Regulering af tarmfunktionen ved obstipation, diaré og afføringsinkontinens

Udskillelse af afføring er et tabubelagt emne. Alligevel bruger sundhedspersonalet megen tid på at diskutere patienters afføringsproblemer. Hvis sygeplejersker havde en bedre viden om årsagerne til obstipation, diaré og afføringsinkontinens, kunne de dels spare tid, dels forebygge smerter og ubehag hos patienterne. Årets første Klinisk Sygepleje-artikel går i dybden med problematikken.
Teori og praksis: Obstipation, diaré og afføringsinkontinens

Ingen af os har lyst til at beskæftige sig med afføring. Alligevel udviser vi en adfærd, der ofte gør udskillelse af afføring til et tidkrævende problem for patienten og os selv. Mennesker har en psykisk barriere mod afføring. Vi gør alt for at skjule, at vi selv udskiller afføring, og selv om vi alle har prøvet at have tarmproblemer, tager vi os ikke altid professionelt af patienternes afføringsproblemer.

I sygeplejen har vi et underligt paradoks i forbindelse med udskillelse af affaldsstoffer. På den ene side giver vi os ikke tid til at optage en grundig og årsagsafdækkende tarmanamnese. På den anden side tillader vi, at der ukritisk bruges tid og ressourcer til manuelle udgravninger, skiftning af sengetøj, rengøring af seng og badeværelse og valg af laksantia. Dertil kan lægges den rapporttid, der går med at diskutere afføringsproblemer. Det er en useriøs, uprofessionel holdning, som er direkte årsag til unødig lidelse og økonomisk belastning for patienterne.

Sygeplejersker har grundlæggende viden om mave-tarmkanalens anatomi og fysiologi og sygdomme. Vi har lært, at det er bedre at forebygge, og vi ved, hvordan vi skal forebygge sengelejets komplikationer, hvor obstipation kommer ind som en topscorer. Vi lærer at forebygge med motion og væske og at undgå afføringsmidler, fordi de angiveligt ødelægger tarmen. Det hjælper imidlertid ikke alle de mennesker, der har problemer med tarmreguleringen pga. varige skader, for slet ikke at tale om dem, der ikke kan styre afføringen. De har krav på at få behandlet deres lidelse først og derefter få lært, hvordan de skal forebygge, hvis det overhovedet kan lade sig gøre. Har en patient dårlig hjerte, finder vi det i orden med regulerende medicin, men har patienten en dårligt fungerende tyktarm, er holdningen ofte, at man helst skal undgå regulerende medicin, fordi tyktarmen risikerer at blive afhængig af medicinen. Tænk, hvis vi sagde sådan til patienter med hjertelidelser.

Et eksempel kan illustrere endnu et paradoks. På plejehjemmet, hvor jeg arbejder, lagde en kollega fra et andet plejehjem mærke til, at nogle medarbejdere var på vej ud for at gå tur med beboerne. Hun spurgte, hvordan vi dog kunne få tid til alt det samvær med beboerne, vi alle sammen så gerne vil. En af forklaringerne på, at vi har mere tid til samvær med beboerne end på andre plejehjem med samme normering, er helt sikkert, at vi har styr på maverne og ikke bruger tiden på at sejle rundt i afføring på upassende steder, så både beboeren og medarbejderen får en negativ oplevelse af samværet. Vi foretrækker at bruge tid på en god og grundig tarmanamnese, så vi får løst problemerne, inden de bliver for store.

Litteratur om emnet

Ved en søgning på ''Medline'' efter generelle artikler om dataindsamling, årsager, analyse og behandling af obstipation, diaré eller afføringsinkontinens blev der henvist til 147 artikler i internationale og enkelte

Side 33

nationale tidsskrifter overvejende fra perioden 1967 til 1998. Der var flest specifikke artikler, hvor tarmproblemet blev relateret til meget afgrænsede områder, fx fækal inkontinens og sondemadning på intensive afdelinger, diaréer, forekomst af mikroorganismer, afføringsproblemer og cancer oftest i forbindelse med terapi.

Det ser ud til, at det ikke kun er i Danmark, tarmproblemer har lavstatus. Heller ikke i internationale sygeplejetidsskrifter er der fundet megen forskning om det generelle problem, mange patienter har med at styre tarmfunktionen.

I Danmark har Kontinensforeningen gjort en stor indsats for at udbrede den nuværende viden ( 1,2 ). Fra Sverige og England er der i løbet af halvfemserne kommet litteratur om især afføringsinkontinens og dens behandling (3).

