Sygeplejersken skal tage første skridt

Uanset, hvor man som fagperson støder på ældre medicinske patienter, er det vigtigt at være opmærksom på, om patienten lider af eller er i risiko for at udvikle obstipation. Nyttige værktøjer er bl.a. Bristolskalaen og CRAS. Sygeplejerskerne må tage det første skridt i den svære samtale, som kræver tid og rum og fokus på patienternes egne oplevelser og erfaringer.

”Hvordan fungerer maven?”

Det spørgsmål er og bør være en fast del af sygeplejerskernes rutine ved enhver indlæggelsessamtale, især når det drejer sig om ældre medicinske patienter. Observation, vurdering og intervention i forhold til patienternes udskillelse af urin og afføring er en vigtig del af den grundlæggende sygepleje, uanset om man arbejder på et hospital, plejecenter eller den kommunale sygepleje. En dårligt fungerende mave kan have alvorlige konsekvenser for kroppens funktion, men også for patientens velvære, sociale liv og generelle livskvalitet. 

”Nogle af de patienter, vi interviewede, var meget hæmmede socialt pga. af deres obstipation. F.eks. var der en kvinde, som næsten ikke turde gå ned og handle, for tænk, hvis det lige præcis var på det tidspunkt, hun skulle på toilettet.” fortæller Nina Tvistholm og uddyber:

”I vores review fandt vi bl.a. også, at obstipation er skyld i isolation og ensomhed. Flere af de ældre oplever, at de bliver nødt til at være i nærheden af et toilet hele tiden. De skruer simpelthen ned for sociale aktiviteter, ferierejser mv.” 

Wait-and-see-strategien

Men det er langtfra nok blot at spørge til, hvordan maven fungerer. Især på hospitalerne har mange patienter nemlig tendens til at afvise evt. problemer med et ”det går godt nok,” måske i håb om, at de ikke skal være indlagt så længe for dernæst selv at tage sig af problemet, når de kommer hjem.

”Obstipation er for mange et privat problem, som skal løses inden for hjemmets fire vægge. Nogle patienter benytter sig derfor af den såkaldte wait-and-see-strategi, også selvom de ved, at de skal være indlagt i rum tid. De synes ikke, det er rart at tale om obstipation, for mange er det decideret tabu og et meget privat emne. Og de ved måske, at de risikerer et klyx. En del har så mange dårlige erfaringer med ”at få hul på bylden”, at de hellere vil vente med behandling, til de kommer hjem. Det skal vi virkelig være opmærksomme på,” siger Nina Tvistholm og uddyber:

”Vores interviewundersøgelse viste desuden, at patienterne ofte først foretager sig noget, når de oplever symptomerne på obstipation. Og her anvender de i stor udstrækning laksantia, hvorfor de let kan vippe over og få diarré i stedet. Mange af de ældre medicinske patienter bruger mange kræfter derhjemme i forsøget på at balancere mellem obstipation og diarré.”

Ved indlæggelsessamtalen skal sygeplejerskerne spørge ind til evt. obstipation, men det bliver kun brugbart, hvis sygeplejerskerne efterforsker svaret, som i høj grad også afhænger af, hvor åben patienten er. 

Derudover betragter både sygeplejersker og patienter ofte emnet som lavprestige og sekundært i forhold det, patienten er indlagt for. Desuden kan en travl hverdag, hvor sygeplejerskerne hele tiden skal prioritere opgaver og tid, også føre til, at emnet nedprioriteres. 

”Indlæggelsessamtalen er jo ofte også det første møde mellem patient og sundhedsprofessionel. Det kan være vanskeligt at spørge uddybende ind til den enkeltes afføring. Derfor bliver der nok ofte kun noteret, om patienten har haft afføring, og f.eks. ikke mængde, konsistens, farve, og hvor lang tid der er gået siden sidst. Har patienten afføringsproblemer, vil det helt optimale også være, at sygeplejersken får lov til se ”resultatet” efter et toiletbesøg, og det kan være grænseoverskridende for både patient og sygeplejerske,” siger Nina Tvistholm og pointerer, at sygeplejerskernes faglige viden om emnet også skal være på plads:

”Det kræver en bred faglig viden om obstipation at kunne stille de rigtige spørgsmål om f.eks. afføringsmængde, konsistens, vaner mv.”

"Kan hospitalernes dokumentationsværktøjer mon være en hjælp? F.eks. har Sundhedsplatformen, som er ved at blive indført i Region Hovedstaden og Sjælland, mange flere afkrydsningsmuligheder end det gamle dokumentationssystem KISO?"

”Ja, men dokumentationsredskaber er oftest standardiserede og indfanger ikke altid patientperspektivet. Det er nødvendigt at spørge ind til det meget individuelle og særlige. Vores studie viser jo netop, at de ældre definerer og oplever obstipation meget forskelligt, og deres måder at håndtere det på er ligeledes forskellige,” siger Nina Tvistholm.

