Udenlandsk vurdering af dansk plejenormering

Den hollandske sygeplejerske, der deltog i evalueringen, konkluderede, at antallet af sygeplejersker før nedskæringen var på et acceptabelt standardniveau, mens den amerikanske sygeplejerske havde hæftet sig ved ''ikke specifikke sygeplejerske-opgaver,'' som sygeplejersker på Rigshospitalet varetager. I flowstuen for allogen knoglemarvstransplantation er det sygeplejerske Kai Nicolaisen, der agerer patient. Foto: Morten Nilsson.

Den mest markante handling i rækken af indgreb på Rigshospitalet af økonomisk art kom 4. juni 1996, hvor Plan til Økonomisk Tilpasning (PØT-planen) blev offentliggjort af Rigshospitalets direktion. PØT-planen havde som udgangspunkt, at Rigshospitalet var overforbrugende i forhold til det øvrige land, og at især plejenormerne på Rigshospitalet lå væsentligt højere.

Denne sammenligning på plejenormer foruroligede sygeplejerskerne, specielt fordi det var en sammenligning, hvor man ikke kendte præmisserne. I spareplanen var der ikke redegjort for, hvordan infrastrukturen ser ud på de sammenlignende hospitaler og de sammenlignende afdelinger, ej heller kompleksiteten og patientflowet.

I første omgang fik Hjertecentret og Finsencentret udskudt fyringer af sygeplejersker, indtil man havde undersøgt ressourcebehovet ved at sammenligne sig med andre afdelinger.

På Finsencentret havde afsnit for knoglemarvstransplantationer fået besked på at sænke plejenormeringen med en tredjedel, og her besluttede centerledelsen at få foretaget en uvildig international sammenligning af plejenormeringen. En hollandsk og en amerikansk sygeplejerske kom på et todages besøg i september. (Gennemførelsen af sammenligningen er udførligt beskrevet i artiklen 'En uvildig international sammenligning af sygepleje' på side 41).

I november 1996 fik vi rapporterne fra de to udenlandske sygeplejersker. Det er nemt at være kritisk over for en ekstern evaluering af denne karakter ud fra svaghederne knyttet til, at det er forskellige samfundssystemer med forskellige kulturer inden for sundhedsvæsnet og med forskellige økonomiske og finansielle forhold omkring sundhedsarbejdet. Styrken i en ekstern evaluering er dog også knyttet til, at behov for knoglemarvstransplantation i Holland, i USA og i København bliver udløst af de samme sygdomme med de samme konsekvenser. Ligeledes er det også meget tydeligt, at sygeplejersker uddannet i USA, Holland og Danmark har de samme refleksioner over for de samme opgaver, de varetager i forhold til patienter med et givent plejebehov.

Vores vigtigste opgave blev at definere og synliggøre, hvor vi på kulturelle, samfundsmæssige og økonomiske forskelle adskilte os fra hinanden, for netop ved adskillelsen og bevidstheden herom ville man kunne vurdere de tilbagemeldinger og svar, man får.

Kulturforskelle

Ved interviewene, som blev gennemført under sygeplejerskernes ophold på Rigshospitalet, var der tydelige kulturforskelle, der trådte frem. Specielt i skillelinien mellem Europa og USA. I forhold til USA var det tydeligt, at der var en anden praksis for, hvorledes man sammensatte en sygeplejestab på en højintensiv afdeling. Man brugte sygeplejestaben alene til sygeplejekliniske opgaver, hvorimod de administrative opgaver, de vedligeholdelsesmæssige og de i nogle sammenhænge pædagogiske og informationsmæssige opgaver hviler på andre faggrupper.

Inden for det kliniske område havde man også knyttet hjælpegrupper til, idet der var fastansat farmaceut i det enkelte afsnit, der blandede al medicin og forberedte medicineringen, som dog blev gennemført af sygeplejersker.

Brug af frivillig arbejdskraft var en anden forskel, der tydeligt trådte frem. I Holland var man svagt bekendt med frivillige, men i USA var det en fast del af den daglige bemanding af afsnittet. De frivillige havde vagtturnus og et vagtskema,

Side 40

som blev fulgt, og ved sygdom blev der fundet erstatningspersonale. De frivillige påtog sig alle lette opgaver som det at følge patienter til undersøgelser, sørge for drikkevarer, løbe ærinder, følge patienten ud og ind til toilet og af sengen, hvor det ikke krævede professionelt personale.

