Klinisk retningslinie for sygepleje til patienter efter anlæggelse af percutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

.

Anvendelse af PEG i ernæringsterapi er i de senere år blevet mere og mere udbredt. Det skyldes større fokus på ernæring til patienter og øget viden om denne nyere mulighed. Det nøjagtige tal for anlagte PEG-sonder er endnu ikke opgjort på landsplan, men mange mennesker, voksne som børn, lever med en PEG-sonde. Det er vigtigt, at sygeplejersker er fagligt parate til at møde disse patienter for at kunne sikre en kvalificeret og ensartet pleje og behandling med færrest mulige komplikationer til følge.

Følgende kliniske retningslinie for plejen af patienter efter anlæggelse af percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) er udarbejdet på opfordring af Sundhedsfagligt Råd i Medicinsk Gastroenterologi under Hovedstadens Sygehusfællesskab H:S. Sygeplejebeskrivelsen er en del af en samlet tværfaglig klinisk retningslinie for PEG.

En klinisk retningslinie er et redskab til at udøve klinisk praksis, baseret på dokumenteret viden (evidensbaseret). Hvis der ikke findes videnskabelig dokumentation, udarbejdes retningslinierne på grundlag af erfaring og faglig konsensus.

De kliniske retningslinier skal fungere som vejledning i daglig klinisk praksis med mulighed for individuelle afvigelser. De skal desuden medvirke til at sikre kvalitet og ensartethed i klinisk praksis (1).

Hvad er PEG?
PEG er en gastrostomi (figur 1), hvori der kan anlægges en ernæringssonde direkte gennem bugvæggen til ventriklen. Dette foregår under endoskopisk vejledning ved hjælp af et gastroskop.

Gastrostomier har været anvendt i mange år som ernæringsmulighed. Dette er beskrevet i litteraturen helt tilbage til år 1875. Anlæggelsen blev udført under et operativt indgreb, hvor ventriklen blev sutureret fast til bugvæggen. Herefter blev der lagt et foleykateter ind i kanalen. Denne metode bliver stadig anvendt.

Siden den første PEG blev anlagt og beskrevet af Gauderer et al. i 1980, er denne metode nu den hyppigst anvendte form for gastrostomi.

Indikationen for anlæggelse er, at patienten har behov for langvarig sondeernæring pga. tilstande med forstyrret spise- eller synkefunktion eller har et øget energibehov, der ikke kan dækkes på normal vis. Det kan dreje sig om patienter med neurologiske-, metaboliske-, gastroenterologiske- eller onkologiske lidelser. PEG anvendes både til børn og voksne (se side 48).

Patienter, der skal have sondeernæring i en kortere periode, tilbydes en nasogastrisk sonde. Tidligere blev denne sonde benyttet til både kort- og langtidsbehandling. Ved langtidsbehandling foretrækkes nu PEG, idet det er påvist, at der er følgende fordele ved PEG frem for nasogastrisk sonde (2,3,4,5):

• Ingen kosmetiske gener (ikke umiddelbar synlig sonde).
• Ingen gener i næse og svælg med risiko for vævsskader.
• Ingen fremmedlegemer, som forstyrrer ved mundstimulation og spisetræning.

Side 41

• Færre sondeskift.
• Bedret ernæringstilstand.

Komplikationer
Anlæggelse af PEG medfører risiko for komplikationer. Hyppigst ses komplikationer i form af hudirritation og lokale hudinfektioner omkring sondeindstiksstedet. Alvorligere komplikationer som peritonitis, blødning og tarmperforation kan forekomme. Overgroning af indvendig stopplade med ventrikelslimhinde ses sjældent, men kan opstå hos alle patienter uanset diagnose.

Sygeplejen efter anlæggelse af PEG kræver viden om god klinisk praksis. Det gælder observation, hudpleje, ernæringsindgift og hygiejne.

Den kliniske retningslinie skal sikre, at patienter med PEG undgår komplikationer og sikres en dokumenteret, ensartet og kvalificeret pleje og behandling.

Anlæggelse af PEG er kontraindiceret ved bl.a.:

• Oesophagusobstruktion, da nedføring af gastroskopet ikke vil være muligt.
• Svær fedme og tidligere øvre abdominal kirurgi, som kan vanskeliggøre anlæggelse, da indstiksstedet ikke kan lokaliseres.
• Aktiv gastrisk ulcus og kooagulationsforstyrrelser pga. øget blødningsrisiko ved anlæggelsen.

