Fokusér på adfærd og sårbare familier

Sundhedsplejersker kan med fordel gå forrest i forebyggelsen af overvægt de første 1.000 dage ved at tale amning, søvn, kost, eventuel overvægt og livsstil med forældre i især sårbare familier.

Moderens BMI før og under graviditeten, amning og overgangskost. For ikke at tale om familiens livsstil samt kost- og motionsvaner generelt.

Det er alt sammen punkter, som sundhedsplejersker, men også andre sundhedsprofessionelle, bør fokusere på, hvis målet er at forebygge overvægt så tidligt som muligt, dvs. de første 1.000 dage fra undfangelsen til og med barnets andet leveår. Lise Geisler Bjerregaard uddyber:

”Hverken gravide kvinder eller spædbørn skal jo sættes på diæt, men meget tyder på, at jo før vi sætter ind med forebyggelsen jo bedre. Så snart spædbørn begynder på overgangskost og bliver lidt ældre, kan man jo sagtens have fokus på sunde kost-, søvn- og bevægelsesvaner og vejlede familierne ud fra de vejledninger, vi har,” siger hun (se boks 8 (alle bokse er placeret nederst i teksten)).

Forskningen inden for forebyggelse af overvægt de første 1.000 dage er desværre sparsom, men Lise Geisler Bjerregaard henviser bl.a. til et systematisk review fra 2016, hvor forfatterne har fundet og gennemgået aktuelle studier på området. De fandt i alt 26 interventioner, hvoraf ni var effektive (11) (se også boks 9).

ff3-19_tri_gravid-3”Så det er ikke fordi, der er voldsom succes med at forebygge de første 1.000 dage. Til gengæld er der en masse interventioner på vej, så der er håb for, at vi i løbet af de næste år bliver væsentlig klogere på området,” siger hun, før hun vender tilbage til de ni interventioner, der faktisk ser ud til at virke:

”Syv af interventionerne var adfærdsbaserede. De intervenerede f.eks. på moderens og/eller familiens kost og fysiske aktivitet samt amning og spædbarnets aktivitet og ernæring, bl.a. i forhold til, hvornår overgangskost introduceres, mens én intervention gik på barnets søvn,” fortæller Lise Geisler Bjerregaard og fortsætter:

”De to sidste interventioner omhandlede betydningen af hydrolyseret (”for-fordøjet”, red.) protein i modermælkserstatning, der ser ud til at have en lille forebyggende effekt. Yderligere to interventioner viste, at øget indhold af protein i modermælkserstatning øger risikoen for overvægt, og det er selvfølgelig især relevant at kigge på, hvis amningen ikke etableres.”

Et tabubelagt emne

Er den kommende mor selv overvægtig før undfangelsen, og/eller tager hun meget på under graviditeten, bør indsatsen begynde allerede her. Ifølge Sundhedsdatastyrelsens databank ESundhed var knapt 35 pct. af de gravide overvægtige i 2018 (se boks 10), hvilket som tidligere beskrevet øger risikoen for, at det nyfødte barn også bliver overvægtig.

De første sundhedsprofessionelle til at opdage det er ofte den gravides egen læge eller jordemoder. Og i Brøndby Kommune vil overvægt blandt førstegangsgravide også blive bemærket af sundhedsplejerske Gun Andersen og hendes kolleger, når de som udgangspunkt nu også kommer på besøg i uge 23-24 (se også boks 11).

Overvægt blandt gravide er dog et følsomt og tabubelagt emne og kan være svært at italesætte. Risikoen for ubevidst fat-shaming er stor, fortæller sundhedsplejersken:

”Kolleger imellem taler vi meget om, hvordan vi skal gribe de her samtaler an uden at komme galt afsted og støde nogen. Med lidt ældre børn oplever vi også nogle gange, at forældrene - men sågar også lærere og pædagoger - kan blive vrede over, at vi tager emnet op. Vi har fuld respekt for familierne og ved godt, at det ikke er deres skyld. Vi kommer som udgangspunkt med et ønske og et tilbud om at hjælpe. Men det er svært at vide, hvor direkte man skal være. Der findes ikke en manual. Det er på gefühl, og tilliden mellem os og familierne er meget vigtig,” siger Gun Andersen og tilføjer:

”Det er f.eks. meget lettere at tale om rygestop, hvis mor eller far ryger. Det er ikke tabubelagt på samme måde”.

