AMI-patienter har øget risiko for depression

Gennem de seneste år er folkesygdommene blevet et af omdrejningspunkterne i strategien på sundhedsområdet. Som nummer et og tre på listen over disse er depression og iskæmisk hjertesygdom placeret.

I arbejdet med iskæmisk hjertesygdom har der gennem mange år været opmærksomhed på de risikofaktorer, der fører til udvikling og forværring af sygdommen, og det er almindeligt kendt, at livsstilsfaktorer som rygning, forhøjet kolesterol og manglende motion spiller en rolle både i udviklingen af iskæmisk hjertesygdom, og når det gælder mortaliteten (1).

Denne oversigtsartikel sigter på at afdække sammenhængen mellem forekomsten af depression og iskæmisk hjertesygdom. 

Depression en risikofaktor
Depression er en risikofaktor for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. For det første er der evidens for, at depression er en risikofaktor for udviklingen af iskæmisk hjertesygdom og dermed blodprop i hjertet (AMI).

Risikoen for at udvikle iskæmisk hjertesygdom, hvis man har en depression, ligger på RR: 1,64 (RR= relativ risiko). Dette skal ses i sammenhæng med, at risikoen ved passiv rygning er RR: 1,24 og ved rygning RR: 2,5 (2). Hvad årsagen er til, at depression er en risikofaktor for udvikling af iskæmisk hjertesygdom, er der flere antagelser om. 

Der er ikke tvivl om, at depressive patienter generelt har ændringer i deres autonome nervesystem, som afstedkommer hurtigere hjertefrekvens og nedsat Hart Rate Variability (HRV), der udtrykker balancen mellem det sympatiske og parasympatiske nervesystems kontrol af hjerterytmen) (3), ligesom depressioner også medfører forstyrrelser i immunsystemet (4) og i blodpladernes evne til at klumpe sammen (5). Alt sammen fysiologiske faktorer, der øger risikoen for iskæmisk hjertesygdom, og som derfor tilskrives noget af forklaringen. 

Man mener dog også, at psykosociale forhold som manglende social kontakt og usundere livsstil kan spille ind på det forhold, at depression er en risikofaktor for udviklingen af iskæmisk hjertesygdom (2,6). 

Identifikationsmetode er afgørende

Når det kommer til at diagnosticere depression hos patienterne efter AMI, findes der flere metoder hertil. Ikke alle metoder synes lige gode, hverken når det gælder om at stille en sikker diagnose, eller når det gælder om sikkerheden for at kunne forudsige noget om patientens mortalitet.

Et generelt billede er, at anvender man spørgeskemaundersøgelse til at stille diagnosen, vil der være højere forekomst af depressioner, end hvis man interviewer patienterne (7). Udenlandske undersøgelser peger på, at forekomsten er helt oppe på 18-30 pct. (8,9,10), mens en dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2006 angiver forekomsten af depressioner hos AMI-patienter til at ligge på ca. 10 pct. (11). Dette er mere end dobbelt så hyppigt som i en ikkehjertesyg dansk befolkningsgruppe.

Alt i alt kan det konkluderes, at det er meget afgørende, hvilken metode der anvendes til at stille diagnosen depression, hvis man ønsker at afdække forekomsten af depressioner hos AMI-patienter. Det må anbefales, at der anvendes et valideret instrument i diagnosticeringen.

Depressive AMI-patienter har øget mortalitet

Når det gælder om at forudsige, om depressionen har betydning for AMI-patienternes prognose, hævder en irsk undersøgelse, at spørgeskemaet HADS-D er velegnet.

I denne undersøgelse medførte høj score i netop HADS-D øget mortalitet ét år efter udskrivelse (9). Således underbygges hypotesen om øget mortalitet hos AMI-patienter med depression.

Danske forskere har ved hjælp af et spørgeskema opbygget ud fra ICD-10-kriterierne i en nylig stor undersøgelse påvist, at patienter med alvorlige depressive symptomer efter et AMI har øget mortalitet, hvis det er et NSTEMI, de har haft. Et sådant AMI karakteriseres bl.a. ved, at arterien endnu ikke er fuldstændig lukket.