Anatomi og fysiologi

Hele mave-tarmkanalen er opbygget med et lag bindevæv yderst, dernæst et lag glatte muskler med både cirkulært og tværgående forløb afhængigt af, hvilken opgave den enkelte del af mave-tarmkanalen skal udføre. Indersiden er dækket af slimhinde med tilhørende glat muskulatur. Der er forskellige typer af slimhinde med hver sin opgave. Slimhinden er voldsomt foldet med millionvis af små toppe, og den samlede overflade er på i alt ca. 200 m2.

Mave-tarmkanalen skal betragtes som en funktionel helhed, hvor der pr. tidsenhed transporteres, nedspaltes og opsuges byggematerialer fra føden til kroppen, tilsættes slimmaterialer og dannes visse vitaminer. Til slut udskilles affaldsprodukter som afføring. Hvad der sker ét sted i den funktionelle enhed, påvirker ofte mave-tarmkanalen et helt andet sted. Obstipation, diaré og afføringsinkontinens kan således skyldes fejl ikke alene i selve tyktarmen, men også forskellige andre steder i mave-tarmsystemet eller styringssystemerne (4).

Fordøjelsesorganerne er mundhulen, svælget, spiserøret, mavesækken, tolvfingertarmen, tyndtarmen, tyktarmen, endetarmen, spytkirtlerne, bugspytkirtlen, leveren og galdevejene (figur 1). Det er hovedsagelig det autonome nervesystem, der styrer fordøjelsen gennem både det centrale og perifere nervesystem. Blodets til- og fraførsel sker via portåresystemet, og lymfesystemet dræner kraftigt i mave-tarm området.

Fordøjelsen starter i mundhulen, der også fungerer som sanseorgan. Tungen skubber føden bagud og ned i svælget, hvor synkerefleksen udløses. Føden føres med peristaltiske bevægelser ned i spiserøret, der løber midt ned gennem brystet og møder mavemunden lige under mellemgulvsmusklen.

Mavesækken drejer først mod venstre og herefter ind mod midten, hvor lukkemusklen (sphinkter pylori) er indgangen til tyndtarmen. Den opdeles i tre afsnit: duodenum, jejunum og ileum.

Tyndtarmen

Duodenum (tolvfingertarmen) er ca. 25 cm lang. Den løber i en bue mod højre, idet den omslutter hovedet af bygspytkirtlen. Midt i duodenums indvendige bue indmunder galdegangen og bugspytkirtlens udførselgang. De to udførselsgange udmunder som regel begge på den lille slimhindesvulst, papilla vateri.

Den egentlige tyndtarm kan måles til 6-7 m på døde. Hos levende er den kun omkring tre meter lang. Tyndtarmen bugter sig midt i maven, indtil den går over i tyktarmen ved ileocøkalstedet i højre lyske. Ved indgangen til tyktarmen findes en tolæbet slimhindefold, som forhindrer tilbageløb af tarmindhold fra tyktarm til tyndtarm.

Tyktarmen

Tyktarmen er ca. halvanden meter lang. Den begynder i højre lyske med en udposning, hvor blindtarmen sidder. Herefter løber den lodret op i højre side til højre kurvatur, hvor den danner en ombøjning og går over i den tværliggende del, som let nedhængende løber fra højre kurvatur til venstre kurvatur. Her danner den igen en ombøjning, inden den går over i den lodret nedadstigende del til venstre lyske. Herfra går den over i den S-formede eller slyngede del af tyktarmen. I det lille bækken, omtrent ud for overgangen mellem ryggens lændedel og halebenet, går den S-formede tyktarmsdel over i endetarmen.

Endetarmen

Endetarmen er beliggende i det lille bækken foran halebenet, hvis krumning den følger. Lige nedenfor bøjer den bagud, går igennem bækkenbundsmusklen og ender i endetarmsåbningen med den interne og eksterne lukkemuskel. Hos kvinder ligger endetarmen bag ved livmoderen og skeden. Derved dannes der en lomme mellem livmoderen og endetarmen. Hos mænd ligger endetarmen bag ved blæren, blærehalskirtlen og øverste del af urinrøret, og der dannes en lille forsænkning mellem blæren og endetarmen.

Kendskab til mave-tarmkanalens forløb kan give et fingerpeg om, hvor der er noget galt, når patienterne

Side 34

Figur 1. Fordøjelsesorganerne

SY-2000-01-16-7 

 

Side 35  beskriver deres smerter. Hvis en patient, der klager over smerter, fx peger på et punkt øverst på maven, er det som regel mavesækkens saltsyre, der gnaver i duodenum. Hvis patienten udpeger smerten ved at køre hele håndfladen hen over øvre mavedel, er det som regel den tværgående tyktarm, der gør oprør. 

