Lægemidler i stomi: Det skal sygeplejersker vide

Sådan vurderer sygeplejersken lægemiddelrester i stomi

Introduktion

Sygeplejersker, der varetager pleje og behandling af patienter med stomi – eller patienterne selv – kan af og til genfinde, hvad der ligner hele tabletter eller kapsler i stomiposen. Det kan skabe utryghed om, hvorvidt lægemidlet optages tilstrækkeligt, og om der vil være optimal virkning af medicinen. I de regionale stomiambulatorier og medicinrådgivningstilbud modtager vi indimellem spørgsmål til, om patienter kan have mindre effekt af deres behandling, når der findes ”pillerester” i stomiposen. Svaret afhænger af, hvorfor patienterne har fået anlagt stomi, og hvilken type stomi, der er tale om. Derudover er der forskel på, om stomien er nyanlagt eller af ældre dato, og om afføringen er vandig eller fast. Endeligt opfører forskellige lægemidler og særligt forskellige lægemiddelformuleringer sig forskelligt hos disse patienter.

I denne artikel beskriver vi lægemiddelbehandling af patienter med stomi. Vi fokuserer på:

1. De fysiologiske og farmakokinetiske forandringer, der kan påvirke lægemiddelbehandlingen.

2. De orale lægemiddelformuleringer, der kan være særligt problematiske.

3. Hvordan sygeplejersker kan vurdere betydningen af fundet for den enkelte patient.

Den normale tarm og fysiologiske forandringer ved anlæggelse af stomi

Hos voksne med intakt tarmkanal er tyndtarmens længde meget variabel, men i grove træk er den mellem 3,5 – 6 m (1), mens tyktarmens længde er ca. 1-1,5 m. Tyndtarmen har bugter, samt villi og krypter, som kraftigt øger tarmens samlede overfladeareal og dermed evnen til at absorbere næringsstoffer, elektrolytter, sporstoffer, vitaminer og lægemidler. Udvekslingen af væske i den intakte gastrointestinalkanal er ret betydelig, idet den dagligt secernerer og reabsorberer omkring 9 liter væske (2). Tarmen har en betydelig reservekapacitet, så en voksen person kan drikke adskillige liter væske uden at få diarré. Hos raske fungerer colon primært som reservoir for fæces og for absorption af overskydende væske.

En stomi er definitorisk en åbning i hud, men i denne artikel, som i almindeligt klinisk hverdagssprog, bruger vi betegnelsen stomi i betydningen enterostomi - altså en åbning fra tarm til hud. Stomier anlægges af mange årsager, der spænder helt fra cancer over inflammatoriske tarmsygdomme (Mb. Crohn eller colitis ulcerosa), kompliceret divertikulitis, iskæmi, traumer, stråleskader til tarmslyng (3). Nogle stomier er midlertidige, mens andre er permanente. Alt efter årsagen kan stomien være anlagt højere eller lavere på tarmens forløb. Anatomisk skelner man mellem jejunostomi, ileostomi og kolostomi, der er anlagt på hhv. øvre del af tyndtarmen (jejunum), nedre del af tyndtarmen (ileum) eller på tyktarmen (colon). Man kan ikke direkte se på stomien, hvilken type der er tale om, men det har stor indflydelse på, hvilke symptomer patienten har efterfølgende og herunder også på optagelsen af orale lægemidler.

Farmakokinetiske implikationer ved stomianlæggelse

Patienter med stomi varierer betydeligt. Individuelle patientkarakteristika påvirker lægemidlers farmakokinetik i forskellig grad. Optagelsen af lægemidler afhænger især af tyndtarmens overfladeareal, transittiden (hastigheden hvormed tarmindholdet flyttes igennem tyndtarmen) og kvaliteten af den tilbageværende tarm.

