Hængt ud ved en fejl

Den dag i dag har sygeplejerske Gry Jespersgaard svært ved at genkalde sig patientens ansigt. Han var en blandt mange patienter, som hun den aften gav to panodiler. Maja Tarp derimod glemmer ham aldrig. Hun var nyuddannet sygeplejerske, og det var første gang, hun stod over for en patient med hjertestop.

Fælles for de to sygeplejersker og deres kollega Inga Nissen er, at de alle tre var på vagt det døgn, hvor en patient døde af et hjertestop efter en ellers vellykket operation, som det fremgår af Disciplinærnævnets afgørelse i sagen. Her kan man også læse, at patienten efter operationen havde fået lagt en sonde, der skulle sørge for, at aspirat fra mavesækken ikke endte i lungerne. I løbet af eftermiddagen mistede han sonden, senere aspirerede han, fik vejrtrækningsproblemer og til sidst hjertestop. 

Patientens pårørende klager over behandlingen. Alt personale, hvis navne står opført i journalen, bliver indberettet i forbindelse med klagen. Det er bl.a. Gry Jespersgaard, hvis initialer står i dokumentationspapirerne, fordi hun på sin runde med medicinvognen har givet patienten to panodiler aftenen inden hjertestoppet, Inga Nissens navn, fordi hun er ansvarshavende sygeplejerske på afsnittet, og Maja Tarps, fordi hun assisterede ved hjertestoppet. Klagen førte til en patientklagesag og kritik fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn med offentliggørelse af de tre sygeplejerskers navne på sundhed.dk og patientombuddet.dk. 

Først efter fire års kamp og Dansk Sygeplejeråds mellemkomst fik de afgørelsen omstødt. 

I lang tid regner sygeplejerskerne ikke med, at de vil få kritik. Mindst af alle Maja Tarp, som ikke arbejder på det afsnit, patienten er indlagt på, men kun kommer til for at assistere ved hjertestoppet. Og selve hjertestopbehandlingen har Disciplinærnævnet ikke noget at udsætte på. 

»Det har været som at slå ind i en pude at få dem til at forstå, at jeg ikke arbejdede på det afsnit og derfor ikke havde noget plejeansvar forud for hjertestoppet. Det var en følelse af afmagt, der bare blev værre og værre. Hver gang jeg skrev en udtalelse og forsøgte at sige, at jeg ikke arbejdede på det afsnit, tænkte jeg, »nu forstår de det«. Men så åbnede jeg det næste brev, og så stod der bare »vi er stadig i gang med at behandle sagen«,« siger Maja Tarp.

Kritikken slår skår

Tre år efter at klagesagen er påbegyndt, falder der afgørelse. I november 2014 skriver Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, at det finder grundlag for at kritisere Gry Jespersgaard, Inga Nissen og Maja Tarp for deres behandling, og det »indskærpes«, at de »udviser større omhu« i deres fremtidige virke. 

»Jeg tænker, hvor er alt det, jeg har skrevet, blevet af,« siger Maja Tarp, som fortæller, at klagesagen gjorde det svært for hende at finde troen på, at hun som nyuddannet sygeplejerske var god nok. Men selv om Inga Nissen og Gry Jespersgaard var mere erfarne, slog kritikken også skår i deres selvopfattelse.
 

»I perioden lige efter vi havde fået kritik, gik jeg på arbejde med en tanke om, at lige meget hvor meget ros man ellers får, så kan der pludselig være en patient eller pårørende, der klager, fordi de ikke synes, at det var godt nok. Og de kan jo ikke se arbejdsforholdene og veje det, der er sket, op imod dem,« siger Inga Nissen. 

Gry Jespersgaard siger: »Jeg havde ikke i min vildeste fantasi forestillet mig, at jeg ville blive dømt for at have givet to panodiler. Når man går på arbejde efterfølgende, så tænker man: »Tør jeg hjælpe de andre, hvis jeg risikerer at blive hængt op på en sag, fordi jeg ikke har læst papirerne selv. Kan jeg blive hængt op på, at jeg går over og hjælper med et hjertestop.«

Én ting var at få kritik for fejl, som ingen af dem havde begået, men at få sit navn offentliggjort med kritikken på sundhed.dk og patientombuddet.dk gjorde ondt værre.

»Jeg fældede en tåre, da jeg så mit navn derinde. Det var virkelig ikke sjovt. Selvom jeg efterhånden godt vidste, at jeg var en god sygeplejerske, betød det jo, at andre, som læste afgørelsen, kunne tænke, at jeg ikke var det,« siger Maja Tarp.

