Hvad forstår patienterne ved fejl

I den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser (LUP) for 2009 indgår der spørgsmål om, hvorvidt patienten har oplevet fejl under indlæggelse eller ambulant behandlingsforløb, og hvordan personalet efterfølgende tager hånd om fejl.

LUP-resultater fra Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, fra 2009 viser, at 12 pct. af de indlagte patienter oplevede fejl under indlæggelsen, og 28 pct. af disse patienter mente, at personalet håndterede fejlene dårligt (1).

Resultaterne er tankevækkende og bør give anledning til at undersøge patientoplevede fejl nærmere. Hvad forstår patienterne ved fejl, og hvordan ønsker de, at det sundhedsfaglige personale håndterer disse fejl? Disse spørgsmål er i fokus i denne artikel.

Uenighed om, hvad fejl er

Antallet af fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet rapporteres af sundhedsprofessionelle i et støt stigende antal til Dansk Patientsikkerheds Database (2). Fra medio 2011 bliver det også muligt for patienter og pårørende at rapportere fejl og utilsigtede hændelser.

Heldigvis har vi i Danmark tradition for, at fejl anvendes i forskellige læringssammenhænge, og alle indberettede hændelser er genstand for en gennemgang, sådan at lignende hændelser fremadrettet kan undgås. Vi ved fra en undersøgelse fra Rigshospitalet i 2006, at der er dårlig overensstemmelse mellem, hvad patienter og sundhedsfagligt personale oplever som fejl/utilsigtede hændelser, og hvor alvorlige fejlene er (3).

Vi ved også, at patienter kan udtrykke stor tilfredshed med et behandlingsforløb, selvom de har haft negative oplevelser undervejs – også oplevelser, der dækker over faglige kvalitetsbrist (4). Disse faktorer: uoverensstemmelser mellem type og alvorlighed af fejl og paradokset at være tilfreds, selvom man har haft negative oplevelser, kan vanskeliggøre det sundhedsfaglige personales forståelse for, hvad fejl er.

Det kan være svært at erkende, at der er opstået, hvad patienterne opfatter som fejl, og dermed håndtere fejlen på en for patienten hensigtsmæssig måde.

Undersøgelse af patientoplevelser af fejl

På Hospitalsenheden Vest har vi derfor gennemført en undersøgelse, der har til formål at give det sundhedsfaglige personale indsigt i, hvad patientoplevede fejl er, og hvordan de opleves af patienten. Indsigten skal hjælpe det sundhedsfaglige personale til i videst muligt omfang at minimere patientoplevede fejl og dernæst at forbedre håndteringen af dem.

I undersøgelsen deltog patienter indlagt på et kirurgisk sengeafsnit (KS), et medicinsk sengeafsnit (MS), og et obstetrisk sengeafsnit (OS). Inklusionsperioden var fem uger i foråret 2010.

Patienterne blev inkluderet på baggrund af følgende faktorer:

• Indlagt minimum ét døgn 
• Udskrives til eget hjem 
• Patienten, dennes ægtefælle eller partner, skulle af afdelingen være vurderet egnet til deltagelse i telefoninterview. Det vil sige, at patienten/den pårørende skulle være sprogligt og mentalt i stand til at deltage.

Afdelingerne forsynede ugentligt hospitalets kvalitetsafdeling med lister over patienter, der opfyldte inklusionskriterierne. Efterfølgende blev der sendt et brev fra Kvalitetsafdelingen til alle patienter med oplysninger om undersøgelsen. Kvalitetsafdelingens medarbejdere ringede derefter til patienterne og foretog et semistruktureret interview. Den anvendte interviewguide er identisk med den, der blev anvendt i undersøgelsen fra Rigshospitalet i 2006 (3).

I følgebrev og interview blev der lagt op til en bred definition på begrebet fejl – hen i retning af ”negative oplevelser”. I databearbejdningen blev patientoplevede fejl, der af patienten blev vurderet som mere eller mindre alvorlige, inkluderet. Patienter med oplevelser, som af patienten blev vurderet som ”slet ikke alvorlige”, blev ekskluderet.

De ekskluderede patienter indgår i vurderingen af, om patientoplevede fejl har påvirket tilliden til behandling og pleje og det samlede indtryk af indlæggelsen. Der blev indledningsvist inkluderet i alt 214 patienter, 135 telefoninterviews blev gennemført. Otte patienter ønskede ikke at deltage, og det var ikke muligt at få fat i 71 patienter.

De 72 interviewede kvinder fra OS repræsenterer mere end halvdelen af alle deltagere. De interviewede fra MS og KS repræsenterer henholdsvis 35 pct. og 12 pct. af det totale antal deltagere. Svarprocenten var henholdsvis 56, 67 og 75 for OS, MS og KS.

Hver tredje oplever flere fejl

Af de 135 interviewede patienter oplyste 49 patienter (36 pct.) at have oplevet én eller flere mere eller mindre alvorlige fejl og mangler.