Absorptionen af orale lægemidler kan ske igennem hele gastrointestinalkanalens forløb fra mavesæk til rektum, men størstedelen sker i den øvre del af tyndtarmen pga. gode forhold såsom overfladeareal, peristaltik, blodtilførsel og pH (4). Stomianlæggelse reducerer den absorptive kapacitet, idet noget af tarmen ikke længere er aktiv. Stomier anlagt højt på tyndtarmen øger desuden motilitet og sekretion af mavesyre (4). Ved anlæggelse af en tyndtarmsstomi over den nederste del af tyndtarmen sættes den terminale del af ileum og første del af tyktarmen (coecum) ud af funktion. Dette område har en vigtig rolle, da det frigiver hormoner, som f.eks. GLP-1, når det møder tarmindholdet. Hormonerne sender signaler, der sænker sekretionen og bevægelserne i den øverste del af tarmen. Feedback-mekanismen omtales som den ileale bremse (5). Stomier placeret højt på tyndtarmen sætter den ileale bremse ud af effekt, og øger derfor risikoen for stort output og dårligere optagelse af lægemidler. Ved stort stomi-output justerer man ofte kost- og væskeindtag med rehydreringsvæske samt evt. med stoppende behandling i form af loperamid og proton-pumpe-hæmmer (PPI), for at reducere output (4,6).

Når en patient har mindre end 200 cm funktionel tyndtarm tilbage, er der definitorisk tale om korttarmssyndrom. Nogle patienter med korttarmssyndrom kan klare sig med den tilbageværende tarm, evt. ved hjælp af øget indtag af væske og kalorier, samt ovennævnte stoppende og antisecernerende behandling, mens andre udvikler tarmsvigt og dermed behov for fast intravenøs tilførsel af væske og ernæring (3). Et nyligt review identificerede patienter med korttarmssyndrom og tarmsvigt som dem med størst risiko for utilstrækkelig lægemiddelabsorption (7). Patienter med tarmsvigt følges ved højt specialiserede centre.

Udover typen af stomi, spiller det også ind på lægemiddelbehandlingen, hvor lang tid der er gået, siden stomien blev anlagt. Efter stomianlæggelse vil den tilbageværende del af tarmen i nogle tilfælde kunne forbedre sin funktion. Dette fænomen kaldes intestinal adaptation, hvor man har set, at den tilbageblevne del af tarmen kompenserer for den resecerede del ved hypertrofi af villi og øget dybde af krypterne samt øget transittid (8). Timingen af denne adaptation er dårligt belyst, men ændringen er mest sandsynlig i månederne efter anlæggelse af en stomi.

Endeligt har også kvaliteten af den tilbageblevne tarm en betydning for lægemiddelbehandlingen. F.eks. vil stråleskader, svær cøliaki, kronisk iskæmi eller Mb. Crohn kunne reducere kvaliteten af tarmen og dermed absorptionsevnen.

Formulering af orale lægemidler

Et aktivt lægemiddelstof kan formuleres på forskellig vis. Formuleringen er afgørende for lægemidlets anvendelighed og for, hvordan det virker i kroppen (9). Nogle formuleringer egner sig dårligere til patienter med stomi.

En konventionel tablet skal efter synkning være henfaldet til mindre partikler indenfor 15-30 minutter (10). Det sker typisk i mavesækken. Herefter kan lægemiddelstoffet absorberes over tyndtarmens epitel eller virke lokalt i tarmen (9,11). Nogle tabletter og kapsler har modificeret udløsning, hvor frigivelsen af det aktive lægemiddelstof kan være forsinket eller forlænget (12). En enterotablet har en forsinket udløsning, så lægemiddelstoffet først frigives 2-3 timer efter indtag, når det er nået forbi mavesækken og ned i tarmen (10). Depottabletter og -kapsler frigiver lægemiddelstoffet på kontrolleret vis over længere tid. Det giver en mere stabil plasmakoncentration over tid sammenlignet med en konventionel tablet (12). Det kan være en fordel ved behandlinger, der har gavn af en mere stabil koncentration i længere tid (13,14). Figur 1 illustrerer udviklingen af plasmakoncentrationer over tid ved oral administration af forskellige formuleringer. Da frigivelsen af lægemiddelstof fra enterotabletter og depottabletter sker senere i tarmen sammenlignet med konventionelle tabletter, bør lægemidler af denne type ofte undgås til patienter med tarmsvigt (4). Konventionelle tabletter derimod kan de fleste patienter med stomi ofte behandles med.

