Centersygeplejersker forebygger indlæggelser

”De er alle grønne i dag, det er lidt usædvanligt,” siger Heidi Schou Johansen, mens hun kigger op på den store skærm.  

Hun er centersygeplejerske på Raklev Plejehjem i Kalundborg og har lige skudt formiddagens triage-møde i gang sammen med de ni andre kolleger i dagvagt.  

På mødet gennemgår de plejehjemmets 20 beboere en for en. Deres almene tilstand og observationspunkter som f.eks. risiko for tryksår, forstoppelse eller behandling for urinvejsinfektion er afgørende for, om de slår ud hhv. grønne, gule eller røde. 

På den måde får både centersygeplejersken og plejepersonalet et bedre overblik over dagens opgaver og ikke mindst, om der er beboere, der er i risiko for at blive alvorligt syge og i yderste konsekvens risikerer indlæggelse eller genindlæggelse.  

Triage-værktøjet gør det ifølge Heidi Schou Johansen nemmere at opspore evt. forværringer og få iværksat den rigtige behandling i tide, hvilket ofte sker i tæt samarbejde mellem centersygeplejersken og kommunens akutsygeplejersker eller faste plejehjemslæge.  

Blandt landets bedste  

Og det samarbejde fungerer rigtig godt. Sammen med de otte andre plejehjem i Kalundborg Kommune er Raklev Plejehjem nemlig blandt landets bedste til at forebygge genindlæggelser af plejehjemsbeboere 65+.   

Ifølge tal fra Sundhedsdatastyrelsen, som nichemediet NB Ældre netop har publiceret, har Kalundborg Kommune haft et fald på 7,1 procentpoint fra 18,1 pct. i 2023 til 11 pct. i 2024 i andelen af indlæggelser af 65+ årige plejehjemsbeboere, som ender ud i en genindlæggelse inden for 30 dage.  

Dermed er Kalundborg gået fra at være nr. 59 til nr. 6 ud af de 98 kommuner, når det gælder en lav andel genindlæggelser blandt plejehjemsbeboere. Kommunen bidrager derfor allerede godt til målet i regeringens sundhedsreform om at undgå op mod 70.000 forebyggelige indlæggelser om året, bl.a. ved tidlig indsats og bedre forebyggelse i almen praksis og kommunerne. 

I dag bruger Heidi Schou Johansen også mødet til at fortælle kollegerne om den undervisningsdag i delirium, hun er i gang med at planlægge sammen med en anden centersygeplejerske, og som er den del af et forskningsprojekt, Kalundborg Kommune kører i samarbejde med Professionshøjskolen Absalon og Randers Kommune. Hun har sendt en mail ud til alle med link til et kort spørgeskema.  

”Det må I gerne besvare nu,” siger hun, og mens de finder frem til mailen på deres tablets, forklarer Heidi Schou Johansen, at besvarelserne skal sikre, at undervisningen kredser om de vigtigste emner.  

To dage hvert sted 

Der er triage-møde hver dag kl. 7, 10, 15 og 23, og det er sammen med undervisningen i delirium eksempler på de opgaver, Heidi Schou Johansen har som centersygeplejerske – en stilling, hun tiltrådte for tre år siden, men som har eksisteret på alle ni plejehjem i Kalundborg Kommune i over 10 år.
  
Centersygeplejerskerne har en del administrative opgaver og indgår ikke selv i vagtrullet. De er uden ledelsesansvar, men fungerer ofte som sparringspartnere for de andre kolleger og eksterne samarbejdspartnere. Heidi Schou Johansen er centersygeplejerske for to af plejehjemmene: Raklev samt Loch Ness Plejehjem, der har 20 boliger. 

”Jeg er to dage om ugen hvert sted, og det fungerer rigtig godt, især fordi der også er en sygeplejerske i vagtlaget begge steder. De er mine tætteste samarbejdspartnerne i hverdagen, men vi er jo nogle små steder, og derfor har vi også nogle små teams af forskellige faggrupper, som arbejder tæt sammen hele tiden,” siger hun. 

Rekord i forebyggelse

I Vesthimmerlands Kommune har Bente Krarup Andersen arbejdet som centersygeplejerske på Plejecenter Kærbo i 12 år, lige fra den gang de lokale politikere besluttede, at der skulle være centersygeplejersker på kommunens syv plejecentre. 

Kærbo har 24 beboere fordelt på i alt tre tværfaglige teams. Da Bente Krarup Andersen blev ansat, var omkring en tredjedel af boligerne for beboere med demens. I dag er Kærbo et rent demensplejecenter. Omstillingen er sket stille og roligt med Bente Krarup Andersen i en nøglerolle.  