Fødens optagelse

I den øvre del af mave-tarmkanalen er det slimhindens opgave at tilsætte føden safter med forskellige enzymer og sekreter. I nedre del af mave-tarmkanalen er slimhindens opgave at optage de nedbrudte fødebestanddele, vand og salt og at danne K-vitamin af den nedbrudte føde. I sidste del af mave-tarmkanalen udskilles smørende stoffer, der fremmer udskillelsen af affaldsstoffer. I mave-tarmkanalen recirkuleres ca. 9.400 ml væske dagligt. En velfungerende slimhinde er en forudsætning for, at fordøjelsesprocessen fungerer tilfredsstillende. Er slimhinderne tørre, kan føden ikke optages i tilstrækkelig grad, og passagetiden for indholdet nedsættes i tyktarmen. Følgen er obstipation. Irriteret slimhinde kan også give problemer med optagelsen, og samtidig arbejder mave-tarmkanalen ofte for hurtigt, hvilket kan føre til diaré, så mennesker med svage lukkemuskler bliver afføringsinkontinente.

Nedbrydning af føden og optagelse af næringsstoffer foregår i et samspil af mange organers kemiske og mekaniske påvirkning af føden. Føden bliver tilsat kemiske stoffer som enzymer, saltsyre, intrinsic factor, galde m.m.. Mangler nogle af disse stoffer, bliver nedbrydningen af føden ufuldstændig, og der kan opstå diaré. Optagelsen af de enkelte næringsstoffer sker forskellige steder i tarmen. Nogle steder kan man tåle at miste store stykker tarm, uden at det går ud over fordøjelsen. Andre steder kan et manglende stykke tarm på blot 20 cm medføre dysfunktion. Fedtopløselige vitaminer optages fx kun i de sidste 20 cm tyndtarm. Hvis patienten beskriver, at afføringen har ændret udseende, konsistens eller lugt, skal man søge efter årsagen i nedbrydningsprocessen.

Den mekaniske påvirkning af føden sker, når de glatte muskler bearbejder indholdet i mave-tarmkanalen. Peristaltikken er så kraftig, at føden arbejdes ned gennem mave-tarmkanalen, selv om man står på hovedet.

Styringssystemer

To forhold har afgørende betydning for passagen gennem mave-tarmkanalen. Det ene er indholdets art og konsistens, den anden er nervesystemets kontrollerende og koordinerende funktioner (5).

For at mave-tarmkanalen kan arbejde og bevæge sig tilstækkeligt, skal der være noget i den. Jo mere indhold, des kraftigere arbejder den. Når man bliver dvask lige efter et måltid, er det fordi, større mængder blod ledes til mave-tarmkanalen. Mange reflekser udløses allerede ved den første mundfuld, der synkes, bl.a. den gastro-duodenale refleks. Hvor kraftigt og hvor hurtigt mave-tarmkanalen arbejder, afhænger af, hvad indholdet er. Er det meget fiberholdigt, sukkerholdigt eller stærkt krydret, øges tarmens arbejde i hele området. Spiser man en kost med let fordøjelige kulhydrater og i små mængder, arbejder tarmen langsommere. Indtager man store mængder væske samtidig, dvs. en liter eller mere, kan det komme til at virke gennemskyllende, så passagetiden bliver for hurtig. Det er den effekt, man udnytter til tarmrensning før operation.

Det autonome nervesystem

Det autonome nervesystem kontrollerer og regulerer den glatte muskulatur i fordøjelseskanalen. Autonom betyder selvstyrende, men det autonome nervesystem er langtfra uafhængigt. Talrige områder i centralnervesystemet påvirker reflekser i det autonome nervesystem, og disse centre styres ofte af bevidst hjerneaktivitet.

Det autonome nervesystem skal både kunne fremme og hæmme de funktioner, det skal regulere. Systemet består af det parasympatiske og det sympatiske nervesystem. Alle organer påvirkes (innerveres) af begge systemer. Hvis det parasympatiske nervesystem fremmer en proces, så hæmmer det sympatiske. De to systemer påvirker organet med modsat effekt (antagonistiske). Det er forskelligt fra organ til organ, hvilket af systemerne der fremmer henholdsvis hæmmer. En tommelfingerregel er, at parasympaticus fremmer organerne under diafragma og hæmmer organer over. Omvendt med sympaticus, der hæmmer organerne under diafragma og fremmer over.

De parasympatiske nervetråde til fordøjelseskanalen kommer fra 10. hjernenerve, som har sine udspring i den forlængede rygmarv (medulla oblongata), i rygmarven (medulla spinalis) og halebensmarven (sakralmarven). De parasympatiske nervetråde går direkte fra den forlængede rygmarv og halebensmarven ud i deres perifere forløb. De sympatiske nervetråde udgår dels fra rygmarven ved torakalhvirvlerne 5-10 og fører til mave-tarmkanalen og proksimale colon, dels fra første og anden lændehvirvel til distale del af colon og endetarm.

