Nye strukturer vil samle primærsektoren

Strukturkommissionen, der skal lægge op til en kommunalreform, arbejder ud fra det princip, at offentlige opgaver skal løses så tæt på borgerne som muligt. ”Som muligt” betyder, at nærheden ikke må gå ud over effektivitet og faglig kvalitet.

Regeringen har bedt kommissionen se på, hvor de forskellige opgaver skal løses, hvis man lægger amterne sammen til et mindre antal regioner og samtidig gør kommunerne større. Strukturkommissionen skal også se på, hvilke fordele og ulemper der kan være ved helt at nedlægge amterne.

I arbejdspapiret ”Sektoranalyse på sundhedsområdet” bliver fordele og ulemper ved fem forskellige modeller behandlet.

Den grundlæggende vurdering er, at de enkelte kommuner, selv efter en kommunalreform, vil være for små til at drive sygehuse. Ansvaret for drift og planlægning af sygehusvæsenet må ligge på et regionalt niveau.

Til gengæld indgår det i tre af de fem modeller, at almen praksis skal flyttes over i kommunerne, mens speciallægepraksis bliver liggende sammen med sygehusene. Den ene model, der bevarer amternes ansvar for praksissektoren, flytter omvendt den kommunale hjemmesygepleje fra kommuner til amter.

Lægepraksis til kommuner

Model 1 bevarer sygehusvæsenet i amter eller regioner med direkte valg til amts- eller regionsstyret.

Kommunerne overtager drift og finansiering af amternes primære sundhedsopgaver, dvs. praktiserende læger, fysioterapeuter, psykologer og fodterapeuter. Privatpraktiserende speciallæger, der udfører mange af de samme opgaver som sygehusene, forbliver i amtsligt eller regionalt regi.

De politikere, der er tættest på borgerne, har ansvaret for de ydelser, borgerne benytter mest, og som ikke kræver så stort patientunderlag.

Der bliver bedre forudsætninger for samarbejdet mellem praktiserende læger, hjemmesygeplejerskerne, ældreplejen og det sociale område. Det vil gavne ældre og kroniske patienter og borgere, der får problemer med arbejde og dagpenge pga. alvorlig sygdom. Det kan give større sammenhæng i den forebyggende indsats, og kommunernes muligheder for kassetænkning bliver mindre. De kan f.eks. ikke længere vælte udgifter til psykologbehandling og fysioterapi over på amtet.

Til gengæld vil der stadig være mulighed for kassetænkning mellem amt og kommune. En anden ulempe ved modellen er, at det bliver dyrere i administration, når kommunerne enkeltvis skal overtage sygesikringsområdet.

Amter uden skatter

Model 2 samler de primære sundhedsopgaver i kommunen ligesom model 1. Men problemet med kassetænkning mellem kommune og amt bliver løst

Side 10 

ved, at kommunerne også overtager finansieringen af sygehusbehandlingen.

Drift og planlægning af sygehusvæsenet bliver derimod liggende i et amt eller en region med direkte valg til styret. Kommunerne skal så at sige købe sygehusbehandling til deres borgere hos amter eller regioner. I denne model får kommunerne en økonomisk tilskyndelse til at forebygge indlæggelser og overtage sygehusopgaver som genoptræning, kontrol af kroniske patienter m.m.

Ulempen er, at amterne ikke får nogen tilskyndelse til at holde igen på sygehusudgifterne. De vil hele tiden være fortalere for større budgetter. En effektiv styring af kapacitet og udgifter vil blive en vanskelig opgave for kommunerne.

Hjemmesygepleje til amtet

Model 3 bygger også på ideen om at samle de primære sundhedsopgaver hos én myndighed. Modellen opererer med, at regionerne både skal beholde de opgaver, der i dag ligger i amterne, og overtage hjemmesygeplejen fra kommunerne.

Fordelen vil være bedre sammenhæng mellem sygehusvæsenet og hjemmesygeplejen.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet mener dog, at hjemmesygeplejen hører til i kommunerne. Hjemmesygepleje er ofte til kronisk syge, langvarigt syge og ældre patienter og bør hænge sammen med de opgaver kommunerne i øvrigt udfører hos disse mennesker.

Politisk niveau forsvinder

I model 4 og 5 er der kun to politiske niveauer, staten og kommunerne. Model 4 flytter almen praksis til kommunerne, som også får ansvaret for at finansiere sygehusene. Drift og planlægning af sygehusene ligger i sygehusregioner, som ledes af politisk udpegede repræsentanter for kommunerne.

Denne model er mage til model 2 med den ene forskel, at sygehusregionernes ledelse ikke er direkte valgt som i model 2. At borgerne ikke har mulighed for at påvirke ledelsen af sygehusregionen gennem direkte valg, er netop en af ulemperne ved denne model.

En anden ulempe er, ligesom i model 2, at der stadig vil være risiko for en uklar ansvarsfordeling og manglende samarbejde mellem primærsektoren og sygehusene.

Ustyrligt sygehusforbrug

I model 5 er der heller ikke noget politisk niveau mellem kommune og stat. Almen praksis kan evt. flyttes over i kommunerne, men sygehusene og speciallægepraksis hører direkte under staten.

Til forskel fra model 4 vil drift og finansiering af sygehusene igen ligge hos direkte valgte politikere. Det giver i princippet en større demokratisk kontrol.

Et problem i denne model er, hvor de privatpraktiserende læger, fysioterapeuter og psykologer skal placeres. Hvis de går med ind i statslige sygehusregioner sammen med sygehusene, er der gode betingelser for et samarbejde med sygehusene, men stadig risiko for kassetænkning stat og kommune imellem.

Hvis praksissektoren flyttes over i kommunerne, er der skabt gode betingelser for et nært samarbejde om de primære sundhedsydelser. Men det kan risikere at gå ud over samarbejdet mellem almen praksis og sygehusene.

Ifølge analysen vil det også være en ulempe, at efterspørgslen på sygehusbehandling stadig vil være styret af de praktiserende læger.

I øvrigt var erfaringen, at det var svært at styre udgifterne, dengang Rigshospitalet var statens. Om problemet vil være det samme, hvis alle sygehuse hører til staten, er dog usikkert.