Der findes flere metoder til at fremstille depotmedicin, og kendskab til disse kan være nyttig for at forstå, hvorfor en depottablet nogle gange kan passere tilsyneladende uændret igennem tarmsystemet (9). Nogle depottabletter kan være formuleret som et mere eller mindre nedbrydeligt gitter, hvori lægemiddelstoffet er indlejret. Ved passage igennem tarmen frigives lægemiddelstoffet gradvist fra gitteret, som udskilles som en porøs, men tilsyneladende hel tablet. Andre depottabletter kan være formuleret som et reservoir omgivet af en semipermeabel membran, hvorfra lægemiddelstoffet frigives på kontrolleret vis. Membranen kan passere uændret igennem tarmsystemet og blive udskilt som en tom tabletskal (9,15). Depottabletter eller -kapsler kan desuden være formuleret som et reservoir indeholdende små inaktive kugler overtrukket med lægemiddelstof og en membran. Herfra kan lægemiddelrester såsom de inaktive kugler blive udskilt intakt (15). Tilsyneladende hele tabletter i stomiposen/fæces kan i nogle tilfælde derfor have afgivet deres lægemiddelstof.

Håndtering ved tabletrester i stomi

Sygeplejersker, der observerer eller gøres opmærksom på "pillerester" i stomiposen, bør overveje følgende spørgsmål:

• Kan det indsnævres hvilke af patientens lægemidler, der er tale om?

Indhent en præcis beskrivelse af fundet og optag en fuld medicinanamnese. I de fleste tilfælde kan det indsnævres, hvilket lægemiddel eller hvilke lægemidler, der kvitteres i stomien. Hvis det f.eks. kun er tabletrester, kan kapselbehandling udelukkes. Den tidsmæssige sammenhæng kan også være retningsgivende, hvis fænomenet først opstår, efter at ny medicin bliver introduceret.

• Får patienten behandling for sin tarmfunktion?

Hvis patienten har behov for intravenøs væske og ernæring, har patienten formentligt tarmsvigt, og det er meget mere sandsynligt, at perorale lægemidler ikke kan optages, når almindelige, essentielle fødeemner heller ikke kan. Hvis patienten har behov for stoppende lægemidler eller f.eks. PPI (protonpumpehæmmere), kan det være fordi, man vil reducere store outputs i stomien. Der kan dog også være andre årsager til, at patienten er i behandling med f.eks. PPI.

• Hvor meget indhold er der i stomien/hvor tit skal den tømmes?

Højt stomiindhold (mere end 1,5 liter i døgnet) tyder på hurtig transittid i tarmen og derfor kortere tid til at optage orale lægemidler.

• Får patienten depottabletter eller -kapsler?

Som beskrevet ovenfor er det ved visse typer depotmedicin helt forventeligt at finde lægemiddelrester i stomiindholdet. Information om dette kan stå i lægemidlets produktresumé og/eller indlægsseddel eller være anført på pro.medicin.dk. Af tabel 1 fremgår en liste med eksempler på depotmedicin, der ved indtag normalt udskiller lægemiddelrester. Vær i øvrigt opmærksom på, at generiske depottabeletter kan være formuleret forskelligt og derfor kan forekomme forskelligt i stomiindholdet. Selvom fund af lægemiddelrester er almindeligt ved anvendelse af noget medicin, kan det stadig være relevant at overveje, om patienten har effekt af behandlingen.

• Har patienten gavn af behandlingen?

Man kan ofte vurdere effekten af – især symptomatisk – lægemiddelbehandling direkte, f.eks. smertestillende effekt af morfin. Andre effekter kan direkte bestemmes, f.eks. kan blodtrykket måles ved blodtrykssænkende behandling. Det er her vigtigt at være opmærksom på, om ændringerne i effekt er blivende eller ej. Hvis patienten har behandlingssvigt og øges i dosis pga. hurtig transittid, skal dosis med stor sandsynlighed reduceres igen, når transittiden bedres, efter der er givet stoppende lægemidler.

• Kan lægemidlets blodkoncentration måles?

I tvivlstilfælde kan lægen i nogle tilfælde bestille en koncentrationsmåling af lægemidlet. Det er ikke alle lægemidler, der som standard kan måles. De der kan, er især lægemidler, hvis effekt ikke direkte kan observeres eller bestemmes klinisk. Det kan f.eks. være antiepileptika, antipsykotika og visse antidepressiva.

Sygeplejefaglige implikationer og klinisk praksis

Fund af tilsyneladende ufordøjede tabletter eller kapsler i stomiposen bør altid udløse en systematisk sygeplejefaglig vurdering, men er ikke nødvendigvis grund til umiddelbar bekymring. Sygeplejersken spiller en central rolle i både observation, vurdering, patientundervisning og tværfaglig koordinering. Det indebærer, at observationer af "pillerester" altid sættes i relation til stomitype, output, patientens samlede kliniske tilstand samt den ordinerede lægemiddelbehandling (16).