Ved to funktioner i fordøjelsen kontrolleres musklerne

Side 36

af det somatiske (viljestyrede) nervesystem. Det er ved indtagelse af føde gennem munden og ved udskillelse af afføring.

Fødeindtagelsen styres af mange reflekser og sanser, både fra det somatiske og det autonome nervesystem. Men selve fødeindtagelsen er helt viljesbestemt. Eksemplevis aktiveres 12 hjernecentre, når der stilles en kop kaffe foran et menneske. Mange menneskers livskvalitet afhænger af, hvad de får at spise og drikke. Denne faktor må tages i betragtning, når man skal råde og vejlede i kostændringer med det formål at styre mave-tarmkanalen.

Udskillelse af afføring

Ikke alle mekanismer, der er med til at sikre en normal og kontrolleret udtømmelse af afføring, er fuldt klarlagt (6). Man ved, at det er et samspil af flere faktorer, bl.a. endetarmens kapacitet, lukkemusklernes funktion, de sensoriske fornemmelser, forskellige reflekser, den anorektale vinkel, der dannes af musculus puborectalis (figur 2 og 3), og afføringens konsistens.

Når endetarmen er tom, er der ingen afføringstrang. Når de peristaltiske bevægelser har ført afføringen ned i endetarmen, medfører det en spænding, og man føler trang til at udskille afføringen. De interne og eksterne lukkemuskler forhindrer, at den opsamlede afføring i endetarmen slipper ud. Defækationsprocessen er dels frivillig, dels ufrivillig. Når spændingen i endetarmen når en vis størrelse og dermed udgør en tilstrækkelig stimulation, kontraherer tyktarmen sig, lukkemusklerne slapper af, og afføringen lukkes ud. De involverede nervereflekser hidrører kun fra halebensmarven. Den del af processen, der er underkastet viljens kontrol, involverer storhjernen, når den yderste lukkemuskel skal slappes af, og mellemgulvsmusklen og bugmusklerne kontraheres. Hvis trangen ikke efterkommes, bliver afføringen trykket tilbage i tyktarmen. Efterkommes afføringstrangen, indtager man siddende stilling med fremadbøjning i hofteleddet, så vinklen imellem analkanalen og endetarmen forsvinder (figur 3). Herefter foretages en Valsalva-manøvre, der overvinder yderste lukkemuskels tryk. Det øgede tryk på endetarmen og en samtidig hæmning af yderste lukkemuskel bevirker, at afføringen kan passere analåbningen. Herefter slappes muskulaturen atter af, og analkanalen lukkes (figur 2).

Figur 2. Lukkemusklernes mekanisme ved opretholdelse af kontinens ved tom endetarm

SY-2000-01-16-8a

Figur 3. Lukkemusklernes mekanisme ved defækation

SY-2000-01-16-8b

Psykens indflydelse
Den psykiske tilstand har indflydelse på det autonome nervesystem. Nogle mennesker kan få diaré ved nervøsitet.

Side 37

Andre kan ikke komme af med afføring på andres toilet.

Døgnrytmen ligger overordentlig fast hos mange mennesker. Hvis personens faste afføringstidspunkt er klokken 07, og det ikke lykkes at komme på toilettet på det tidspunkt, kan trangen forsvinde resten af døgnet, så man ikke kommer af med afføring den dag. Der må derfor tages hensyn til den individuelle døgnrytme, når man vil regulere tarmfunktionen.

Afføringsproblemer

Obstipation, diaré og afføringsinkontinens er symptomkomplekser, der kan optræde samtidig eller hver for sig (3). Ligesom ved urininkontinens og smerter er det en anden lidelse eller udefra kommende årsag, der forårsager problemerne.

Der foreligger ikke præcise tal, men det skønnes, at ca. 10 pct. af den danske befolkning lider af obstipation i en eller anden grad, og at fire pct. lider af idiopatisk diaré, dvs. diaré uden påviselig årsag (3). Antallet af afføringsinkontinente kendes ikke i Danmark. Engelske studier har påvist, at 1,1 pct. af den voksne befolkning lider af afføringsinkontinens. Amerikanske undersøgelser viser, at 2,2 pct. af den voksne befolkning (plejehjemsbeboere ikke medregnet) har en eller anden form for afføringsinkontinens (7). Hvis det engelske tal gælder for Danmarks voksenbefolkning på 4.000.000, lider 44.000 voksne danskere af ufrivillig afføring i en eller andre grad. I flere undersøgelser (3,7), hvor populationen er de over 60-årige, stiger antallet af afføringsinkontinente, og der er flere kvinder end mænd.

