Kickstart til det nære sundhedsvæsen

Engang foregik al behandling af patienter med hjertesvigt, KOL og diabetes på hospitalet, men i dag er en stor del af opgaverne flyttet ud i kommunerne og i praksissektoren i takt med den stigende specialisering på sygehusene. Det har skabt et behov for, at sygehuse, hjemmepleje og almen praksis taler sammen og koordinerer på tværs. I det arbejde er det oplagt at sygeplejersker kan  indtage en nøglerolle som udkørende akutteam i borgerens eget hjem, i akutfunktion på døgnbemandede centre og med selvstændige funktioner i lægepraksisser.

Igennem hele 2016 har repræsentanter for regering, kommuner og regioner arbejdet bag lukkede døre i et ”Udvalg om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen”. Her er de i gang med at tegne rammerne for fremtidens sundhedsvæsen, som skal være sammenhængende, borgernært, omkostningseffektivt og af høj kvalitet. Og patienterne skal opleve samme kvalitet i pleje og behandling, uanset hvor i landet de bor. 
Da sundhedsminister Sophie Løhde (V) lancerede udvalget i begyndelsen af 2016, var ambitionerne store:

”Alle patienter skal opleve sammenhæng i deres behandlingsforløb på tværs af sygehuse, kommuner og praktiserende læger, men det sker ikke altid i øjeblikket. Derfor er der behov for, at vi ser på, hvordan vi kan gøre samarbejdet mellem aktørerne endnu bedre. Vi skal bl.a. sikre, at der er klarhed over, hvem der gør hvad – og hvornår – og de nære sundhedstilbud skal have samme høje kvalitet landet over. Det må simpelthen ikke være postnummeret, der afgør, hvilke tilbud eller hvilken behandling borgerne og patienterne får,” lød det fra Sophie Løhde.

Stadig mange uløste problemer

Nu, hvor planen skal lanceres inden for kort tid, vurderer programleder for sundhed i Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning, Jakob Kjellberg, at planen reelt vil være noget mindre ambitiøs, end der politisk blev lagt op til.

”Den her proces handler om, hvordan vi får skabt sammenhæng i systemet. Hvordan vi erstatter alle de mindre sygehuse, som vi har lukket. Engang var det tanken, at almen praksis skulle laves til nogle større centre, hvor man samlede mange specialkompetencer, men den plan blev aldrig realiseret. Så vi mangler stadig svar på de store strukturelle spørgsmål som: Hvordan er patientvejen? Hvem har ansvaret for patienten? Hvem ejer data? Hvordan sikrer man de rigtige kompetencer? Hvem ejer bygninger? Hvordan sikrer man lægedækningen? De samme grundlæggende spørgsmål står stadig uløste, og derfor har jeg meget svært ved at se, at udvalget kan komme med den store forkromede forandring,” siger Jakob Kjellberg, som ikke mener, at sundhedsvæsenet i de sidste 10 år er kommet tættere på at løse problemer med patientflow og data.

Han vurderer derfor, at planen for det nære sundhedsvæsen er en relativt lille plan i forhold til planen for restrukturering af sygehusvæsenet fra 2007. 

”Mange forventede dengang, at man af sig selv ville se en markant udvikling i retning af nogle større lægehuse, altså den der massive udbygning af en række støttepersonale omkring nogle større almenpraksisenheder. Der må man konstatere, at der er faktisk ikke blevet mere støttepersonale,” siger Jakob Kjellberg, som til gengæld roser udviklingen i kommunernes akutfunktioner: 

”Der er gode initiativer, og kommunerne engagerer sig forbilledligt. Men igen er der store udfordringer i at få standardiseret behandlingen, ensartet kvalitet og skabt klarhed over, hvordan kommunerne skal spille sammen med sygehusene. Men der er bevægelser i den rigtige retning.”

Uacceptabel forskel

Kommunernes akutfunktioner er et af de vigtige led, som skal være med til at binde sundhedsvæsenet sammen på tværs af sektorer. I dag har ni ud af 10 kommuner oprettet akutfunktioner i form af akutpladser eller akutteam, det fremgår af Sundhedsministeriets nationale handlingsplan fra 2016 ”Styrket indsats for den ældre medicinske patient”, og fra 2018 bliver det et krav, at alle kommuner har en akutordning i form af enten akutpladser eller akutteam.  
 