Det er altid en lægelig vurdering, om patientens tilstand tillader anlæggelse.

Man bør i det hele taget afstå fra anlæggelse af PEG, hvis det ikke giver udsigt til forbedret almentilstand eller livskvalitet hos patienten.

Beslutningen om anlæggelse af PEG foretages i samråd med patient og de pårørende og skal ske efter informeret samtykke. Det kan være svært at tage beslutning om anlæggelse, hvis patienten er inhabil f.eks. pga. en nyopstået hjerneskade. Her må beslutningen bero på en etisk diskussion med den pågældende patients nærmeste pårørende ud fra patientens tidligere ytrede ønsker, herunder oprettelse af livstestamente samt patientens aktuelle tilstand.

At få en PEG betyder en stor forandring både for patient og pårørende, som det tager tid at vænne sig til for begge parter. F.eks. ændrer patienten udseende, ligesom kropsopfattelsen kan blive en anden. Det er samtidig en ny og anderledes måde at få mad på, som kræver forståelse hos det personale, der omgås patienten. Patient og pårørende skal også være velinformeret inden anlæggelsen om fordele og ulemper ved PEG. De skal herudover informeres om anlæggelsesmetode

Side 42

og evt. forevises en sonde. Der skal samtidig være mulighed for opfølgning af information og altid tid til råd og vejledning.

Voksne patienter får sonden anlagt i lokalbedøvelse. De er sederet under indgrebet, som oftest med stesolid administreret intravenøst. Desuden lokalbedøves svælget, for at lette nedføring af gastroskopet. Indgrebet foretages under indlæggelse. Patienten skal være fastende og tørstende i seks timer inden indgrebet. Børn bør altid være indlagt nogle dage i forbindelse med anlæggelse, idet børn oftest er mere påvirkede efter indgrebet. Hos børn anlægges PEG i fuld anæstesi, og barnet faster og tørster efter afdelingens gældende regler.

Indgrebet foregår hos alle patienter under antibiotikadække, og relevante blodprøver skal foreligge.

PEG anlægges ved hjælp af PULL-metoden, der kaldes sådan, fordi sonden trækkes frem fra ventriklen. Der anlægges almindelig gastroskopi for at sikre, at der ikke er forhold, der taler mod anlæggelse af PEG. Gastroskopet rettes mod forvæggen af ventriklen. På patientens maveskind vil man nu kunne se lys fra gastroskopet skinne gennem bugvæggen. På denne måde findes det rette sted for anlæggelse af gastrostomien. Stedet markeres, huden desinficeres. Der lægges lokalbedøvelse i bugvæggen og anlægges en lille hudincision. Stålkanyle omgivet af plastiksheath indføres. Ledetråd føres gennem kanylen og gribes med tang, indført via gastroskopet. Tråden trækkes sammen med skopet op gennem spiserør og ud gennem munden og fikseres til gastroskopisonden. Sonden trækkes gennem mund, spiserør og ventrikel og ud på maveskindet, indtil man kan mærke, at stoppladen liger op ad forreste ventrikelvæg. Udvendigt forsynes sonden med fikseringsplade, som ligger an mod huden, således at ventrikelvæggen holdes op mod bugvæggen.

Genanlæggelse
Det er individuelt, hvor længe en PEG-sonde fungerer, og derfor svært at fastsætte et fast tidspunkt for udskiftning (se her anbefalingerne fra det leverende firma). Det anbefales dog, at man fastsætter et tidsinterval, således at plejepersonale og pårørende har noget at rette sig efter. Skift af sonde er betinget af mekaniske eller hygiejniske årsager (f.eks. pga. lækage eller misfarvning af sonden betinget af den medicin, der gives heri).

PEG-sonden fjernes ved gastroskopi. Kanalen lukker sig spontant efter få timer. Ønskes en ny gastrostomisonde, benyttes en udskiftningssonde, som holdes på plads i ventriklen med en væskefyldt ballon ligesom et blærekateter. Sonden kan skiftes uden anæstesi og kan efter instruktion udskiftes i hjemmet. Denne sondetype fås også som gastrostomiknap, som ligger i hudniveau.

