Sygeplejefagligt skøn opfanger ernæringsproblemer

I Organkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus har vi siden 1997 arbejdet målrettet med at forbedre ernæringen for patienterne. Det hele startede med en stigende bevidsthed om, at alt for mange af vores patienter ikke fik nok at spise.

Det førte til, at vi udarbejdede og implementerede en strategi for ernæringen. Strategien indeholder undervisning af plejepersonalet og udarbejdelse af følgende skriftlige ernæringsredskaber:  

•  ernæringspolitik

•  retningslinjer for plejen af patienter med et ernæringsproblem
•  ernæringsplejeplan
•  patientinformationsfolder
•  kost- og væskeregistreringsskema
•  lommefolder med oversigt over protein- og energiindhold i mad- og drikkevarer

Side 19 

Disse redskaber er beskrevet mere indgående i en tidligere artikel (1).

I afdelingens ernæringspolitik skelnes mellem ikke-ernæringstruede patienter, potentielt ernæringstruede (nedsat appetit og vægttab) og ernæringstruede (stærkt nedsat appetit og stort vægttab). Nogle patienter må betragtes som ernæringstruede alene i kraft af den operation, de skal gennemgå, f.eks. patienter indlagt til store tarmresektioner.

Screening eller fagligt skøn

Mange steder benytter man screeningsinstrumenter, der bygger på BMI og størrelsen af et evt. vægttab, til at finde ernæringstruede patienter.

Det er imidlertid vores erfaring, at ernæringsproblemer også kan optræde hos patienter, der ikke vil blive opfanget med kvantitative instrumenter af denne type. Derfor har vi i stedet valgt at satse på plejepersonalets faglige skøn.

Den norske sygeplejeprofessor Kari Martinsen beskriver det sygeplejefaglige skøn som en kombination af viden, erfaring og intuition (2).

Vores strategi er, at plejepersonalet på baggrund af undervisning om ernæringsproblemer skal bruge det sygeplejefaglige skøn på to områder:

•  til at finde de ernæringstruede patienter
•  til at vurdere patientens kostindtag.

Fagligt skøn efterprøvet

Plejepersonalet finder de ernæringstruede patienter ud fra indlæggelsessamtalen. Det faglige skøn udøves ud fra plejepersonalets kontakt og samtale med patienten. Plejepersonalet vurderer patienternes vægt og kropsbygning, ansigtsfarve m.m. og kombinerer disse iagttagelser med deres viden om, hvordan ernæringstruede patienter ser ud og optræder, og deres erfaring med, hvilke patientgrupper ernæringsproblemerne ofte optræder i.

Det sygeplejefaglige skøn skal på samme måde bruges ved observationen af de ernæringstruede patienter, der som led i ernæringsplejeplanen får udfyldt et kost- og væskeskema.

Plejepersonalet skal ikke nødvendigvis udarbejde en nøjagtig sammentælling af patientens protein- og energiindtag, men ved hjælp af lommefolder og kost- og væskeskema lave et omtrentligt skøn over patientens kostindtag.

Da vi ikke har andre ernæringsprojekter at sammenligne med på netop disse punkter, kan vi ikke med sikkerhed sige, om det sygeplejefaglige skøn er præcist og effektivt nok til at identificere ernæringstruede patienter og vurdere deres kostind- tag. Derfor gennemførte forfatteren og sygeplejerske Helle Rossen i 2000 en undersøgelse, som skulle belyse, hvor godt det sygeplejefaglige skøn fungerede på disse to områder.

I en gruppe på 82 patienter sammenlignede vi, hvilke patienter der blev fundet ernæringstruede, ved hjælp af henholdsvis et sygeplejefagligt skøn og en mere kvantitativ vurdering, baseret på BMI og udregning af patientens evt. vægttab.

Om patienternes kostindtag blev vurderet korrekt, blev undersøgt ved at gennemregne 44 ernæringstruede patienters kost- og væskeskema og se, om resultatet var det samme, som var fremkommet ved plejepersonalets faglige skøn.

Mangler ved begge metoder

Undersøgelsen viste, at vi ud af 82 indlagte patienter fandt 24 ernæringstruede patienter gennem det sygeplejefaglige skøn.

Vi fandt yderligere ni patienter ved, foruden det sygeplejefaglige skøn, at anvende de kvantitative kriterier BMI < 18,5 og vægttab > 5 pct. inden for de sidste tre måneder før indlæggelsen (figur 1). Disse to kriterier indgår i screeningsskemaet til identifikation af ernæringstruede patienter fra bogen: ”Anbefalinger for den danske institutionskost” (3).

Ni patienter blev altså ikke umiddelbart identificeret ved hjælp af det sygeplejefaglige skøn. Burde vi have fundet disse patienter?

Side 20

To patienter er fundet alene ved BMI < 18,5 og kan være patienter med særlig høj ernæringsmæssig risiko (3). Begge patienter har imidlertid ved indlæggelsen opgivet, at de altid har vejet omkring 40 kg. Den ene patient holder sin vægt, den anden tager 3 kg på under indlæggelsen. Ingen af dem er ernæringstruede ud fra det faglige skøn.