Men selvom kommunerne har akutfunktioner, er det ikke ensbetydende med, at alle kommunens borgere er omfattet af et kommunalt tilbud, og hver 10. kommune har slet ikke noget tilbud. For der er flere aktører i det nære sundhedsvæsen. Fra sygehusene rykker udgående akutteams ud og følger patienterne i eget hjem, og de praktiserende læger arbejder også i borgernes nærmiljø.     

Det brogede billede af akuttilbud til borgerne er udtryk for en opbygningsfase. Men det er også uholdbart, mener professor, dr.med. Frede Olesen fra Institut for Folkesundhed.

”Det er et postnummerlotteri, hvor ens behandlings- og fremtidsudsigter afhænger af, hvilket postnummer man bor i. Og det er uacceptabelt ud fra en lighedsbetragtning. En stor kommune som Aarhus kan prale af at have en god følge hjem-ordning, modtage hjemme-funktion og genindlæggelsesforebyggende funktion – i Aarhus går det godt, vil historien lyde. Men hvad hjælper det, hvis man bor i nabokommunen Skanderborg eller Odder? Ens fremtidsmuligheder på helbredsområdet skal ikke være kommunalt afhængige. Her synes jeg, at regionerne skulle træde hårdere frem på banen med krav til, at vi skal være enige om, hvad og hvordan der leveres, så de chancer, man har for et godt outcome, er rimelig ens, uanset hvor man bor,” siger Frede Olesen.  

Han mener, der er brug for en harmoniseringsproces i kommunerne, så man som borger ved, hvad man kan forvente af kommunens tilbud om pleje og behandling.

”Hvordan man skruer sin ordning sammen, det må kommunerne selv om, men der skal ikke være tvivl om, hvad man har mulighed for at få, og hvad man kan forvente af resultater,” siger han.

Uoverskueligt at henvise

I dag er kvaliteten af akuttilbuddene meget forskellig, og akuttilbuddene er derfor blevet kritiseret af de praktiserende læger og af sygehuslæger, som synes, det er uoverskueligt at henvise patienter til tilbuddene, når de ikke kender kvaliteten. Af den grund har der i nogle kommuner været problemer med at få praktiserende læger til at henvise patienter til de kommunale akutfunktioner.

Formand for de praktiserende lægers Kommune- og Forebyggelsesudvalg, Anna Mette Nathan, siger, at kvalitet og logistik er lægernes største bekymring mht. at gå ind i samarbejdet med de kommunale akutfunktioner. 

”Vi skal have sikkerhed for, at kvaliteten er i orden, og det kræver, at der er en vis ensartethed. Derudover har vi et stort problem med lægedækningen på akutcentre. Der har været en politisk forventning om, at de praktiserende læger tager sig af de patienter, som tidligere var indlagt på sygehusene, men der er ikke fulgt ressourcer med opgaven, og rent logistisk har lægerne ikke tid til at køre ud til patienter, som ofte er anbragt langt væk,” siger Anna Mette Nathan. Hun ser frem til, at Sundhedsstyrelsen udarbejder nye kvalitetsstandarder for de kommunale akutfunktioner. 

Sundhedsstyrelsen er i gang med at udarbejde nye kvalitetskrav til kommunernes akutfunktioner, som skal præsenteres i marts 2017. Her skal akutfunktionernes opgaver beskrives, og krav til sygeplejerskers kompetencer og kommunernes samarbejde med sygehuse og praktiserende læger skal defineres. Ifølge sektionsleder i Sundhedsstyrelsen, Kirsten Hansen, skal standarderne gøre det tydeligt, hvad akutfunktionerne kan, og hvilket kompetenceniveau der er i akutfunktionen.