Sonden kan i sjældne tilfælde falde ud. Hvis dette sker inden 14 dage efter anlæggelse, hvor kanalen endnu ikke er etableret, kontaktes lægen eller skadestuen. Sker det efter 14 dage, føres et blødt kateter ind i gastrostomien, så kanalen holdes åben. Dette skal gøres straks, da kanalen lukker sig inden for få timer. Hvis kanalen stadig er åben, vil patienten kunne få anlagt en udskiftningssonde direkte ind gennem denne og derved undgå den bedøvelse og gastroskopi, som anlægggelse af en ny PEG ville kræve.

Pleje og behandling efter anlæggelsen
Afdelinger, som varetager pleje og behandling af patienterne efter anlæggelse, skal have sygeplejersker eller sygeplejefagligt personale, som er teoretisk og praktisk oplært til at varetage opgaven. Den kliniske retningslinie bør foreligge i afdelingen.

Patienten modtages straks ved ankomsten til sengeafdelingen, og almentilstand vurderes og beskrives: Bevidsthedsniveau, farver, respiration, smerter, puls, BT og temperatur samt vurdering af indstikssted.

I de første 14 dage skal udvendig og indvendig fikseringsplade holdes tæt sammen, således at ventriklen hæfter sig til bugvæggen, hvorved der dannes en kort kanal til huden. Dette forebygger lækage af ventrikelsekret til bughulen samt hudproblemer pga. udsivning af ventrikelindhold langs sonden.

Det er meget individuelt, hvor mange smerter patienten har efter anlæggelsen. Nogle har kun lette smerter omkring sonden. Det kan afhjælpes med lettere smertestillende medicin. Smerterne vil dog hurtigt aftage, og hverdagen med PEG vil ikke være forbundet med

Side 43

smerter, hvis patienten ikke har nogle af de tidligere nævnte bivirkninger. Andre patienter har smerter i den første uge eller i længere tid. De skal tilbydes smertestillende medicin i det omfang, det er nødvendigt. Patienter, som har vedvarende smerter, skal tilses af lægen for at udelukke eventuelle komplikationer.

PEG-sonde

Huden omkring PEG-sonden afvaskes

Connector, som kan sætte på ernæringsstuds og forbindes med ernæringssprøjten.

Patienten får ernæring som bolus via sonden.

Hvis forholdene ved kontrollen er uændrede, skal sondens placering ikke kontrolleres yderligere. Hvis man er usikker på, om sonden ligger i ventriklen, kan man aspirere på sonden ved hjælp af en janetsprøjte. For at sikre, at aspiratet består af ventrikelsekret, måles pH., som skal være ¡7. Ved fortsat tvivl om sondens anvendelighed skal patienten tilses af lægen.

Sondens beliggenhed
I journalen noteres, til hvilken markering sonden er trukket til (trukket tot). Hvis der ikke er fortrykte markeringer på sonden, anvendes vandfast spritpen til markering. Der skal være en afstand på 2-5 mm mellem huden og den udvendige fikseringsplade. I de første 14 dage, hvor kanalen mellem ventrikel og hud etableres, er det vigtigt, at sonden dagligt trækkes tot til den angivne markering. Det er vigtigt for at undgå peritonitis pga. lækage af ventrikelsekret til bughulen. Der kan være forhold som ødem eller vægtøgning, der medfører, at markeringen må ændres.

Hudpleje omkring stomien
Huden omkring sonden skal holdes ren og hel. Der skal vaskes dagligt med vand og evt. en uparfumeret, pH-neutral sæbe omkring sonden. I de første 14 dage gøres det, ved at fikseringspladens kanter løftes let, og huden omkring stomien rengøres og tørres med en vatpind eller gazeswab. Efter 14 dage, når kanalen er etableret, løsnes fikseringspladen dagligt, når patienten vasker sig. For at undgå at den indvendige stopplade vokser fast til ventrikelslimhinden (6), skal patienten eller dennes hjælper dagligt dreje sonden forsigtigt rundt i kanalen.

Hudomgivelserne skal tilses dagligt pga. risiko for infektion. Huden vil da være rød, varm, hævet og smertefuld. Der kan også forekomme sekretion. Hvis der er tegn på infektion, måles temperaturen, og der podes fra stedet. Lægen skal tilse patienten, hvis det skønnes nødvendigt.