I klinisk praksis bør sygeplejersken arbejde struktureret med vurdering af lægemiddeloptagelse. Dette omfatter bl.a. systematisk registrering af stomiens output (mængde, konsistens og hyppighed), identifikation af mulige lægemiddelrester samt vurdering af sammenhængen mellem medicinindtag og observationer. Samtidig er det væsentligt at vurdere behandlingseffekt – både subjektivt (f.eks. smerte eller kvalme) og objektivt (f.eks. blodtryk, væskestatus eller biokemiske værdier). Disse observationer danner grundlag for rettidig justering af behandlingen i samarbejde med læge og evt. klinisk farmaceut (17).

Patientundervisning er en central sygeplejeopgave. Mange patienter oplever utryghed ved synlige "pillerester", og det er derfor vigtigt, at sygeplejersken informerer om, at dette i nogle tilfælde – særligt ved depotformuleringer – kan være forventeligt og ikke nødvendigvis ensbetydende med manglende effekt. Samtidig bør patienten instrueres i at være opmærksom på ændringer i effekt af medicin og i at kontakte sygeplejersken eller læge ved tvivl. Undervisningen bør være individualiseret og tage højde for patientens sygdom, stomitype og behandlingsregime (18,19).

I lægemiddelhåndtering identificerer sygeplejersken uhensigtsmæssige lægemiddeltyper. Særligt ved patienter med høj-output, jejunostomi eller korttarmssyndrom bør der være øget opmærksomhed på anvendelse af depot- og enteroformuleringer, som kan have nedsat absorption. Her kan sygeplejersken bidrage til, at der i samarbejde med læge overvejes alternative lægemiddelformuleringer (7).

Disse kliniske tiltag ligger i direkte forlængelse af de 9 nationale anbefalinger for sygeplejefaglig opfølgning efter stomioperation, hvor der bl.a. lægges vægt på at sikre, at patienter modtager individuel specialiseret sygeplejefaglig vejledning og undervisning efter en stomioperation, at stomiens output systematisk observeres og reguleres, samt at der sikres en nem adgang til relevant faglig støtte og tværfaglig koordinering for at skabe et trygt og sammenhængende patientforløb (6).

Særligt anbefalingerne vedrørende forventet tarmfunktion samt betydningen af kost og væske ift. væskebalancen er central i denne sammenhæng. Desuden er en vigtig pointe, at udfordringer med lægemiddeloptagelse ikke kun er relevant i forbindelse med anlæggelse af en ny stomi, men kan opstå gennem hele livet med stomi (6).

Håndtering af lægemiddelbehandling hos stomipatienter kræver en høj grad af klinisk opmærksomhed og individualisering. Sygeplejersken har en nøglefunktion i at omsætte viden om fysiologi og lægemiddelformulering til praksis, sikre patientens tryghed og bidrage til optimal behandling gennem tæt monitorering og tværfagligt samarbejde med både læger og stomisygeplejersken (20).

Konklusion

Det er ikke ualmindeligt at genfinde lægemiddelrester i patienternes afføring, og særligt ikke i en stomipose. For nogle lægemidler er det en kendt problematik, at f.eks. matrix udskilles i hel form. Det betyder ikke nødvendigvis, at behandlingen ikke virker, men man må være særligt opmærksom på patienter med stomi. Ved at gennemse medicinlisten og optage en grundig anamnese kan relevante lægemidler hurtigt indsnævres, og betydningen for behandlingen vurderes. Særligt depottabletter kan passere tilsyneladende ufordøjet, særligt ved hurtig tarmpassage.

For at skabe tryghed for patienten bør sygeplejersker tilbyde målrettet information og vejledning om forekomst af lægemiddelrester i stomiposen. Særligt ved gentagne fund af lægemidler i stomien, bør der foretages en klinisk vurdering af, om lægemidlets effekt er tilstrækkelig, og om der er behov for at ændre præparat eller administrationsform. Sygeplejersken bør informere patienten om relevante kontaktmuligheder, og stomisygeplejersken kan ved behov inddrages med henblik på tværfaglig vurdering i samarbejde med ordinerende læge.