Hun er selv blevet demensressourceperson og har været med til at opkvalificere kollegerne og udbygge og varetage samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere, bl.a. hjemmesygeplejen og den plejehjemslæge, som har været tilknyttet Kærbo siden 2023.  

Også Vesthimmerlands Kommune bemærker sig meget positivt, når det kommer til forebyggelse af indlæggelser. Ifølge NB Ældre er Vesthimmerlands Kommune den kommune i hele landet, der har færrest plejehjemsbeboere på 65+ år med forebyggelige sygehusophold pr. 1.000 beboere i 2024.  

Her var der kun 82 plejehjemsbeboere på 65+ med forebyggelige sygehusophold pr. 1.000 beboere modsat 162 på landsplan.  

Centersygeplejersker har en plan   

De flotte resultater skaber naturligvis glæde i de to kommuner, og der er ingen tvivl om, at set-up- pet med faste centersygeplejersker er kommet for at blive, siger Mette Rohde, afdelingschef i Pleje- og Seniorservice i Vesthimmerlands Kommune.

”Vi har ikke døgnbemanding af sygeplejersker, men centersygeplejerskerne er omdrejningspunktet i forhold forebyggelse af indlæggelser. Jeg synes, de er gode til at sparre og klæde kollegerne godt på, så de har en plan for, hvad der skal ske, fra sygeplejerskerne går hjem og kommer igen næste morgen. Det er med til at reducere antallet af opkald til vagtlæge eller 112, hvilket oftere ender med indlæggelse, da de jo ikke kender beboerne så godt,” siger hun og fastslår:  
 
”Jeg kan slet ikke forestille mig et scenarie uden centersygeplejersker, heller ikke i forhold til kvalitetsudviklingsprojekter, samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere og alt muligt andet”. 

Joan Aagren Jakobsen, afdelingsleder i Aktivitet og Plejehjem i Kalundborg Kommune, supplerer:  

”Beboerne er blevet og bliver fortsat mere komplekse og behandlingskrævende, og centersygeplejerskerne er nu blevet en integreret og vigtig del af plejehjemmene. De er helt sikkert kommet for at blive, og der vil blive endnu mere brug for dem i fremtiden”. 

Det bekræftes af VIVE-rapporten ”Normeringer på plejecentre. En status, 2025”, der udkom i juli. Hovedkonklusionen er, at normeringerne overordnet ikke har ændret sit væsentligt siden 2019, f.eks. i dagtimerne, hvor der i gennemsnit var 2,6 beboere pr. medarbejder i både 2019 og 2025. 

Omvendt er beboerne blevet mere plejekrævende, bl.a. er der sket en mindre stigning i antallet af beboere med demens, fra 51 pct. i 2019 til 59 pct. i 2025, og det er også blevet sværere at rekruttere kvalificerede medarbejdere.  

Kendt blandt beboere og kolleger 

Selvom hverken Heidi Schou Johansen eller Bente Krarup Andersen indgår i det faste vagtrul, sætter de begge en stor ære i at være synlige over for både kolleger, beboere og pårørende. Bente Krarup Andersen fortæller: 

”Mit kontor ligger på 2. sal, men jeg har ikke været der siden før sommerferien. Jeg sidder oftest i afdelingerne. Hver morgen er jeg ude i alle tre teams - er der sygdom, eller er der en borger, der kræver ekstra opmærksomhed. Jeg er tilknyttet specielle forløb, f.eks. hvis vi har en speciel indsats i forhold til en beboers adfærd. Nogle gange observerer jeg bare, andre gange hjælper jeg til, især i de komplicerede eller terminale forløb,” fortæller hun. 

Hun har faste møder à et par timers varighed med de tre teams hver 6. uge, og her er der både plads til samtaler om beboerne, undervisning og introduktion til nye retningslinjer mm. 

”Det vigtigste for mig er dog, at alle kolleger ved, at de altid kan komme til mig med spørgsmål eller problematikker, de har brug for at vende. Alle ved, at ingen spørgsmål er for dumme. Det er også vigtigt, at jeg er synlig over for beboerne og de pårørende, og at jeg ved, hvem de er.” 

Opsporer forværring i tide

Heidi Schou Johansen er også ude blandt beboerne og kollegerne, så ofte hun kan.  

”Det er vigtigt for mig, at både beboere og pårørende kender mig, og at jeg selv har en fornemmelse af beboerne og deres behov og tilstand. Jeg er inde over de mest komplekse problemstillinger, og nogle gange går jeg også ud og doserer medicin for lige at fornemme en beboer igen. Det er altafgørende for, at jeg sammen med kollegerne kan være med til at identificere evt. problemstillinger tidligt,” siger hun og fortsætter: 
 
”Jeg er ikke i tvivl om, at det sammen med vores systematiske arbejde med triage-værktøjet, er med til at opspore evt. forværringer tidligt, så vi i tæt samarbejde med vores plejehjemslæge eller kommunens akutsygeplejersker kan sikre, at beboerne får den rette behandling her hos os og ikke bliver unødigt indlagt”.  