Siven af ventrikelsekret kan ofte undgås, ved at sonden er trukket tot, men hvis sekretionen fortsætter, må lægen tilse patienten med henblik på behandling. Ved hudproblemer, der skyldes sivende ventrikelsekret, kan man tilbyde patienten syrenedsættende medicin

Side 44

for at hæve pH. Der kan evt. pålægges en duodermplade eller en vandskyende salve for at beskytte huden. Det er ellers ikke nødvendigt med en forbinding. Eventuel ventikelretention kan medføre siven af ventrikelindhold til huden, kvalme og opkastning. Ventrikelretention kan behandles med nedsat mængde sondemad eller peristaltikfremmende medicin. Hvis retentionen er vedvarende, kan det blive nødvendigt at skifte sondetype. Der kan i givet fald anvendes en sonde, der først udmunder i tyndtarmen.

Der kan dannes hypergranulationsvæv omkring stomien. Det kan fjernes med lapis, skrabes væk med en skarpske eller behandles med steroidsalve efter ordination. Hvis der opstår rødme, svien, hudløshed og evt. hvide belægninger omkring stomien, skal man overveje, om der er tale om svampeinfektioner. I givet fald behandles med antimycotisk creme uden forbinding. Hvis patienten har vedvarende hudproblemer, kan man kontakte stomisygeplejerske eller dermatolog.

Når der er gået 48 timer efter PEG-anlæggelsen, må patienten tage brusebad. Det er meget vigtigt, at patienten ikke bliver begrænset i sin livsstil. Han skal have at vide, at det bl.a. er muligt at gå i karbad, i svømmebassin og bade i havet, når der er gået 14 dage. På grund af infektionsrisiko hos immunsuprimerede patienter kan dette dog ikke tilrådes. 

Anvendelse af sonden

Patienter, som har fået anlagt PEG i lokalbedøvelse, må få indgivet 50 ml vand to timer efter anlæggelse (7,8). Patienten observeres herefter med henblik påSide 45 gener i form af smerter eller anden form for ubehag. Når der er gået fire timer uden gener, må patienten få sondeernæringefter individuel ernæringsplan. 

For børn, som har været i fuld anæstesi under anlæggelsen, er tidspunktet for start af indgift af vand, afhængig af tilstanden efter opvågning. Børn får oftest først sondeernæring 8-12 timer efter anlæggelse, da tidlig indgift kan være forbundet med risiko for opkastninger pga. anæstesien.

Før anlæggelsen af PEG skal patienten have mulighed for at tale med en diætist, som kan vejlede patienten med hensyn til fremtidig ernæringsplan.

Patientens energibehov skal udregnes individuelt.

Indgiftsmetoden (bolus/ kontinuerlig) skal vurderes individuelt ud fra patientens tilstand. Patienter med ventrikelretention, konfusion, pareser, afasi og bevidsthedssvækkelse tilrådes ikke kontinuerlig indgift. På grund af risiko for aspiration til lungerne bør disse patienter observeres nøje efter sondeindgift.

For at undgå aspiration til lungerne lejres patienten optimalt med 45 grader eleveret hovedgærde i forbindelse med indgift i sonden. Efter ernæringsindgift forbliver patienten siddende i en halv time eller lejres i sideleje.

Patienter med ventrikelretention har øget risiko for at aspirere til lungerne. Derfor er det vigtigt altid at udelukke ventrikelretention før indgift ved at aspirere på sonden. Patienten kan dog godt have ventrikelretention trods manglende aspirat. Det kan skyldes, at sonden er placeret højt i ventriklen, altså over ventrikelindholdet. Man skal derfor være opmærksom på patientens almentilstand med henblik på kvalme, opkast, opstød og hikke. Hvor meget sondeernæring der kan gives pr. måltid, afhænger af patientens behov og tolerance, som kan variere meget. Reaktioner på sondeernæring skal observeres nøje, idet de kan være yderst ubehagelige for patienten. Årsagen til reaktion må søges, og der skal handles herpå.

Hos voksne skal sonden skylles med 20 ml vand før og efter indgift for at undgå tilstopning. Hos børn må mængden af skyllevæske tilpasses barnets væskebehov.