Årsager

Årsagerne til tarmproblemer kan opdeles i fem hovedgrupper: Afføringens konsistens, muskelskader, nerveskader, ydre årsager og ukendte årsager. 

Afføringens konsistens

Afføringens konsistens har ofte afgørende betydning for defækationssystemets tømningsmåde og dermed for, om man kan holde på afføringen. Langvarig obstipation optræder gerne hos ældre mennesker og børn, som drikker for lidt og bliver dehydrerede.

Obstipation kan i svære tilfælde føre til sterkoral diaré og ufrivillig afføring, hvis afføringen bliver stenhård i endetarmen eller højere oppe i tyktarmen. Tarmen kan udspiles i en sådan grad, at hverken endetarmen eller lukkemusklerne fungerer. Den stenhårde afføring kommer til at virke som en forhindring (stenose), hvorigennem der kun kan passere ildelugtende, slimagtig og sivende væske, uden at der kommer rigtig afføring. Uvarslet kan der komme voldsom, vandig diaré iblandet små stenhårde klumper (ligner fårehøm-hømmer), som ikke kan styres.

Diaré forårsaget af uspecifikke tarminfektioner, inflammatoriske tarmsygdomme, forskellige terapier, eller idiopatisk diaré er hyppige årsager til inkontinens (3).

Obstipation eller diaré ses også ved stenose i tarmen. De hyppigste sygdomme, der kan medføre stenose, er morbus Chron, divertikler, cancer, andre tumorer, arvæv efter kolonresektion mfl. 

Beskadigelse af væv og muskler

Beskadigelse af vævet i tyktarmen, endetarmen eller musklerne i bækkenbunden kan forekomme:

  • efter fødsler, hvor der er sket skader på mellemkødet og evt. også den yderste og inderste lukkemuskel
  • efter operationer ved blæren, i underlivet eller endetarmen, hvor de mekanismer, der styrer udskillelsen af afføringen, bliver forstyrret
  • ved betændelse i tarm og endetarm fx ved colitis ulcerosa og morbus Chron, hvor tarmindholdet bliver så tyndt, at selv velfungerende lukkemuskler ikke kan holde på det
  • ved fistler, som er en unaturlig forbindelse mellem to organer fx fra tarm til hud eller fra endetarm til skede, så afføringen kommer ud et forkert sted og dermed ikke kan styres
  • ved analprolaps, hvor større eller mindre dele af tarmen glider ud og blokerer for afføringen ved ydre sphinkter
  • ved cancer i tyktarm eller endetarm, der medfører diaré, som ofte ikke kan styres
  • ved andre svulster i underlivet fx forstørret prostata, endometriose, fibromer og graviditet, hvor tarmen udsættes for tryk, så afføring med normal konsistens ikke kan glide uhindret forbi.

Beskadigelse af nervesystemet

Beskadigelse af det centrale eller perifere nervesystem, både det somatiske og det autonome, kan forekomme ved:

  • centrale nervelidelser fx dissemineret sklerose, hjerneblødning, demens og parkinsonisme, hvor de overordnede nervecentre i kombination med det perifere nervesystems mekanismer bliver defekte, og afføringen ikke kan udskilles uden hjælp
  • perifere nervelidelser fx polyneuropati ved sukkersyge, dissemineret sklerose, osteoporose med sammenfald af ryggen, tetra- og paraplegi efter ulykker, ryglidelser, der medfører tryk på eller beskadigelse af nervebanerne, medfødte skader på rygmarven og defækationsmekanismen, hvor der både kan være nedsat eller øget peristaltik i tarmkanalen.

Side 38 

Denne gruppe patienter er ofte karakteriseret ved, at de ikke kan føle, når endetarmen er fuld. De har vanskeligt ved at mærke afføringsrefleksen, og kontrollen af lukkemusklerne er defekt. Tyktarmens peristaltik er ofte nedsat, og generelt er koordineringen ved defækationen i uorden. Særligt ved de centrale nerveskader kan lukkemusklerne og bækkenbunden ikke afslappes og kontraheres i den rigtige rækkefølge. 