19 af disse 49 patienter havde oplevet mere end én fejl. I alt er der identificeret 96 patientoplevede fejl. Fordeling af patienter (antal interviewede og antal med enten mere eller mindre alvorlige patientoplevede fejl) og andel af fejl pr. afdeling fremgår af tabel 1 side 62. Seks patienter oplevede, hvad de selv betragtede som meget alvorlige fejl. 20 patienter oplevede alvorlige fejl, mens 23 patienter oplevede mindre alvorlige fejl.
De patientoplevede fejl drejede sig hovedsageligt om unødig ventetid og fejl i forbindelse med pleje. Fordelingen af patientoplevede fejl fremgår af tabel 2 herover. I de beskrevne fem cases i boks 1 side 63 fremgår typiske fejl, typiske konsekvenser og mén og typiske beskrivelser af, hvordan personalet håndterede fejlene.

Følger af fejl

De hyppigste oplevede konsekvenser af fejl var frustration, ubehag og utryghed i situationen for patienten (64 pct.). I syv patientforløb (16 pct.) mente patienterne, at fejlene ledte til forlænget indlæggelse, genindlæggelse eller ekstra ambulant behandling. I 18 pct. af tilfældene var der ingen patientoplevede konsekvenser af fejlene.

Ved tidspunktet for interviewet oplyste majoriteten af patienterne (78 pct.), at de ikke havde mén efter de oplevede fejl. De resterende 22 pct. oplyste, at de på tidspunktet for interviewet stadig havde alvorlige eller mindre alvorlige mén. 86 pct. af patienterne mente, at de oplevede fejl kunne være undgået.

En enkelt patient mente, at den oplevede fejl ikke kunne have været undgået. Seks patienter (12 pct.) vidste ikke, om fejlen kunne have været undgået.

Årsager til fejl

Den tydeligste enkeltstående årsag til fejl var travlhed (24 pct.). Ellers blev manglende opfølgning, kommunikation og interesse sammen med indgroede vaner og rutiner nævnt som årsager til fejl (49 pct.). 27 pct. af patienterne vidste ikke, hvad årsagerne til de patientoplevede fejl var.

Hvem opdager fejlen?

Hovedparten af patienterne (80 pct.) opdagede selv fejlen/fejlene. Personalet på hospitalet gjorde 16 pct. af patienterne opmærksom på fejl, mens medarbejdere i primær sektor gjorte de resterende 4 pct. af patienterne opmærksom på fejl sket i forbindelse med indlæggelsen.

45 pct. af patienterne oplyste, at personalet havde kendskab til de oplevede fejl, mens resten oplyste, at personalet ikke havde kendskab. Enten fordi personalet ikke havde erkendt fejlene (27 pct.) eller ikke var blevet gjort opmærksom på dem af patienterne (28 pct.).

Tillid til behandling og pleje

Hovedparten af både de inkluderede (78 pct.) og ekskluderede patienter (85 pct.) havde i høj grad tillid til, at de modtog den rette behandling og pleje under indlæggelsen (se tabel 3 side 64). I forhold til patienternes samlede indtryk af indlæggelsen ses en forskel mellem inkluderede og ekskluderede patienter.

Patienter uden negative oplevelser havde i større udstrækning et virkelig godt indtryk af indlæggelsen (se tabel 4 side 64). I de tilfælde, hvor personalet havde kendskab til fejlen, vurderede 77 pct. af patienterne, at personalet havde håndteret fejlen virkelig godt eller godt. De resterende 23 pct. angav, at personalet håndterede fejlen dårligt eller virkelig dårligt.  

Flere fejl end i andre undersøgelser

I denne undersøgelse oplyste 36 pct. af patienterne at have oplevet fejl. I den seneste LUP fra 2009 oplyste 12 pct. af de adspurgte patienter i Hospitalsenheden Vest, at de havde oplevet fejl under indlæggelse (1). Til sammenligning var det landsdækkende tal 19 pct. (5).

I undersøgelsen fra Rigshospitalet fra 2006 oplevede 21 pct. fejl under indlæggelsen (3). Antallet af patientoplevede fejl i denne undersøgelse er derfor højere end forventet.

Undersøgelsens design kan forklare dele af forskellene. I LUP 2009 blev oplysninger indsamlet ved hjælp af et skriftligt spørgeskema udsendt fra en for patienten formodentlig ukendt institution. I undersøgelsen fra Rigshospitalet blev patienterne kontaktet af medarbejdere fra et analyseinstitut (3). I vores undersøgelse blev patienterne kontaktet personligt af hospitalets egne medarbejdere.

Den personlige kontakt fremtvinger ikke fejl, men det at blive kontaktet – først skriftligt og så telefonisk – giver anledning til refleksion over ens oplevelser under en indlæggelse.

Refleksion, dialog og det at blive lyttet til har sandsynligvis fremmet patienternes talelyst. I undersøgelsen er det de kvindelige patienter fra OS, der har oplevet flest fejl, og dette resultat kan ikke sammenlignes med LUP fra 2009, da fødende kvinder ikke indgik her. En forklaring på resultatet i denne undersøgelse kan være, at yngre – og i den her sammenhæng raske – mennesker er mere opmærksomme og kritiske over for sundhedsvæsenet end syge ældre.

