidligere studier, hvor interventioner i form af ændrede forflytningsteknikker foretages på raske personer, eller hvor den nye proces tager udgangspunkt i, at patienten er fuldstændig passiv (10), tager interventionerne i dette studie udgangspunkt i at ændre forflytningsteknikkerne hen imod at udnytte patientens egne ressourcer mest muligt. Det betyder naturligvis, at når interventionen overføres til andre patienter, skal der være individuelle forskelle på den endelige forflytning afhængig af, hvilken diagnose og legemsvægt patienten har. En meningsfyldt intervention vil dog altid tilgodese, at de korrekte ergonomiske principper bliver overholdt for plejepersonen.

Resultaterne fra undersøgelsen viser tydeligt, at ændret teknik til personhåndtering nedsætter den mekaniske belastning, målt som kompression af hvirvelsøjlen. Det er specielt glædeligt, at faldet er mest markant ved de processer, hvor belastningen var størst inden interventionen - i de processer, hvor plejepersonalet før kurset havde løftet hele patientens vægt og i kurset havde lært at udføre processen ved at skubbe eller trække i stedet for at løfte. I de processer, der indeholdt rulninger, var belastningen uændret, men lav både før og efter kurset. I de resterende forflytningsprocesser mindskedes belastningen bl.a. ved at ændre til at skubbe og trække og anvende simple hjælpemidler.

Processen ''forflytning af patienten højere op i seng'' kan umiddelbart synes ikke at være særligt belastende, idet patienten blot flyttes i sengen og ikke løftes, men kompressionen var høj før kurset og mindskedes markant. Dette fremkom primært ved at øge friktionen under patientens fødder og mindske den under skulderbæltet, anvende skub og træk og endvidere ved at udnytte patientens ressourcer.

Stor pædagogisk opgave

Undersøgelsens resultater understøtter, at rygbelastningen kan mindskes ved at benytte anbefalede teknikker og brug af enkle hjælpemidler til personhåndtering.

Mange tidligere undersøgelser, der har fokuseret på virkningen af at indføre kursus i personhåndteringsteknik, har ikke givet overbevisende resultater med hensyn til reduktion i rygbesvær. Mulige forklaringer på dette kan være, at de ansatte ikke har lært teknikken, at de ikke har tid til at indarbejde og anvende teknikken i dagligdagen, og/eller at opfølgningstiden ikke har været tilstrækkelig til,

Side 23

at den ændrede belastning kan medføre nedsat besvær.

I kommende interventionsundersøgelser er det derfor vigtigt at have en grundig beskrivelse af undervisningsforløbet, at registrere, om de ansatte lærer den nye teknik, og om de anvender den i det daglige arbejde. En beskrivelse af redskaber, der er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet til anvendelse ved registrering af personhåndtering, findes i pjecen ''Arbejdsmiljø i sygehussektoren.'' Først når alt dette er kortlagt, giver det mening at undersøge, om en intervention har haft succes i form af nedsat besvær. Ligeledes ligger der en stor pædagogisk opgave i at tilrettelægge kurserne, så personalet lærer, indarbejder og anvender teknikken i det daglige. -

Artiklen er en fortsættelse af artiklen ''Kursus i forflytningsteknik. Kan det anbefales?'' trykt i fagbladet Fysioterapeutens temanummer om forflytning, nr. 4, marts 2000 (4).

Anne Faber Hansen og Bente Schibye er begge ansat på Arbejdsfysiologisk Afdeling, Arbejdsmiljøinstituttet, København.

Litteratur

1. Jensen LD, Schibye B, Hansen AF, Hye-Knudsen CT, Gonge H, Lyng K. Personhåndtering - Arbejdsmiljø og helbred. 1998;1-132.
2. Hirvonen M, Leskinen T, Grönqvist R, Viikari-Juntura E, Riihimäki H. Occurrence of sudden movements at work. Safety Science 1996; 24(2):77-82.
3. Bernard B. Musculoskeletal disorders and workplace factors: A critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. 1997; 2(141):I-C-59.
4. Hansen AF, Schibye B. Kursus i forflytningsteknik - kan det anbefales? Danske fysioterapeuter 2000;(4):4-7.
5. Skotte JH, Essendrop M, Hansen AF, Schibye B. A dynamic 3-D biomechanical evaluation of the load on the low back during different patient-handling tasks. J Biomech 35, 2002; 1357-1366.
6. Schibye B, Skotte J, Hye-Knudsen CT, Hansen AF, Essendrop M. Biomechanical evaluation of the effect of changing patient handling technique. Appl Ergon 2002; (submitted).
7. Gagnon M, Chehade F, Kemp F, Lortie M. Lumbo-sacral loads and selected muscle activity while turning patients in bed. Ergonomics 1987; 30(7):1013-1032.
8. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion. Scand J Work Environ Health 1990; 16(suppl 1):55-58.
9. Zhuang Z, Stobbe TJ, Collins JW, Hsiao H, Hobbs GR. Psychophysical assessment of assistive devices for transferring patients/residents. Applied Ergonomics 2000; 31:35-44.
10. Garg A, Owen B, Beller D, Banaag J. A biomechanical and ergonomic evaluation of patient transferring tasks: bed to wheelchair and wheelchair to bed. Ergonomics 1991; 34(3):289-312.