Velinformerede patienter i accelererede forløb

Foto: Morten Nilsson

Accelererede operationsforløb er indført til patienter, der skal have foretaget kolonresektion for at dæmpe uhensigtsmæssige virkninger af det kirurgiske stress-respons. I det accelererede forløb griber anæstesiolog, kirurger og sygeplejersker sammen med patienten ind for at hæmme faktorer, der kan føre til komplikationer som hjerte- og lungeproblemer, infektioner og forlænget hospitalsindlæggelse (1,2).

En af grundstenene i accelererede operationsforløb er den præoperative undervisning og information af patient og pårørende. Informationen er mere systematisk tilrettelagt og grundigere, end det normalt ses ved konventionel behandling, da accelererede forløb fordrer en velinformeret, aktiv patient, som tager medansvar for forløbet. 

Informationen indeholder, foruden den sædvanlige information om selve operationen, en gennemgang af de enkelte indlæggelsesdage med fokus på mål for ernæring, mobilisering og udskrivelsestidspunkt (3). 

En undersøgelse fra Århus Amtssygehus har vist, at grundig information har indflydelse på patienternes vilje til handling, dvs. hvordan de anvender deres viden og erfaring til at nå de opstillede mål (4). Vi har tidligere vist, at den ændrede tilgang til information betyder, at sygeplejerskerne må bruge mere tid på denne opgave (5). 

To grupper sammenlignet 

I forbindelse med en undersøgelse af kolonopererede patienters rekonvalescens undersøgte vi samtidig patienternes tilfredshed med den præ- og postoperative information. Patienter i et accelereret operationsforløb blev sammenlignet med patienter, der havde fulgt et konventionelt plejeprogram (6). Side 37
 

Begge undersøgelser indgår i en større medicinsk teknologivurdering. 

Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om den større indsats med at informere kolonopererede patienter i et accelereret operationsforløb giver sig udslag i større patienttilfredshed, når det gælder information. 

Undersøgelsen er en prospektiv, kontrolleret, ikke-randomiseret interviewundersøgelse, hvor alle patienter blev interviewet præoperativt, 14 og 30 dage efter operationen. 

62 fortløbende, kolonopererede patienter på Hvidovre Hospital, som fulgte et accelereret operationsforløb, blev inkluderet. Til sammenligning blev der inkluderet 69 fortløbende, kolonopererede patienter på Gentofte Amtssygehus, som fulgte et konventionelt operationsforløb.

Inklusionsperioden løb fra maj 2001 til februar 2003, bortset fra juli måned hvert år og i helligdagsperioder, hvor projektgruppen holdt fri.

Ekskluderet blev patienter, hvis operative indgreb blev anderledes end forventet og evt. indebar en stomi, eller hvor der opstod større komplikationer postoperativt evt. fulgt af reoperation, da formålet med undersøgelsen var at beskrive tilfredshed efter et normalt, ukompliceret operationsforløb. 12 patienter fra den accelererede gruppe og 19 patienter fra den konventionelle gruppe blev ekskluderede. 

Bedre informerede

De demografiske data er sammenfaldende, hvad angår køn, alder og antal patienter, der bor alene (6). Til gengæld er den mediane indlæggelsestid to dage i den accelererede gruppe mod syv dage i den konventionelle gruppe.

 Hvad angår tilfredshed med den skriftlige informationsmængde, svarer 49 ud af 50 patienter i den accelererede gruppe ja til, at den er fyldestgørende eller rimelig, mod 40 ud af 50 patienter i den konventionelle gruppe.

På spørgsmålet om hvorvidt den mundtlige information var fyldestgørende eller rimelig, svarer 41 patienter i den accelererede gruppe ja, mod 24 patienter i den konventionelle gruppe.

49 patienter i den accelererede gruppe mod 34 patienter i den konventionelle gruppe fik information præoperativt om det forventede udskrivelsestidspunkt.