Lise Geisler Bjerregaard supplerer:

”Bare det, at I tilbyder alle førstegangsgravide det her besøg, gør måske, at det så ikke virker så grænseoverskridende for dem, der er overvægtige? I kommer ikke, fordi de er overvægtige, selvom den underliggende dagsorden er at forebygge overvægt”.

Mødre som rollemodeller

I sundhedsplejekredse er det ifølge Gun Andersen almen viden, at det er en god ide at begynde at tale amning i 2. trimester.

”Her er forældrene modtagelige over for at tale om, hvad det handler om, og suger derfor mere viden til sig. Om det samme gør sig gældende i forhold til forebyggelse af overvægt, er jeg ikke klar over,” siger Gun Andersen.

Lise Geisler Bjerregaard kender heller ikke til specifikke studier i forhold til dette, men en artikel (12) beskriver, at gravide kvinder generelt ofte tænker over, at de med moderskabet bliver rollemodeller for deres egne børn.

Kvinderne er derfor ofte villige til at ændre vaner og livsstil for deres børns skyld, og en graviditet er en mulighed for at starte på en frisk, konkluderer den. Det får Gun Andersen til at tilføje:

”Jeg har oplevet en del forældre, som holder op eller mindsker deres rygning i graviditeten. Så jeg tænker, at muligheden for at ændre uhensigtsmæssige kost- og motionsvaner også må være der.”

Selvom overvægtige gravide som nævnt ikke skal på slankekur, har Gun Andersen og kollegerne f.eks. mulighed for at henvise kvinderne videre til diætister i Brøndby Kommune. Nogle kommuner tilbyder også de gravide mulighed for at gå hos jordemødre med specialviden om graviditet og overvægt, mens andre igen tilbyder de gravide at gå i gruppekonsultation med andre gravide i samme situation.

Endelig bør både den gravide og de sundhedsprofessionelle læne sig op ad Sundhedsstyrelsens anbefalinger om råd om kost- og motionsvaner under graviditeten (13). Er kvinden f.eks. overvægtig før hun bliver gravid, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at hun ikke tager mere på end 8-10 kg. i alt under graviditeten. Hvis hun er svært overvægtig, anbefales den samlede vægtstigning ikke at være mere end 6-9 kg. og samtidig anbefales hun at bevæge sig mere (13).

Lise Geisler Bjerregaard tilføjer:

”Der er evidens af høj kvalitet for, at interventioner målrettet kost og fysisk aktivitet hos gravide kan reducere en høj vægtøgning under graviditeten og muligvis reducere risikoen for kejsersnit (14). Men de har vist ikke den store effekt i forhold til at reducere risikoen for at føde et barn med høj fødselsvægt (>4 kg., red.),” siger hun og tilføjer:

”To af studierne i reviewet fra 2016 (11) undersøgte, om interventionerne havde effekt på barnets BMI ved 3-5-årsalderen. Det havde de ikke, så det er stadig tvivlsomt, om det er muligt via interventioner under graviditet at reducere risikoen for, at barnet senere udvikler overvægt. Men interventionerne er stadig et vigtigt redskab til vægtkontrol under graviditet, og der kræves mere forskning i, om de også kan være med til at reducere risikoen for overvægt hos barnet.”

ff3-19_tri_bryst_2Den gode amning

Sundhedsplejerskerne har som bekendt også en vigtig opgave i forhold til ammevejledning for at sikre, at så mange nybagte mødre som muligt kommer godt i gang med amningen og fuldammer de seks måneder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler (15,16,17).

Modermælk har mange positive helbredsmæssige konsekvenser for barnet og også for relationen mellem mor og barn. Og studier viser som beskrevet også, at amning kan have moderat forebyggende effekt i forhold til senere overvægt. Danmark har i mange år haft fokus på området, og flere end 500 sundhedsplejersker, sygeplejersker, jordemødre og social- og sundhedsassistenter kan i dag kalde sig Internationalt Certificerede Ammekonsulenter, IBCLC.