Patienter skal opspores hurtigt

De fysiske rammer spiller også en stor rolle, når den første samtale om det svære emne skal tages. 

”Det er naturligvis vigtigt, at indlæggelsessamtaler foregår i det private rum, så det må man forsøge at skabe. Og så kræver det tillid. To- eller firesengsstuer motiverer altså ikke ligefrem til den slags samtaler,” siger hun. 

Ved indlæggelsessamtalen kan det især være væsentligt at afdække patientens normale afføringsmønster, hvilket er en forudsætning for at kunne fastslå evt. afvigelser. Og i det videre arbejde med at observere og opspore og ikke mindst forebygge evt. obstipationsproblemer anbefaler Nina Tvistholm bl.a. Bristolskalaen og den kliniske metode CRAS (Constipation Risk Assessment Scale – se boksen ”Syv risikomarkører”). 

Bristolskalaen opererer med syv typer afføring og anvendes til at vurdere udseende og konsistens og dermed graden af en evt. forstoppelse, mens CRAS anvendes til at vurdere, om patienter er i risiko for at udvikle obstipation. Det sker ved hjælp af syv uafhængige risikomarkører, nemlig køn, mobilitet, fiberindtag, væskeindtag, hospitalisering, patofysiologiske forhold og farmaka.

”Man er nødt til at stille det meget skematisk op i klinisk praksis og diverse retningslinjer – har patienterne haft afføring de sidste tre dage, hvordan ser den ud, hvor hårdt skal de presse etc. Men det er lige så vigtigt at inddrage patienternes egen oplevelse hele tiden. Hvad er normalt for dem? De erfaringer er vigtige i forhold til både opsporing, forebyggelse og behandling af evt. obstipation,” siger Nina Tvistholm.

”Skal sygeplejersker screene alle patienter? F.eks. på en akut afdeling, hvor de ofte kun er indlagt i kort tid. Her skal man vel fokusere på det, der er vigtigt nu og her, og så håbe på, at kollegerne arbejder videre med evt. obstipationsproblematikker på de andre sengeafsnit?”

”Ja, jeg mener heller ikke, at man skal screene alle patienter. Vores kliniske blik er vigtigt. Har patienten ikke haft afføring i to dage, skal alarmklokkerne så småt begynde at ringe, selvom det godt kan være normalt. Det handler i bund og grund om så hurtigt som muligt at opspore de obstiperede patienter eller dem, der er i fare for at blive det,” siger Nina Tvistholm og fremhæver endnu en gang sygeplejerskernes vigtige rolle.

”Sygeplejerskerne skal tage det første skridt. Patienterne kommer oftest ikke selv og fortæller, hvis de har problemer med maven. Flere patienter i interviewundersøgelsen pointerede, at når sygeplejersken ikke spørger ind til afføringen, er det nok fordi, det ikke er vigtigt,” siger Nina Tvistholm og uddyber: 

”Sygeplejerskerne skal være dygtige til at stille de rigtige spørgsmål og ikke mindst til at legalisere, at obstipation og alt det, tilstanden kan medføre, er helt normalt og set før. Kun sådan kan vi være med til at mindske det tabu, det er.” 

Læs også i dette tema:

7 risikomarkører

CRAS står for Constipation Risk Assessment Scale, der er en klinisk metode til at vurdere, om patienter er i risiko for at udvikle obstipation. Det sker ved hjælp af syv uafhængige risikomarkører:

  1. Køn: Studier har vist, at kvinder gennem hele livet har større risiko for at udvikle obstipation end mænd
  2. Mobilitet: Studier har afdækket, at fysisk inaktivitet er en risikofaktor for udvikling af obstipation
  3. Fiberindtag: Der er forsket meget i, om et øget fiberindtag forebygger obstipation, og der er evidens for at konkludere, at et lavt fiberindhold i kosten udgør risikofaktor for udvikling af tilstanden. Fiberindtaget skal dog ledsages af et øget væskeindtag for at fremme tarmfunktionen. 
  4. Væskeindtag: Studier har påvist, at dehydrering medfører hård fæces, og derfor er et reduceret indtag af væske en risikofaktor for udvikling af obstipation. Studier anbefaler, at man som min. drikker 1,5 l væske om dagen. 
  5. Hospitalisering: Indlæggelse på hospital betyder ændrede rutiner, og det kan også påvirke tarmfunktionen. 
  6. Patofysiologiske forhold: Mange patofysiologiske tilstande øger risikoen for obstipation, bl.a. metabolske, endokrine, neuromuskulære, colorektale og abdominale forstyrrelser for bare at nævne nogle få.  
  7. Farmaka: Mange farmaka ud over den velkendte opioidbehandling øger risikoen for obstipation.

Kilde: Vurdering af risiko for obstipation hos voksne indlagte patienter. Center for Kliniske Retningslinjer – Clearinghouse 2012. http://cfkr.dk/

 

Emneord: 
Mave-tarm-system
Tarm