Derimod synes AMI-typen STEMI, hvor arterien er fuldstændig lukket, ikke at medføre øget mortalitet hos patienter med depressive symptomer (11). Årsagerne hertil bliver der kun gisnet om, men forskellen kan muligvis forklares ved, at patienter med NSTEMI har haft et progredierende sygdomsforløb, og derfor allerede på indlæggelsestidspunktet er begrænset i fysisk udfoldelse modsat patienter med STEMI, der oftere rammes uvarslet af blodprop i hjertet.

Også andre oversigtsartikler bekræfter, at depressive AMI-patienter har øget mortalitet i forhold til ikke depressive (6,7,12).

Konklusionen må derfor blive, at der er evidens for, at depressive AMI-patienter har øget mortalitet.

Underbehandlede AMI-patienter

Hvad angår effekten af at behandle AMI-patienter med depressive symptomer for depression, er der på nuværende tidspunkt ikke evidens for, at man dermed nedsætter deres mortalitet. Det er til gengæld sandsynliggjort, at lægemiddelgruppen serotonin genoptagshæmmere (SSRI) ikke er kardiotoksisk (8). Man ved samtidig, at SSRI har positiv effekt på HRV, blodpladernes evne til at klumpe sammen, og inflammationstendensen - alt sammen faktorer, der kendetegner depressive patienter, og som man ved er medvirkende til udviklingen af iskæmisk hjertesygdom.

Store undersøgelser har dertil afsløret, at AMI-patienter med depression er massivt underbehandlet (6), og selv om disse er foretaget i udlandet, må man stille spørgsmålet, om ikke billedet er det samme i Danmark?

Nødvendigt med samarbejde

Hypoteser er der således stadig på området, og der er helt klart behov for yderligere forskning.

Men spørgsmålet er, om sygeplejersker i kardiologien kan leve med, at så mange af vores patienter lider af depressioner, uden at de systematisk diagnosticeres og starter sufficient behandling. Specielt når man medtager i overvejelserne, at der findes behandlingsmuligheder, som ikke er skadelige for hjertet, at depressive patienter notorisk ryger mere end andre grupper, har dårligere medicinadhærence og er dårligere til at benytte sig af sygehusets rehabiliteringstilbud (8).

Er tiden mon ikke moden til, at vi som sygeplejersker medvirker til et større samarbejde mellem kardiologien og psykiatrien om vores fælles patienter?

Birgitte Knygle Hansen er adjunkt ved CVU-Lillebælt, Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle.

Litteratur

1. Netværk af forebyggende sygehuse: Rehabilitering på danske sygehuse. 2004.
2. Lawson R, Singal B. Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease" Psychosomatic Medicine 2003;65:201-210.
3. Carney R, Freedland K et al. Depression, the autonomic nervous system and coronary heart disease. Psychsomatic Medicine 2005;67:Suppl 1:29-33.
4. Kop W, Gottdiener J. The role of immune system parametres in relationship between depression and coronary artery
   disease. Psychosomatic Medicine 2005;67:Suppl 1:37-41.
5. Bruce E, Musselman D. Depression, alterations in platelet function, and ischemic heart disease. Psychosomatic Medicine 2005;67:Suppl 1:34-36.
6. Parisis J, Fountoulaki K, Filippatos G et al.: Depression in coronary artery disease: Novel patophysiologic mechanisms and therapeutic implications. International Journal of Cardiology 2007;116:153-160.
7. Sørensen CH, Stage K: Depression og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskrift for læger 2007;169(16):1465-1467.
8. Joynt K, O'Connor C: Lessons from SADHART, ENRICHD and other trails. Psychosomatic Medicine 2005;67: Suppl 1:63-66.
9. Doyle F, McGee H, La Harpe Davida et al.: The Hospital Anxiety and Depression Scale depression subscale, but not Beck Depression Inventory-Fast Scale, identifies patients with acute coronary syndrome at elevated risk of 1-year mortality. Journal of Psychomatic Research 2006;60:461-467.
10. Thoms B, Bass E, Ford D et al.: Prevalence of depression in Survivors of Acute Myocardial Infarction. Journal of Gen Intern Medicine 2006;21:30-38.
11. Sørensen C, Brandes A, Hendricks O et al.: Depression assesed over 1-year survival in patients with myocardial infarction. Acta Psychiatrica Scandinavica 2006;113: 290-297.
12. Empana JP, Jouven X, Lemaitre RN et al.: Clinical depression and risk at out-of-hospital cardial arrest. Arch Intern medicine 2006;166:195-200.