Alligevel viser tal fra Sundhedsdatastyrelsens databank ESundhed, at kun 56,3 pct. blev fuldammet mere end 17 uger i 2017 mod 57,6 i 2015.

”Det kan der være flere årsager til. Nogle vælger måske at gå over til modermælkserstatning, mens andre her begynder på overgangskost. Jeg tror, at der er et potentiale i forhold til at forlænge amningen hos flere, men hvis amningen ikke lykkes, og man har forsøgt, kan man jo ikke gøre noget ved det. Og de senere år er modermælkserstatning blevet optimeret, så den ligner modermælk mere,” siger Lise Geisler Bjerregaard.

Den vigtige overgangskost

I forhold til forebyggelse af overvægt de første 1.000 dage synes introduktion af overgangskost dog at være næsten endnu vigtigere end amning eller ej. Og her er nedslagspunkterne tidspunkt for introduktionen, kostens sammensætning og ikke mindst familiens kost- og spisevaner generelt.

Introduktion af overgangskost før firemåneders alderen kan muligvis resultere i øget risiko for senere overvægt (Læs artiklen "Overvægt i barndommen har konsekvenser senere i livet side 30). Og overgangskostens sammensætning er også vigtig. Igen henviser Lise Geisler Bjerregaard til de nationale anbefalinger på området (15):

”Husk at følge dem og variér tilbuddet. Etårige skal som udgangspunkt spise det samme som voksne, forudsat de følger de officielle kostråd,” siger hun.

Nogle forældre kan have svært ved at variere kosten og har tendens til at tilbyde barnet det samme hele tiden, hvilket ikke gavner barnets fremtidige kostvaner. Måske ud fra en tese om, at barnet er kræsent. Men tesen er forkert, siger Gun Andersen:

”Børn under 11 måneder er ikke kræsne, men de skal vænne sig til nye smage, og det kan tage op til en uge. Man siger, at børn, der er blevet ammet, er mere vant til forskellige smage gennem mælken. De har fået flere smagsoplevelser tidligt. Og når forældre begynder på skemad, skal de også variere kosten for at sikre børnene flere smagsoplevelser tidligt. Det kan forhindre kræsenhed,” siger hun.

Gun Andersen har desuden noteret sig et par kedelige tendenser i forhold til kost:

”Vi oplever nogle gange at komme ud til børn i 8-månedersalderen, som allerede bliver tilbudt is og slik og andre søde sager, især ved familiesammenkomster. Præsentationen af det usunde skal udskydes så længe som overhovedet muligt,” siger sundhedsplejersken og fortsætter:

”I forhold til de helt små er der også kommet meget mere to go-mad, f.eks. de der små tuber med grød eller mos, som de kan sidde og sutte på i barnevognen – som om de skal spise hele tiden, det er ikke en god udvikling.

Det, at man sætter sig ned og spiser og nyder måltidet sammen som familie, er vigtigt også for at kunne lære at mærke mæthed,” siger hun bl.a. om sin bekymring, som deles af flere ernæringseksperter og Sundhedsstyrelsen.

I juni 2018 fortalte sundhedsplejerske i Sundhedsstyrelsen Annette Poulsen til TV2.dk, at de får stadig flere henvendelser fra bekymrede sundhedsplejersker på hjemmebesøg, som er bekymrede for, at babymad på tube udgør for stor en del af barnets kost.

”Konsistensen og smagen i disse produkter er alt for ensartet … Spædbørn skal lære, at bananer er bløde, og rugbrød er hårdt, at mad har forskellig konsistens og smag. Hvis ikke forældrene tager den udfordring op, får vi nogle børn, som ikke får udviklet et sundt forhold til helt almindelig hjemmelavet mad,” sagde hun bl.a. til TV2.dk (18).

Husk motorik og bevægelse

Børnenes eller måske snarere familiens motionsvaner er også vigtige at fokusere på så tidligt som muligt.

Et dansk studie baseret på bedre sundhed for mor og barn-kohorten fandt ganske vist ikke nogen sammenhæng mellem alderen, hvor børnene havde lært at sidde og gå, og risikoen for overvægt i barndommen (19).