Ydre årsager

Ydre årsager kan være:

  • nedsat eller øget fysisk aktivitet fx ved sengeleje eller kraftig sport, hvor det autonome nervesystem påvirkes med nedsat eller øget peristaltik til følge. Nedsat aktivitet kan føre til obstipation, og en voldsomt øget aktivitet kan give diaré og afføringsinkontinens
  • et psykisk og socialt miljø, hvor patienten har dårlige muligheder for at få fred og ro til at sidde i en god defækationsstilling. Stressede morgenstunde eller personale, som ikke giver sig tid til at hjælpe på det rigtige tidspunkt i døgnrytmen, kan påvirke tarmfunktionen negativt
  • nervøsitet, idet peristaltikken går voldsomt i gang hos nogle mennesker i pressede situationer, så de får diaré. Hvis der ikke er et toilet i nærheden, kan det medføre afføringsinkontinens
  • medicinbivirkninger. Morfin nedsætter fx peristaltikken, og antibiotika ødelægger de naturlige tarmbakterier. Det kan medføre enten obstipation eller diaré
  • misbrug af afføringsmidler og stoppemidler. Misbrug af afføringsmidler forekommer fx ved anorexia nervosa. Andre guffer afføringsmidler i sig for at være på den sikre side, da frygten for ikke at kunne komme af med afføringen kan være meget stærk
  • stråle- eller kemoterapi medfører ofte diaré
  • indtagelse af store mængder alkohol. Alkohol kan med tiden komme til at virke som et toksin, der giver voldsom og ustyrlig diaré og inkontinens
  • mennesker, der anvender analt samleje, eller som har været seksuelt misbrugt med analt samleje, kan have pådraget sig både fysiske og psykiske skader, der fører til inkontinens.

Ukendte årsager

Nogle mennesker lider af obstipation, diaré eller afføringsinkontinens, uden at der kan påvises en årsag (3). Symptomerne er muligvis psykosomatiske. Yngre mennesker med psykiatriske diagnoser, fx skizofreni, lider somme tider af afføringsinkontinens.

Uanset årsagen, er symptomerne i alle fem grupper, at afføringen enten er for hård, for tynd eller kommer i utide, og at patienterne ikke selv kan styre den. Problemerne findes i alle grader og påvirker patientens hverdag i forskellig grad. Nogle har blot problemer af og til. Afføringsinkontinens kan variere fra lidt sivning af slim eller luft til fuldstændig inkontinens på alle mulige tidspunkter. For de fleste er der et mønster i tarmproblemerne.

Tarmfunktionen påvirkes af en lang række fysiologiske, psykiske, sociale, ernæringsmæssige, sygdomsmæssige og farmakologiske faktorer (8, 9), (figur 4).

Figur 4. Faktorer. der betinger/påvirker den normale tarmfunktion

SY-2000-01-16-9

Væskebalance

Væskebalancen er et kardinalpunkt, idet kroppen ved dehydrering opsuger al væske fra tyktarmen, så tarmindholdet bliver hårdt. Den mekanisme er så kraftig, at personer, der benytter vandlavement, kan komme ud for, at vandet forsvinder, hvis de er dehydrerede.

Det har hørt til god latin, at man skulle drikke mindst

Side 39

to liter væske dagligt. Den opfattelse er nu ændret, så det daglige væskebehov i dag sættes til halvanden liter. Regnestykket ser sådan ud:

Med afføringen udskilles ca. 100 ml vand pr. døgn. Det svarer stort set til det vand, som dannes ved forbrænding af kulhydrater, fedt og æggehvidestoffer. Hvis man har normal nyrefunktion, kan et voksent menneske have det udmærket med en urinproduktion på 500 ml i døgnet. Den usynlige fordampning er på ca. 1.000 ml. Dvs. at man skal indtage halvanden liter væske i døgnet ­ dels i form af drikkevarer, dels i form af det vand, som findes i næsten alle fødemidler, især i grød og suppe. Næsten alle mennesker udskiller mere urin om dagen end den absolut minimale halve liter. 95 pct. af alle raske voksne udskiller mellem en halv og to liter urin i døgnet, i gennemsnit 1,3 liter. Børn og ældre mennesker har et relativt større væskebehov end raske voksne (10).

For lidt væske

Adskillige mennesker drikker mindre, end de burde. Det er ofte fortravlede mennesker, patienter med tumorer i mave-tarmkanalen i terminalstadiet eller patienter i kemoterapi, ældre og især meget svage ældre på plejehjem, hvor det er særlig vanskeligt at få demente til at drikke tilstrækkeligt. Nogle vil simpelthen ikke drikke det, de burde.

I 1991 undersøgte jeg 23 plejehjemsbeboeres væskeindtagelse. Den lå i gennemsnit på under 800 ml pr. døgn. I stedet for at tvinge væske i de gamle må sygeplejersken handle ud fra den virkelighed og situation, patienten er i, og ikke forudsætte en virkelighed, der ikke er til stede. Dvs. at mave-tarmkanalen må kontrolleres under hensyntagen til den ringe væskeindtagelse.