”Kvaliteten skal være kendt, så sygehuslæger og praktiserende læger ved, hvad de henviser deres patienter til, når de henviser til en kommunal akutfunktion. Erfaringen viser, at når lægerne kender kommunens akutfunktion, så vil de også gerne henvise til den,” siger Kirsten Hansen.

Sygeplejersker kan få stort ansvar

Dansk Sygeplejeråd har en interesse i, at der bliver stillet krav til kompetencerne, så sygeplejersker i akutfunktionerne får den nødvendige uddannelse. Næstformand i Dansk Sygeplejeråd, Dorte Steenberg, har argumenteret over for Sundhedsstyrelsen for, at sygeplejersker skal have formel uddannelse for at kunne varetage arbejdet i akutfunktioner. 

”På hospitalet er der nogle meget præcise kvalitetskrav. Man har f.eks. en tradition for, at man skal arbejde forsknings- og vidensbaseret, og det siger noget om de kompetencer, der skal være til stede. De samme kompetence- og stillingskategorier skal være til stede i kommunerne,” mener Dorte Steenberg, som derfor forventer, at Udvalget for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen vil komme med en præcis beskrivelse af de opgaver, der skal varetages uden for sygehusene. 

”Det er nødvendigt, for at vi kan stille nogle præcise krav om kompetenceniveauerne. Vi mener ikke, det er godt nok, hvis kravene bliver, at man skal have grunduddannelse og et par års erfaring. For sygeplejersker i akutfunktioner har et stort ansvar for komplekse patientsituationer og skal kunne observere og foretage de første udredninger uden fasttilknyttede læger. Det er et stort ansvar, der kræver høje kompetencer, både teoretiske og praktiske. Derudover er der også opgaver med at vejlede og undervise det øvrige sundhedspersonale i kommunen, og den opgave kræver også kompetencer,” siger Dorte Steenberg, som derfor argumenterer for, at sygeplejersker skal have formel uddannelse. 

”Vi er interesserede i, at der er en nogenlunde fælles standard på tværs af landet, så vi ikke skal ind og tage en debat med hver enkelt kommune,” siger Dorte Steenberg.

Brug for central beslutning

Det er sundhedsaftalerne mellem region og kommune, der hidtil har koordineret sundhedsindsatsen mellem regioner og kommuner. I 2013 opfordrede Region Hovedstaden eksempelvis 29 kommuner til at oprette akutfunktioner, og Tværsektoriel Forskningsenhed i Region Hovedstaden har kortlagt de kommunale akutfunktioner i regionen og undersøgt evidens på området. 

En af forskerne bag undersøgelsen, docent på Institut for Sygepleje på Professionshøjskolen Metropol, cand.scient.soc. og ph.d., Lone Schou, konkluderer, at hvis formålet med akutfunktioner er at undgå unødvendige genindlæggelser, så er det vigtigt, at den kommunale akutfunktion er mobil, tilgængelig hele døgnet og bemandet med kompetent personale. 

”Det hjælper ikke, hvis der går flere timer, før borgeren bliver tilset. Borgeren skal tilses af en erfaren akutsygeplejerske inden for en time, og sygeplejersken skal have mulighed for at konferere med en læge – og helst den praktiserende læge, som kender borgeren. Hvis der går længere tid, så ender borgeren alligevel med at blive indlagt, fordi den kroniske tilstand risikerer at blive forværret,” siger Lone Schou. 

Undersøgelsen konkluderer bl.a., at der mangler en overordnet definition på centrale begreber som f.eks. akut opståede problemstillinger og akut behandling, og der mangler central beslutning og en beskrivelse af, hvad tilbuddene bør indeholde, og hvordan opgave- og ansvarsfordelingen skal organiseres.

I den nationale handlingsplan fra 2016 ”Styrket indsats for den ældre medicinske patient” er der afsat 445 mio. kr. i perioden 2016-2019 og herefter 170 mio. kr. til, at kommunerne kan styrke de kommunale akutfunktioner. Derudover er der yderligere 125 mio. kr. sat af til at medfinansiere en yderligere styrkelse af sygeplejefaglige kompetencer.

Det regeringsnedsatte udvalg for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen præsenterer deres anbefalinger i begyndelsen af 2017.