Det, at blive udsat for ekstern evaluering, var et nyt fænomen inden for sygeplejeverdenen i Holland, derimod havde man i USA været vant til evalueringer og analyser i langt flere år. Det er almindeligt, at forsikringsselskaberne gennemfører evalueringer mindst én gang om året som led i de økonomiske aftaler med hospitalet og deres marketing over for forsikringstagerne. Ligeledes er det vigtigt og almindeligt, at personalet bliver testet på deres faglige kompetence en gang om året eller hvert andet år lidt afhængig af, hvor man arbejder. Der er krav om dokumentation for gennemført undervisning for hver enkelt medarbejder, hvilket indgår i ansættelsesforholdet og lønaftalerne.

Et sidste område, hvor de kulturelle forskelle fremstod, var patienternes forventninger til en indlæggelse af den karakter, som her er omtalt. Hvornår er patienten indlagt? Hvor længe er patienten indlagt? Kan det være muligt, at patienten kan være ambulant også i transplantationssammenhæng? Og hvor meget bruger man patienthoteller? Alle disse spørgsmål og forhold viste sig for en stor dels vedkommende at være meget ens i Danmark og Holland, men klart langt mere udbygget i det amerikanske hospitalsvæsen.

Evalueringens resultat

Rapporterne, der er kommet tilbage fra den eksterne evaluering, er meget grundige. Begge sygeplejersker bruger meget tid og plads til at præcisere, hvilke præmisser der har været for deres konklusioner om bemanding og kvalitet af sygeplejen på knoglemarvstransplantationsafsnittet.

Den hollandske sygeplejerske konkluderer, at med henblik på antallet af sygeplejersker er det acceptabelt for et standardniveau. Hun har identificeret områder, hvor hun synes, at specielt sygeplejepersonalet – som er ungt, men meget entusiastisk – bør stabiliseres gennem fastholdelse og yderligere kontinuerlige undervisningsprogrammer. Hvis Finsencentret fortsat skal være på niveau med andre internationale steder, bør dette initieres snarest. Ligeledes er der flere støttefunktioner som apotekerfunktionen, administrative ydelser, rengørings- og vedligeholdelsesydelser, der burde forbedres, hvis standarden skal komme på hollandsk niveau.

Tilbagemeldingen fra den amerikanske sygeplejerske adskilte sig i konklusionen fra den hollandske, idet hun gjorde rede for, hvordan vi eventuelt kunne spare sygeplejersker i knoglemarvstransplantationsafsnittet. Hun havde hæftet sig meget ved alle de andre ''ikke-sygeplejespecifikke-opgaver'' sygeplejersker på Rigshospitalet varetager, opgaver, som de sidste år er blevet decentraliseret og indpasset i sygeplejefunktionen.

Den amerikanske sygeplejerske anbefalede, at i et transplantationsafsnit ville der være det samme fremmøde af sygeplejersker uafhængigt af, om det var dag, aften eller nat, idet sygeplejersker primært skulle varetage kerneopgaverne inden for pleje, behandling og observation. I USA benytter man sig i udstrakt grad af billig arbejdskraft til alle forefaldende opgaver. Det drejer sig specielt om opgaver, der kan lægges i en teknikergruppe til lavere løn, eksempelvis servicemedarbejdere. Vores vurdering er dog, at der i Danmark ikke ville være store summer at spare ved at erstatte sygeplejersker med for eksempel social- og sundhedsassistenter.

Tværtimod ville det gå ud over fleksibiliteten i afdelingen, hvis medarbejderne kun kunne udføre bestemte opgaver. Både den hollandske og den amerikanske sygeplejerske konstaterede en ringe teknologisk udbygning, således findes der ikke noget patientadministrativt system, der er udbygget med booking i serviceafdelinger, ej heller kommunikationssystem tværfagligt, som er elektroniseret. Specielt vores dokumentationsside er den amerikanske sygeplejerske meget kritisk over for, idet sygeplejerskerne i Minnesotas center for knoglemarvstransplantationer skriver i samme journalsystem som lægerne og øvrige faggrupper. Der er et system, der samler al viden.

Rapporterne er nu sendt til Rigshospitalets direktion og vil forventeligt indgå i en samlet vurdering af ressourcer og kvalitetsniveau i knoglemarvstransplantationsområdet. Vi har gennem processen redegjort for et givet kvalitetsniveau, og hvad der skal til af medarbejdere ud fra de rammer, der herskede i september 1996.

Birthe Høj er ansat som klinisk sygeplejekoordinator på Finsencentret. 

Nøgleord: Cancer, Finsencentret, knoglemarvstransplantation, normering, Rigshospitalet.