Alligevel er det vigtigt, at småbørnsfamilier også har fokus på motorik og bevægelse og forsøger at grundlægge nogle sunde vaner fra start af. Og det skal familierne nogle gange have hjælp til ad flere omgange, hvilket er muligt mange steder i landet, bl.a. i Brøndby Kommune, fortæller Gun Andersen:

”Noterer vi, at et barn i 8-10-månedersalderen er i risiko for overvægt, tilbyder vi et besøg igen, når barnet er halvandet år for at følge op og tale kost og bevægelse og familiens vaner og livsstil,” siger hun og uddyber:

”Her kan vi gøre en stor forskel, også selvom børnene er så små. Det vigtige er, at vi hjælper og støtter familierne uden at skælde ud. Selv de dårligere stillede familier ved nogenlunde godt, hvad der er sundt og usundt. De har bare så svært ved at ændre deres vaner og skal derfor have mere hjælp end andre. Der går ofte lidt tid, inden de anerkender, at der er et problem,” siger Gun Andersen.

”Især, hvis det usunde udgør en stor del af deres livsstil, er den svær at ændre,” tilføjer Lise Geisler Bjerregaard.

Boks 8: Relevante vejledninger og retningslinjer
  •  Sundhedsstyrelsen. Forebyggelsespakke - Overvægt. København: Sundhedsstyrelsen; 2018
  •  Sundhedsstyrelsen. Monitorering af vækst hos 0-5-årige børn. Vejledning til sundhedsplejersker og praktiserende læger. København: Sundhedsstyrelsen; 2015.
  •  Sundhedsstyrelsen. Opsporing af overvægt og tidlig indsats for børn og unge i skolealderen. Vejledning til skolesundhedstjenesten. København: Sundhedsstyrelsen; 2014
  •  Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. Sunde børn Til forældre med børn i alderen 0-2 år. Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. København; 2018
  •  Sundhedsstyrelsen. Ernæring til spædbørn og småbørn – en håndbog for sundhedspersonale. København: Sundhedsstyrelsen; 2017
  •  Sunde vaner – før, under og efter graviditet. Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. 7. udgave, 1. oplag, København; 2017
  •  National klinisk retningslinje om etablering af amning efter fødsel. Komiteen for Sundhedsoplysning og Aarhus Universitet, Sektion for sygepleje. København; 2019

 

Boks 9: Interventioner

Ni interventioner, der kan påvirke BMI eller vægt-for-længde i gavnlig retning og dermed forebygge overvægt de første 1.000 dage.
Interventioner under graviditet, der fortsætter efter fødsel:
 Hjemme-familieniveau:
 o Moderens kost, praksisser for spædbarnets ernæring og ”infant care” (20)
 o Amning, spædbarnets ernæring og aktivitet, familiens kost og aktivitet (21)

Interventioner, der starter efter fødsel:
 Klinisk-individbaseret:
 o Moderens kost og fysisk aktivitet (22)
 o Spædbarnets ernæring (23,24)
 Klinisk-familieniveau:
 o Familiens kost og fysisk aktivitet (25)
 Samfund-familieniveau:
 o Familiens kost og fysisk aktivitet (26)
 Hjemme-individbaseret:
 o Spædbarnets ernæring og søvn (27)
 Hjemme-biologisk:
 o Sammensætning af modermælkserstatning (28)
 o Sammensætning af modermælkserstatning (29)

Boks 10: Overvægtige gravide 2018
  • BMI på 25-29,9: 21,4 pct.
  • BMI på 30-34,9: 8,7 pct.
  • BMI over 35: 4,8 pct.
  • De resterende procent op til 100 pct. er enten normalvægtige eller undervægtige.
  • (Data trukket fra ESundhed på sundhedsdatastyrelsen.dk august 2018).
Boks 11: Brøndby Kommune: De første 1.000 dage
  1. Alle førstegangsgravide og flergangsgravide med behov tilbydes besøg af sundhedsplejerske i uge 23-24. Allerede her er der fokus på kost og bevægelse ud fra et ønske om at arbejde med forældrenes adfærd, hvis der er behov for det.
  2. Barselsbesøg fire-seks dage efter fødslen med fokus på især amning, kost og bevægelse.
  3. Etableringsbesøg 7-10 dage efter udskrivelse med samme fokus som ovenstående, hvilket også gælder de andre besøg frem til, at barnet er to år.
  4. Besøg inden barnet er en måned gammel.
  5. Besøg når barnet er to-tre måneder.
  6. Besøg når barnet er fire-seks måneder.
  7. Besøg, når barnet er otte-ti måneder. Er barnet her overvægtig eller på grænsen til at være det, tilbydes behovsbesøg i 1,5-årsalderen igen med fokus på kost og bevægelse.
  8. Yderligere besøg ved behov, hvis sundhedsplejerske vurderer det relevant.
  9. Da man kan konstatere, at der ses en stor stigning i antallet af overvægtige i 3-årsalderen (7 pct.) til indskolingen (27 pct.), overvejer Brøndby Kommune at tilbyde et generelt forebyggende besøg til alle familier med børn i 3-årsalderen med fokus på kost, motorik og bevægelse.