Slimhindens funktion er afhængig af en god hydrering. En dehydreret slimhinde fungerer dårligere end en normohydreret, og så er vi inde i den onde cirkel, hvor fx kraftig diaré forårsager yderligere dehydrering og ender i obstipation.

Kostens mængde og fiberindhold

Tarmens funktion afhænger af, at en passende mængde føde passerer et vist antal gange i døgnet. Kostens sammensætning har stor betydning for tarmindholdets passage gennem tarmsystemet. Især giver kostens indhold af plantefibre tarmen noget at arbejde med. Plantefibre virker ved, at de i mavetarmkanalen suger væske til sig og svulmer op. Det gør det lettere at sende føden videre igennem tarmen, hvilket igen medfører kortere intervaller mellem tarmtømning. Når føderesten opholder sig kortere tid i tarmen, vil vandopsugningen i den nederste del af tarmen være mindre, så afføringen er mere blød og lettere at tømme ud. Både for få og for mange plantefibre kan påvirke tarmfunktionen negativt. For få plantefibre giver for lidt fylde til, at de peristaltiske bevægelser giver en god fremdrift. Herved kommer mavesyren fx til at opholde sig for længe samme sted og kan give svien. Samtidig er der ikke nok fylde i tarmindholdet i tyktarmen, og der opstår let obstipation. For mange plantefibre kan give stor luftdannelse eller samle sig som fiberpropper, især ved overgangen fra tyndtarm til tyktarm. Plantefibre har en god effekt på de fleste mennesker, der lider af colon irritabile. Erfaringsmæssigt er der dog en del patienter med colon irritabile, som mange plantefibre har den modsatte virkning på, idet de provokerer tyktarmens muskler, så der opstår smertefulde spasmer.

Plantefibre findes i mange fødeemner, og et voksent menneske skal helst have 20 til 35 gram kostfibre om dagen (11), (figur 5).  

Figur 5. Indhold af plantefibre i 100 g (ca.):
Rugbrød, fuldkorn, mørkt, lyst 9 g
Fiberbrød 9 g
Grahamsbrød og andre grove brødsorter 5 g
Franskbrød, rundstykker 4 g
Knækbrød, rug, hvede 15-5 g
Havregryn, byggryn 10 g
Spaghetti, fuldkorn, hvede 6 g
Ris, brune 2 g
Kartofler 3 g
Rosenkål, porrer, ærter, selleri 4 g
Bønner, broccoli, grønkål 4 g
Gulerødder, blomkål, hvidkål 3 g
Tomater, grøn salat 1,5 g
Bærfrugter, bananer 3 g
Æbler, pærer, appelsiner 2 g
Nødder 6 g
Tørrede frugter 15 g

 Mange patienter er i dag så optaget af at spise og drikke korrekt, at deres tarmfunktion forværres.Side 40 Troen på naturprodukter eller ekspertudtalelser kan være så stor, at nogle tilsidesætter al sund fornuft og spiser kolossale mængder af et givent naturprodukt. Svesker, figensaft og groft kernerige rugbrød kan sarte tarme ofte ikke tåle. Svesker og figensaft er direkte peristaltikfremmende afføringsmidler, og det kernerige rugbrød kan give mavekneb og rumlen og føre til obstipation. For mange mennesker er en almindelig dansk, alsidig kost med hyppige måltider det bedste.Fysisk aktivitet

Mekanisk påvirkning af mave-tarmkanalen får det autonome nervesystem til at stimulere peristaltikken. At bukke sig sammen for at binde snørebånd presser organerne i bughulen sammen, og det er nok til at stimulere peristaltikken. Nedsat peristaltik og obstipationstendens forekommer hos mange med stillesiddende arbejde, hos sengeliggende og kørestolsbrugere. Kraftig motion eller sport kan påvirke tarmen så stærkt, at tynd afføring løber ud, hvilket fx kendes blandt marathonløbere. Demente, der ustandseligt vandrer op og ned ad gangene, kan få så kraftig peristaltik, at de ikke kan holde på tarmindholdet.

Behandling med farmaka

En hel del farmaka har en negativ sideeffekt på mave-tarmkanalens funktion (12).

Morfin nedsætter direkte peristaltikken og tarmens slimproduktion (figur 6). Den effekt udnyttes bl.a. i stærke diaréstoppende midler, fx opiumsdråber. Ved indgift af morfinpræparater skal der samtidig gives et peristaltikfremmende afføringsmiddel.