Ser tiden an lidt længere 

Netop centersygeplejerskernes kendskab til beboerne og deres tætte samarbejde med plejepersonalet er guld værd, mener en af Raklev Plejehjems eksterne samarbejdspartnere, plejehjemslæge Valdemar Brinch Larsen.   

Næsten alle beboere har valgt ham til som læge, og han kommer fast en dag om måneden. Forinden har Heidi Schou Johansen i samarbejde med social- og sundhedsassistenterne fået styr på de beboere, som har brug for besøg, og det er også ham, Heidi Schou Johansen kontakter, hvis de står med en akut problemstilling hos en beboer.  

”Her bruger jeg for alvor min faglighed og kendskab til beboeren, i tæt samarbejde med social- og sundhedsassistenterne og især min sygeplejerskekollega, der er noget mere erfaren end mig. Er det virkelig en akut problemstilling, vi står med? Langt fra alle bekymringer skal videre til Valdemar,” siger hun og fortsætter: 

”Ligger fru Olsen f.eks. i sengen med kvalme på andet døgn uden appetit, kan det være obstipation. Og er hendes værdier normale, vil vi opstarte behandling, der kan afhjælpe det, mens vi følger hende tæt og ser tiden an lidt længere. I tiden før centersygeplejersker og faste plejehjemslæger ville vi måske have ringet til borgerens egen læge eller lægevagten, der uden det samme kendskab til beboeren og vores kompetencer, ofte ville have indlagt personen for en sikkerheds skyld”.

Styrker og udvikler fagligheden 

Som plejehjemslæge for fire plejehjem i Kalundborg Kommune, er Valdemar Brinch Larsen ikke i tvivl om, at beslutningen om at ansætte centersygeplejersker har reduceret antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser af plejehjemsbeboere:  

 ”De kommer med en anden faglighed og er med til at styrke og udvikle fagligheden blandt de andre faggrupper. I perioder har nogle af de plejehjem, jeg er tilknyttet, været uden centersygeplejerske, og her er kvaliteten i behandlingen og især i kommunikationen med mig som læge og mit øvrige personale ikke af lige så høj kvalitet, som når der er en centersygeplejerske. Det kan resultere i uhensigtsmæssige indlæggelser,” siger han og tilføjer:  
 
”Det er kontinuiteten, den høje faglighed og det lokale kendskab til beboerne, der er nøglen til forebyggelse. Det gælder i øvrigt for alle faggrupper på plejehjemmene – både social- og sundhedsassistenter, -hjælpere, sygeplejersker m.fl.  Og det gælder også for samarbejdspartnerne som særligt hjemmesygeplejen og almen praksis som mig og mit personale – at vi også kender personalet og beboerne. Det er det, der er med til at reducere de uhensigtsmæssige indlæggelser”. 

Flere sygeplejersker på plejehjem

Forkvinde for Dansk Sygeplejeråd, Dorthe Boe Danbjørg, mener også, at sygeplejersker på plejehjem spiller en afgørende rolle og stadig vigtigere rolle, da de ældre borgere, der bor på plejehjemmene i dag, er meget mere komplekse og syge, end de var for bare 5-10 år siden.

”Det er jo nogle af vores allermest svækkede og ældre borgere, og når jeg i dag taler med kolleger, der arbejder på et plejehjem, siger mange, at det nærmest er blevet som en medicinsk afdeling. Det kræver, at de sundhedsfaglige kompetencer følger med, og her kan sygeplejersker i den grad bidrage med deres faglighed, kliniske blik, koordinering og lederskab,” siger hun og tilføjer: 

”Sygeplejerskernes faglighed er så vigtig på mange niveauer, f.eks. i forhold til beboeren og i forhold til at klæde de andre faggrupper på – både i hverdagen, hvis der opstår spørgsmål omkring de daglige opgaver hos beboerne, og i kvalitetsudviklingsprojekter- og undervisningstiltag.”

I Dansk Sygeplejeråds nye sundhedspolitiske udspil ”Sygeplejersker for et sundere samfund” lyder en af anbefalingerne derfor, at der skal ansættes flere sygeplejersker på landets plejehjem og omsorgspladser – også i ledelsen.

”Det, der står tilbage, er jo, at der ikke rigtig er sket en udvikling i antallet af sygeplejersker på plejehjemmene samtidig med, at beboerne er blevet mere syge og komplekse. Der er brug for mange flere sygeplejersker, hvis vi skal nå sundhedsreformens mål om at forebygge 70.000 indlæggelser om året.”