Kilde: Pia Rønnenkamp, fagchef for Sundhedsplejen i Brøndby Kommune.

Boks 12: Sundhedsplejeog sårbare familier

I efteråret 2016 afsatte Satspuljepartierne midler til en styrket sundhedsplejeindsats over for udsatte og sårbare børn og familier. I den forbindelse udgav Sundhedsstyrelsen i 2017 en rapport med beskrivelse af eksisterende tilbud og indsatser, bl.a. i forhold til gravide, børn og familier. Afdækningen viste bl.a.:

34 kommuner tilbyder graviditetsbesøg til førstegangsfødende, mens det i 20 kommuner også tilbydes til familier, der allerede har et eller flere børn.

Antallet af hjemmebesøg i barnets første leveår varierer mellem et til otte. Hovedparten af kommunerne efterlever Sundhedsstyrelsens anbefalinger om mindst fem hjemmebesøg i barnets første leveår.

Efter at barnet er fyldt 10 måneder, er det kun 35 kommuner, der har et tilbud om besøg i hjemmet. Ca. halvdelen af kommunernes tilbud omhandler et hjemmebesøg, når barnet er 1,5 år. Den anden halvdel når barnet er 3 år.

Samtlige 97 interviewkommuner tilbyder behovsbesøg til familier som en forebyggende indsats og støtte til de familier, der skønnes at have behov herfor.

Generelt set tilbydes primært sårbare gravide og mødre gruppeforløb. Når begge forældre deltager på et forældreuddannelseskursus, er det oftest på baggrund af moderens sårbarhed, hvortil partneren inviteres til at følge samme kursus.
(30)

ff3-19_tri_rammefoto

Trialog: Overvægt - Begynd forebyggelsen før fødslen

2018 blev året, hvor der blev flere overvægtige end normalvægtige voksne danskere, hvilket er dyrt for både individ og samfund. Forskning peger på, at kimen til overvægt lægges allerede i graviditeten og barnets første leveår. Er man overvægtig som spæd eller barn, øges risikoen for, at man også er det som voksen.

Da vægttab kan være svært at opnå og ikke mindst at fastholde, er det oplagt at begynde det forebyggende arbejde, før skaden sker. Her kan sundhedsplejersker med fordel gå forrest qua deres tætte kontakt med vordende og nybagte forældre, især i løbet af de første 1.000 dage, dvs. fra undfangelsen til og med de første to leveår.

Sundhedsplejerskerne har mange indgange til en drøftelse af, hvordan overvægt forebygges hos spæd- og småbørn. Er den gravide selv overvægtig, er det oplagt at starte samtalen her, vel vidende at emnet er tabubelagt med risiko for ubevidst fat-shaming af den gravide. Samtale om amning, overgangskost, rygning og barnets motorik og bevægelse er andre indfaldsvinkler.

I erkendelse af dette har Brøndby Kommunes sundhedspleje siden januar 2019 haft fokus på forebyggelse af overvægt de første 1.000 dage, bl.a. ved at tilbyde alle førstegangsgravide besøg. Målet med dette besøg er at forberede familien på tiden efter fødslen og tale om sund livsstil for at forebygge evt. overvægt hos det kommende barn.

Læs i denne Trialog: 

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

xxx

xxx

Emneord: 
Overvægt
Primær sundhedssektor
Sundhedspleje