De syv andre patienter blev opfanget ved hjælp af kriteriet vægttab > 5 pct. inden for de sidste tre måneder:

To af disse har haft et frivilligt og velreguleret vægttab før indlæggelsen. De andre fem har haft et uønsket vægttab før og under indlæggelsen.

Disse fem patienter er ernæringstruede både i forhold til vores ernæringspolitik og/eller i forhold til vores indlæggelsessamtale og burde være fundet ved det sygeplejefaglige skøn. Ved sygdom og traume har kroppen et øget ernæringsbehov. Dækkes det ikke, medfører det tab af 300-600 g cellemasse, mest muskelvæv, om dagen (4).

Ud af 82 patienter var altså i alt 29 ernæringstruede. Ingen af de afprøvede metoder opfangede alle ernæringstruede patienter.

Hvis vægttab > 5 pct. inden for de seneste tre måneder var anvendt som eneste parameter, ville vi have fundet i alt 18 ernæringstruede patienter (figur 1). Ved det sygeplejefaglige skøn blev 24 fundet.

Får stadig for lidt mad
For at belyse plejepersonalets evne til at skønne ernæringstruede patienters koststatus korrekt gennemførte vi en retrospektiv undersøgelse.

Den viser, at plejepersonalet i 27 ud af 44 tilfælde har vurderet patientens koststatus korrekt uden en nøjagtig sammentælling af patientens indtag af proteiner og energi.

Denne undersøgelse belyser samtidig, hvor mange ernæringstruede patienter der opfylder afdelingens mål for sufficient ernæring.

Ud af ovenstående 44 ernæringstruede patienter opfylder 28 patienter målet om højst at tabe 2 kg under indlæggelse. Under halvdelen opfylder målet om at indtage 40 ml væske/kg legemsvægt/dag. Ganske få opfylder målene om at indtage 1 g protein/kg legemsvægt/dag og om at indtage 120 kJ energi/kg legemsvægt/dag (se tabel 1).

De 38 patienter, der får for lidt protein og energi, får i gennemsnit under halvdelen af den mængde protein og energi, de skal have ifølge målene. Dette samtidig med, at kroppens behov for protein ved traume og infektion er øget til 1,0-1,5 g/kg legemsvægt/dag og energibehovet øget med 30-50 pct. (4).

Det gennemsnitlige væskeindtag for de 28 patienter, der ikke opfylder væskemålet, er 33 ml pr. kg. legemsvægt/dag. Kroppens væskebehov er under sygdom gennemsnitlig 30-40 ml/kg legemsvægt/dag (3). De 33 ml ligger inden for det anbefalede, men under de 40 ml, der er målet. Ud af de 28 patienter, der opfylder vægtmålet, har 12 patienter ved indlæggelse oplyst et forudgående vægttab. De 16 patienter, der har tabt mere end 2 kg under indlæggelsen, er gennemsnitlig indlagt syv dage længere end de øvrige, og flere har maligne diagnoser. Selv let underernæring giver en svækket sårheling og øger risikoen for komplikationer (4).

Ernæringspolitik revideret

Undersøgelsen bekræfter, at plejepersonalet ved at benytte det sygeplejefaglige skøn kan finde størstedelen af de ernæringstruede patienter og kan vurdere patienternes daglige kostindtag korrekt lidt over halvdelen af tilfældene.

Resultaterne har givet anledning til en tilpasning af de oprindelige ernæringstiltag. Det sygeplejefaglige skøn bliver nu kombineret med en udregning af patienternes vægttab i pct.

• Alle patienter vejes ved indlæggelsen og to gange ugentlig.
• Patienter med et vægttab >5 pct. inden for de sidste tre måneder defineres nu som ernæringstruede patienter ifølge vores ernæringspolitik.

At det kun er lykkedes at give sufficient ernæring til så få patienter, er derimod skræmmende. Resultaterne tyder på, at vi skal være mere opmærksomme på ernæringen til patienter med:

•  sygdomme i mavesækken, tolvfingertarmen, leveren og galdevejene
•  lange indlæggelser
•  komplikationer
•  maligne diagnoser

Resultaterne af undersøgelsen har fået os til at overveje, om en række ernæringstruede patienter overhovedet er i stand til at indtage tilstrækkelige mængder protein og energi gennem kosten.

Som konsekvens af denne overvejelse er det blevet indføjet i vores ernæringspolitik, at ernæringstruede patienter skal drikke tre proteindrikke dagligt.

Betina Eskesen er nu ansat i Karkirurgisk Center, Kolding Sygehus.
Henvendelse om projektet kan også ske til it-koordinator Helle Rossen, Vejle Sygehus

Litteratur

1. Eskesen B, Rossen H. Bedre ernæring med enkle redskaber. Sygeplejersken 1999;(37):48-53.
2. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Oslo: Tano, 1993.
3. Anbefalinger for den danske institutionskost. 2. udgave. Økonomaskolen i København og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri. København: Veterinær- og fødevaredirektoratet; 1999.
4. Hessov I, Ovesen L. Klinisk ernæring. 2. udgave. København: Munksgaard, 1992.