Hver femte oplever mén

Selvom alle patienterne oplever, at de negative oplevelser er forbundet med en grad af alvorlighed, betragtes kun få af de negative oplevelser som meget alvorlige. Og mens hovedparten af patienterne har oplevet gener i form af frustration, ubehag og utryghed i forbindelse med de negative oplevelser, har kun et fåtal oplevet et øget behandlingsbehov som følge af de oplevede fejl.

De patientoplevede fejl kan derfor ud fra et sundhedsfagligt synspunkt betragtes som mindre væsentlige. Alligevel vurderede flere end en femtedel af patienterne, at de havde mén efter de negative oplevelser. Hvad der kan betragtes som uvæsentlige oplevelser for personalet, er altså ikke uvæsentlige for patienten.

Personalet skal handle ved fejl

Afgørende for en god eller virkelig god håndtering af oplevelserne er, at personalet, efter de opdager fejlen eller bliver gjort bekendt med den, handler. At personalet iværksætter nødvendige tiltag – behandling/pleje eller information, taler oplevelsen igennem med patienten eller udviser omsorg og ekstra opmærksomhed, bliver af patienterne opfattet som handlinger af betydning for oplevelsen. Omvendt betyder personalets manglende handling, information og lydhørhed, at personalet håndterede negative oplevelser dårligt. I tilfælde, hvor personalet ikke erkender fejl, oplever patienterne, at de enten ikke bliver lyttet til eller troet på – eller bliver lyttet til, men uden efterfølgende handling, undskyldning eller information.

Fejl påvirker tilliden

Generelt har patienter med negative oplevelser tillid til behandling/ pleje og et godt indtryk af indlæggelsen. Men patienternes oplevelser under indlæggelsen har alligevel gjort indtryk. Patienter med negative oplevelser har ikke i helt samme grad tillid til behandlingen/plejen som patienter uden negative oplevelser. Det samme gør sig gældende for det samlede indtryk af indlæggelsen.

Tillid og tilfredshed afhænger af patienternes forventninger til sundhedsvæsenet og til den aktuelle indlæggelse. Generelt kan siges, at får patienten, hvad hun/han forventer og mener at have ret til, øges muligheden for tilfredshed, og modsat. Ud over forventninger vil personalets håndtering af patientoplevede fejl også influere på patientens tillid og tilfredshed. Personalet kan med en fornuftig håndtering af patientoplevede fejl langt hen ad vejen imødekomme patientens forventninger og dermed øge muligheden for at opnå både faglig og patientoplevet kvalitet.

Fejl skal bruges i læringssammenhæng

Mange patienter i denne undersøgelse oplevede fejl eller fik negative oplevelser under indlæggelsen – også design og patientkategori taget i betragtning. Selvom fejlene ud fra en sundhedsfaglig betragtning ofte ikke var alvorlige, havde patienterne hyppigt oplevet frustration, ubehag og utryghed i forbindelse med fejlene, flere havde efterfølgende oplevet mén, og mange fejl var ifølge patienterne ikke kendt af personalet.

Patienter med negative oplevelser havde ikke i samme grad tillid til behandlingen som patienter uden negative oplevelser. Det samme gjorde sig gældende for det samlede indtryk af indlæggelsen. Fremtidige LUP’er giver indtryk af, om den patientoplevede kvalitet er tilfredsstillende. LUP’en er dog grovmasket, og en decideret monitorering af udviklingen af patientoplevede fejl og personalets håndtering vil være behæftet med nogen usikkerhed.

Ønsker man en mere nuanceret forståelse af patientoplevede fejl, kan dette ske ved fokusgruppeinterviews eller lignende.

Sådanne analysemetoder vil kunne bidrage med yderligere nuancer – specielt i forhold til personalets håndtering af patientoplevede fejl.

Den nye version af Dansk Patientsikkerheds Database, hvor patienter og pårørende rapporterer fejl og negative oplevelser, vil også give mulighed for, at sundhedsprofessionelle kan få en bredere forståelse af patienternes oplevelser. Målet er, at patientoplevede fejl anvendes i læringssammenhæng, så lignende hændelser fremadrettet kan undgås.

Eva Natalia Glassou, Jeanette Henriksen og Anna Marie Fink er alle ansat som kvalitetskonsulenter ved Hospitalsenheden Vest, Kvalitet og Udvikling, Holstebro.

Litteratur

• Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser i Region Midtjylland.2009. Center for Kvalitetsudvikling. www.regionmidtjylland.dk
• Dansk Patientsikkerheds Database. Sundhedsstyrelsen. dpsd.dk
• To sider – samme sag. Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. Enhed for Brugerundersøgelser, Københavns Amt, 2006.  
• Williams B, Coyle J, Healy D. The meaning of patient satisfaction: an explanation of high reported levels. Soc Sci Med. 1998 Nov;47(9):1351-9.  
• Landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. 2009. Enheden for Brugerundersøgelser.
• www.patientoplevelser.dk