I marts 2014 bliver Dansk Sygeplejeråd efter anmodning fra Inga Nissen involveret i sagen. I november 2014 falder afgørelsen om kritik mod sygeplejerskerne, og med hjælp fra konsulenter og jurister i Dansk Sygeplejeråd lykkes det at få sagen genoptaget. Det bliver igen forklaret, at ansvaret på det pågældende hospital er fordelt sådan, at sosu-assistenterne har ansvaret for stuerne med de letteste patienter, og at patienten var indlagt på en af disse stuer. Sosu-assistenterne har forklaret, at de har konfereret med sygeplejersker om den fraværende sonde, men da det ikke er dokumenteret, omstøder Styrelsen for Patientsikkerhed afgørelsen til fordel for sygeplejerskerne. 

Inga Nissen kontaktede Dansk Sygeplejeråd, da klagen mod al forventning udmundede i kritik.

Foto: Christoffer Regild

De fleste fejl er systemfejl

Selv om de tre sygeplejersker i dag er kendt fri for ansvaret for at have begået fejl, sidder de tilbage med en uforståenhed over for det system, der dømte dem.

Maja Tarp siger: »Selvfølgelig skal der være et klagesystem. Man kan bare ikke bruge dét at blive hængt ud til noget. Enten har man gjort noget, der er så grelt, at man skal retsforfølges, eller også skal man bruge det til at lære af og blive bedre. Det her system er midtimellem, og den eneste konsekvens er, at det tramper på os.« 

Albert Wu, læge og professor på John Hopkins Universitet i Baltimore, USA, har forsket i fejl og patientsikkerhed. Han mener heller ikke, at et system som det danske, hvor man hænger sundhedspersonale offentligt ud for fejl, er hensigtsmæssigt.

»For det første fordi der er en risiko for, at klagen ikke er retfærdig over for de sundhedspersoner, der bliver hængt ud. Og for det andet fordi sådan et system er med til at fastholde den misforståelse, at den største skade i sundhedssystemet sker som følge af individuelle mangler i stedet for mangler i systemet,« siger Albert Wu og henviser til en undersøgelse blandt 18 intensivafdelinger i USA, der viste, at hovedparten af fejl er systemfejl – og ikke individfejl.

Den enkelte bliver offer 

Konsulent i Dansk Sygeplejeråd, Susanne Richter, har samme oplevelse, når hun taler med de medlemmer, der er kommet i klemme i en klagesag. Hun vurderer, at hun i højst fem ud af de 100 sager, hun sidder med, tænker, at den fejl, der er blevet klaget over, hovedsageligt er den enkelte sygeplejerskes skyld.

»Det er bestemt ikke, fordi sygeplejerskerne ikke vil tage ansvaret på sig,« siger hun. 

»Men det opleves meget uretfærdigt, når travlhed, manglende introduktion eller andre vilkår og huller i systemet er medvirkende til, at fejlen opstår. Hvis man en søndag morgen får tre sygemeldinger, så kan man altså ikke skaffe tre vikarer, og så er der ikke tid til at ernæringsscreene eller kontrollere væskeskema,« siger hun. 

»Min erfaring er, at det ofte er sygeplejersker, der kommer til at bøde for systemfejl.«

Kritik kan give udbrændthed

Og et af problemerne ved offentliggørelsesordningen er ifølge Susanne Richter, at den isolerer fejlene fra resten af kollegerne og arbejdspladsen samt gør det til den enkelte sygeplejerskes individuelle problem, hvilket ikke skaber nogen læring, hverken på hospitalet eller for den enkelte sygeplejerske.

»Det er i sig selv hårdt at få kritik. Men når man kommer på hjemmesiden, drukner det hele i skyld og skam og i uforståenhed overfor, hvad det er for et system, der dømmer én. Der er mange, der siger, at de ikke vil være sygeplejersker længere – det tager al saft og kraft fra dem at få deres navn offentliggjort,« siger Susanne Richter.
 

Sådan oplever Albert Wu det også: »Kritikken er ødelæggende for lægen eller sygeplejersken. Det demotiverer dem i forhold til deres arbejde. Og jeg tror, det er medvirkende til, at vi i USA oplever, at udbrændthed blandt sundhedspersonale er blevet epidemisk. Det bliver hele tiden mere komplekst at udøve sit erhverv, patienterne på hospitalet er mere alvorligt syge og bliver udskrevet tidligere, og det bliver hele tiden mere stressende at arbejde i sundhedssektoren,« siger han.  

Ærgerlig sag

I juli 2015 bliver Maja Tarps navn fjernet fra de to hjemmesider, og kritikken mod hende bliver frafaldet. Og i november samme år sker det også for Gry Jespersgaard og Inga Nissen. 

Steffen Egesborg, vicedirektør i Styrelsen for Patientsikkerhed, kalder sagen mod de tre sygeplejersker for en meget ærgerlig sag.

»Det var en sag, der blev genoptaget, fordi der var sagsbehandlingsfejl, og det er vi rigtig kede af. Den bundede i nogle misforståelser omkring, hvordan afsnittene på det specifikke hospital var indrettet og havde fordelt ansvaret. Men selvfølgelig burde vi have undgået det alligevel. Vi prøver at lære af sagerne hver gang. Men det var da ikke godt nok i den her sag,« siger han.