Mundpleje
Patienter med behov for sondeernæring har nedsat brug af tyggemusklerne og dermed nedsat spytproduktion. Dette medfører, at tænder og mundhule ikke holdes fugtige og rene. Der kan opstå ubehag i form af dårlig ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten eller svampeinfektioner, og tandstatus kan forringes. Det er derfor yderst nødvendigt, at tænder og mundhule holdes rene med tandbørstning suppleret eller erstattet med rensning af mundhulen (9). Hvis patienten kan og må indtage ernæring, væske, lidt at sutte på (bolsjer, tyggegummi), er det vigtigt, at patienten får mulighed herfor, idet det kan stimulere spytsekrektionen og muskulaturen. For patienter i langvarig sondeernæring pga. dysfagi er det relevant med mundstimulation, dels for at afhjælpe ovenstående, dels med henblik på spisetræning.

Medicinindgift
Der skal fortrinsvis vælges mikstur eller dråber fortyndet i passende mængde vand. Hvis det ikke er muligt, da helst brusetabletter eller pulveriserede tabletter, som er opslæmmet i vand. Knuste tabletter øger risikoen for tilstopning af sonden, men erfaringen viser, at der sjældent ses problemer ved anlæggelse af sonder med volumen på 14 french eller derover. Sonden skal altid skylles med vand før og efter indgift for at undgå tilstopning.

Lægemidler må ikke blandes med sondeernæring, idet viskositeten af såvel sondeernæring og lægemiddel kan påvirkes og medføre tilstopning af sonde.

Ved tvivl om alternative muligheder kan man kontakte apoteket eller anden lægemiddelinformation.

Tilstopning af sonden
Hvis sonden bliver tilstoppet, må de forskellige dele undersøges (figur 1), så evt. årsag kan fjernes. Først kontrolleres og renses ernæringsstudsen. Hvis dette ikke hjælper, kan sonden skylles med:

1. Kulsyreholdige væsker f.eks. danskvand.
2. Pancreasenzymer (10) fra en kapsel (pankreon), som opslæmmes i 5 ml vand og sprøjtes ind i sonden. Det skal virke i ca. to timer, hvorefter sonden skylles igennem med vand.
3. Ananas indeholder et proteinopløsende enzym, og 5 ml ananasjuice kan derfor sprøjtes ind i sonden. Det skal virke i ca. to timer. Herefter skylles sonden igennem med vand (11).

Der kan med fordel benyttes små sprøjter (1, 2 eller 5 ml), da der herved opnås et større tryk. Man må dog være opmærksom på, at et stort tryk medfører risiko for, at sonden læderes. Hvis stoppet sidder yderst i sonden, kan denne del afklippes, og ny ernæringsstuds

Side 46

monteres. Hvis sonden er fuldstændig stoppet, må den skiftes. Fremmedlegemer må aldrig indføres i sonden, da det kan medføre perforation af ventriklen.

Hygiejniske forholdsregler
Ligesom med al anden form for omgang med madvarer kræver sondeernæring, at de almindelige hygiejniske forholdsregler overholdes.

Det er derfor nødvendigt, at man har kendskab til opbevaring/holdbarhed af sondeernæring (9).

Uåbnet opbevares sondeernæringen ved 5-25 grader ­ med særlig opmærksomhed på udløbsdatoen. Åbnede flasker er holdbare i 24 timer, hvis de opbevares i køleskab. Ved kontinuerlig indgift i et lukket system skal ernæringen være løbet ind inden for 24 timer ved stuetemperatur. Ved kontinuerlig indgift i glasflasker eller poser skal ernæringen være løbet ind inden for maksimalt otte timer ved stuetemperatur. Man bør være opmærksom på nedsat holdbarhed i forbindelse med varme sommerdage.

Sonden, fikseringspladen, connectoren og kliklåsen skal rengøres dagligt.

Ernæringsstudsen kan aftages ved behov og vaskes med varmt vand, evt. tilsat lidt sulfo. Hvis ernæringsstudsen tages af for ofte, kan sonden blive udvidet, så der opstår utæthed. Er sonden udvidet, kan der klippes få millimeter af den, så vil ernæringsstudsen igen sidde tæt. Løsdelene kan udskiftes ved behov. Sprøjter, ernæringssæt og poser skal skiftes dagligt og skylles efter brug og opbevares tørt.

