Hvornår må du slå op i patientjournalen?

Hvornår må man egentlig slå op i patientjournalen? Må man kigge i en journal, hvis man har en relation til patienten privat? Og må man slå op i en patientjournal, selvom patienten er blevet udskrevet?

Blandt både sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere hersker der faktisk usikkerhed om, hvornår det er tilladt at slå op i patientjournaler. Det fortalte den nu tidligere juridiske chef i Styrelsen for Patientklager, Søren Stidsen, til Sygeplejersken i 2023. 

”Vi får en del henvendelser fra sundhedspersonale, der ikke er sikre på, hvordan reglerne er i forskellige scenarier. Vi hører også fra Danske Regioner, at der er behov for mere vejledning på området,” sagde han.

Derfor udgav Styrelsen for Patientklager i 2023 en praksissammenfatning om opslag i patientjournalen, som sygeplejersker og andet sundhedspersonale kan skele til, hvis de er usikre på, hvad der er tilladt.

Den indeholder 52 virkelige eksempler på klager og afgørelser om journalopslag, så sundhedspersoner kan få indblik i praksis på området.

Svare på klager?

”F.eks. er mange i tvivl om, om de må slå op i en patientjournal, efter at en patient har klaget over dem, så de kan svare på klagen. Det må de gerne – så længe de selvfølgelig kun slår op i de dele af journalen, der er relevante for klagen,” forklarede Søren Stidsen.

Som udgangspunkt må du som sygeplejerske også altid gerne kigge i en patientjournal, så længe det er fagligt relevant og sker som et led i en behandling.

En case fra praksissammenfatningen beskriver f.eks. en sag fra en akutmodtagelse, hvor patienten selv arbejdede som sygeplejerske. En kollega, som også var sygeplejerske på afdelingen, slog op i patientens journal, da hun visiterede patienterne den dag og skulle sikre sig, at den pågældende patient blev placeret i det rigtige speciale.

Patienten klagede efterfølgende over opslaget, men fik ikke medhold i klagen. Der blev ikke udtalt kritik af sygeplejersken, da hun slog op i journalen i forbindelse med varetagelsen af en arbejdsopgave.

Må man evaluere?

Et andet spørgsmål, der ofte dukker op hos Styrelsen for patientklager er, om man må slå op i patientjournalen for at evaluere på egen indsats i en behandling. Det har man som sygeplejerske ikke måttet tidligere, men de regler blev lavet om i 2024. 

Per 1. januar 2024 må også sygeplejersker derfor slå op i journalen for at evaluere på egen indsats, så længe opslaget sker i umiddelbar forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter sygeplejerskens afslutning af behandlingen eller viderehenvisning.

Et komplekst område

Praksissammenfatningen er tilgængelig på styrelsens hjemmeside. Ifølge Søren Stidsen kan sundhedspersonale betragte den som et slags opslagsværk, som måske kan hjælpe dem med at få ”afmystificeret” reglerne om opslag i patientjournaler, så de kan føle sig trygge ved at passe deres arbejde.

”Det er et komplekst juridisk område, og derfor forstår vi godt, hvis f.eks. sygeplejersker nogle gange har svært ved at afkode reglerne. De kan selvfølgelig ikke bruge sammenfatningen som en 1:1 guide til, hvad der vil ske, hvis de f.eks. selv har fået en patientklage. Men de kan læse den som vejledende,” forklarede han til Sygeplejersken.

Han påpegede desuden, at langt de fleste af de opslag, som en sundhedsperson laver i patientjournaler, er lovlige, fordi de sker i forbindelse med behandlingen af patienter.