På de specifikke områder smertebehandling, kost, mobilisering og træthed er der stillet spørgsmål med svarmulighederne i høj grad, nogen grad, i mindre grad, slet ikke. Generelt svarer langt flere patienter i den accelererede gruppe end i den konventionelle gruppe” i høj grad” på spørgsmål, om de har modtaget information om disse emner.

 På spørgsmålet om, hvorvidt der ved udskrivelsen var ubesvarede spørgsmål, svarede 12 patienter i den konventionelle gruppe ja mod otte patienter i den accelererede gruppe.

 I den konventionelle gruppe følte 43 ud af 50 patienter sig klar til at gå hjem på udskrivelsestidspunktet mod 32 ud af 50 patienter i den accelererede gruppe. Se tabel 2 og 3.

Ønskede flere dage 

Resultaterne viser tydeligt forskellen på information af patienter, der følger et accelereret operationsforløb, og patienter, der følger et konventionelt forløb. Ved accelererede operationsforløb er især den præoperative information optimeret: Det ses af tidsforbruget (5).

Patienterne kender Side 38

programmet for de enkelte dage, og de ved, hvilke forventninger der er til dem. Der gives detaljeret information om smertebehandling, mobilisering, væske og kostindtag etc. Det bevirker en større tilfredshed med informationen, idet 82 pct. af de accelererede patienter udtrykte tilfredshed med den mundtlige information mod kun 28 pct. af de konventionelle patienter.

Ud over at de accelererede patienter hurtigere kommer sig fysisk end konventionelt behandlede patienter (1,6,7,8), er en afgørende faktor for at kunne udskrive patienterne tidligt (mediant dag to), at det er oplyst præoperativt, hvilken dag der stiles mod udskrivelse.

Herved kan både patienten og de pårørende vænne sig til tanken og indstille sig på det. Alligevel svarer 34 pct. af patienterne i den accelererede gruppe, at de ikke var klar til udskrivelse og ønskede et par dage mere mod kun 10 pct. i den konventionelle gruppe, som til gengæld var indlagt i mediant syv dage. Det illustrerer, at selvom patienterne hurtigt er velbefindende og forberedt på tidlig udskrivelse, er det stadig mere betryggende for 34 pct. af patienterne at være indlagt i længere tid.

Det er en problemstilling, som sygeplejerskerne må tage hånd om evt. med opfølgning efter udskrivelsen i form af telefonopkald eller med tilbud om ekstra ambulante kontroller. Det bør også revurderes, om den planlagte hospitalsindlæggelse på to dage evt. bør ændres til tre dage for visse patienter.

Imidlertid er patienterne rehabiliteret tidligere ved det accelererede forløb (7,8) og med færre kardiopulmonale komplikationer (7). Spørgsmålet er, om det angivne behov for længere indlæggelse blot er udtryk for en traditionel tankegang, eller om der faktisk er et reelt somatisk eller psykisk behov for længere indlæggelse end i de nuværende accelererede forløb. Det kan konkluderes, at patienter, der følger accelererede operationsforløb, får en grundigere og mere detaljeret information, som er med til at sikre et stort patientengagement og -tilfredshed. Spørgsmålet er, om ikke alle operationspatienter bør tilbydes tilsvarende information - accelereret forløb eller ej.

 Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat i Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat i Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, KAS Gentofte.

Tabel 1. Ekskluderede patienter og årsag til eksklusion.

Tabel 2. Var den skriftlige information fyldestgørende?

Tabel 3. Var den mundtlige information fyldestgørende?

Litteratur 

1. Basse L. Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger 2001;163:913-7.
2. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J surg 2002;183:630-41.
3. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999;(46):36-39.
4. Vind Hansen H. Viden, vilje og et lille skub. Sygeplejersken 2001;(17):28-32.
5. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004;(6):18-21.
6. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Andreasen J, Kehlet H. Rekonvalescens efter kolonresektion. Sygeplejersken 2004;(6):22-6.
7. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004 (I trykken).
8. Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.