Udskrivelse
Patient og pårørende skal før udskrivelsen informeres grundigt om dagligdagen med en PEG-sonde. Alle tvivlsspørgsmål skal være gennemgået, så de kan føle sig trygge i dagligdagen. De skal desuden have viden om døgndækkende kontaktmuligheder ved problemer med sonden eller ernæringen.

Hvis patienten eller de pårørende ikke er i stand til selv at varetage opgaven eller er utrygge ved det, skal plejepersonalet etablere kontakt til hjemmeplejen. Det kan være, at dette behov kun er aktuelt i starten af forløbet, indtil patienten og/eller de pårørende er tryg ved sonden.

Brug af PEG medfører altid behov for hjælpemidler, f.eks. fikseringsplader, sprøjter, ernæringsstuds, connector, ernæringssæt, og behovet skal derfor vurderes. Patienten skal have de fornødne hjælpemidler med hjem ved udskrivelsen, og socialrådgiveren skal søge om tilskud til sondeernæring og hjælpemidler. Plejepersonalet skal sørge for, at sondeernæringen er bestilt til levering i hjemmet. Da der kan være leveringstid, skal patienten have tilstrækkeligt sondeernæring med hjem, indtil leveringen kommer. Patienten skal desuden være informeret om, hvordan sondeernæring fremover bestilles.

Den kliniske diætist, som har vurderet patientens ernæringsbehov, udleverer en plan for ernæring, så patienten trygt kan løse opgaven derhjemme. Patienten skal naturligvis tilbydes mulighed for vejledende samtaler med diætisten, så tvivlsspørgsmål kan blive besvaret.

Tværfaglig retningslinie
Den samlede kliniske retningslinie for PEG, som er udarbejdet tværfagligt, vil udkomme i indeværende år og blive tilsendt de relevante afdelinger.

Udarbejdelsen af den kliniske retningslinie for plejen af patienter efter anlæggelse af PEG har været inspirationen til denne artikel. Herudover er vi i gang med at udarbejde en informationspjece til patienter og pårørende. Pjecen skal give råd og vejledning til hverdagen med en PEG-sonde.

Udarbejdelse af en klinisk retningslinie er lærerig for de involverede parter, men må ikke strande her. Det er vigtigt, at der bruges ressourcer på implementeringen

Side 47

i afdelingerne, så de kliniske retningslinier bliver et naturligt redskab i det daglige arbejde. Det implicerer både en fastlagt strategi for selve implementeringen, en evaluering samt løbende revidering, så de kliniske retningslinier altid bygger på nyeste evidensbaseret viden.

Forarbejdet til implementering af den kliniske retningslinie er allerede begyndt, idet vi er gået i gang med at undervise personalet i de relevante afdelinger, så sygeplejerskerne oplæres, og nøglepersoner udpeges. Nøglepersonerne skal have den nødvendige viden til at vejlede det øvrige personale. Samtidig skal de være garant for, at den kliniske retningslinie er anvendelig i praksis.

Litteratur

1. Kvalitetsudvikling, begreber og metoder. Hovedstadens Sygehusfællesskab København; 1998.
2. Park RH, Allison MC et al. Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphasia Br Med J 1992; 304, 1406-9.
3. Norton B, Homer-Ward M et al. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. Br Med J 1996; 312, 13-6.
4. Cappell MS, Lacovone FMJ. The safety and efficacy of percutaneous endoscopic gastrostomy after myocardial infarction. Am. Gastroenterol. 1996; 91, 1599-1603.
5. Lees J. Nasogastrostric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit. Eur J Cancer Care (Engl) 1997; 6, 45-4.
6. Sheers R, Chapman S. The buried bumper syndrome: a complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. An International Journal of Enteorology and Hepatology.(GUT) 1998; 43(4).
7. Kirby FD, Delegge H, Mark F, Fleming Richard C. American Gastroenterological association Technical Review on Tube feeding for Enteral Nutrition; April 1995.
8. Sondeernæringsmanual. Nutricia; Maj 1998.
9. Hansen Rydahl S. Mundpleje. Sygeplejersken 1996; 11.
10. Marcuard S, Stegall K. Unclogging Feeding Tubes with Pancreatic Enzyme. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 1990.
11. Hansen Levin H. Levenedsmiddellære. København: Gyldendals; 1984.
12. Hessov I. Klinisk Ernæring. København: Munksgaard; 1998.