Figur 6. Langtidsbehandling med morfika medfører altid obstipation, obstipation er dosisrelateret

SY-2000-01-16-10

En patient var vant til at indtage morfika pga. tryk fra arvæv efter en tidligere operation for diskusprolaps. Tarmindholdet havde nok været hårdt, men da patienten var sportstrænet, kunne han udtømme sig ved hjælp af bugpressen. Efter en stomioperation fik patienten voldsomme, natlige smerteanfald i maven, da han ikke mere kunne bruge bugpressen, og han endte med en massiv forstoppelse.

Psykofarmaka kan hos nogle nedsætte tarmmobiliteten, så de bliver obstiperede.

Gigtpræparater af typen NSAID inklusive acetylsalicylsyre kan give blødning fra mave-tarmslimhinden med melæna og diaré, der ikke kan kontrolleres.

Et utal af forskellige former for medicin kan forårsage enten obstipation eller så tynd afføring, at svage lukkemuskler ikke kan tilbageholde den. Det gælder fx medicin som laksantia, antibiotika, kemoterapi og digoxin (12).

Mange farmaka har hovedvirkning på tarmfunktionen. De opdeles i lægemidler mod obstipation, diaré og spasmer i tarmen. 

Farmaka mod obstipation

Farmaka mod obstipation kaldes laksantia. De opdeles i perorale laksantia og rektale laksantia.

De perorale opdeles efter deres virkemekanisme:

  • Laksantia med primær virkning på tarmmotorikken gennem en direkte stimulation af peristaltikken.
  • Laksantia med primær virkning på tarmindholdet har forskellige virkningsmekanismer. De rumopfyldende (bulkmidler) virker ved at optage vand i fibrene. De kan forårsage tarmobstruktion, hvis der ikke indtages tilstrækkelig med væske. De osmotiske (salinske midler og cellulosederivater) blødgør tarmindholdet ved at forøge vandindholdet i tarmen. Fælles for gruppen er, at midlerne øger tarmindholdets volumen ved at kvælde 20-40 gange volumen i vand. Tarmvæggen stimuleres og dermed peristaltikken. En forudsætning for, at bulkmidler og osmotiske midler kan virke, er en væskeindtagelse på over 1,5 liter i døgnet.
  • Smørende laksantia virker ved at smøre tarmindholdet og dermed tarmvæggen og kræver ikke stor væskeindtagelse.
  • Sammensatte laksantia virker ved en kombination af peristaltikfremmende og osmotiske midler.
  • Rektale midler virker ved en kombination af slimstimulerende, spændingsnedbrydende, blødgørende og refleksfremkaldende stoffer. 

Side 41

Farmaka mod diaré

Farmaka mod diaré opdeles efter deres virkemekanisme.

  • Obstipantia er midler, der påvirker tarmmotorikken gennem en direkte hæmning af tarmperistaltikken.
  • Midler med direkte virkning på tarmindholdet er enten vandbindende eller viskositetsøgende. De regulerer saltbalancen i tarmen og nedsætter derved tarmvæggens irritation og peristaltikken. Gruppen opdeles i følgende tre undergrupper: Irritationsnedsættende midler, som virker ved at, neutralisere stoffer, der irriterer tarmen, og ved at opsuge væske. Viskositets-øgende midler, som virker gennem at øge viskositeten i tarmindholdet. Tarmfloraregulerende midler, som virker ved at tilføre normale tarmbakterier eller gærsvampe. 

Farmaka mod spasmer i kolon

Farmaka med spasmeløsende effekt i kolon virker direkte på den glatte muskulatur i tarmen, uden at den normale motilitet påvirkes.

Misbrug og forkert brug af laksantia og midler mod diaré er ofte årsag til obstipation, diaré og afføringsinkontinens, hvis de gives, uden at problemerne har været tilstrækkeligt analyseret.

Fysisk, psykisk og socialt miljø

Dårlige toiletvaner kan føre til, at man oparbejder obstipationstendens gennem mange år. Som ældre støder flere faktorer til, så resultatet kan blive massiv obstipation. 
 

En mand med halvsidig lammelse efter aplopleksi blev pludselig afføringsinkontinent kort efter, han var flyttet på plejehjem. I første omgang blev inkontinensen afhjulpet med bleer. Han kunne ikke tåle bleerne og fik bledermatitis. Ved en gennemgang af medicinen viste det sig, at han fik fem dråber peristaltikfremmende laksantia morgen og aften. Denne dosering gav ham sivende afføring på vilkårlige tidspunkter. Ved at ændre dosis og afpasse tidspunktet for indgift, så det passede med mandens tidligere døgnrytme (syv dråber peristaltikfremmende laksantia klokken 20 hver tredje dag), og ved at indføre fast toilettid forsvandt afføringsinkontinensen.

Dårlige toiletvaner kan fx være en stresset morgenstund, hvor der ikke er afsat den nødvendige tid og ro til toiletbesøg. For de fleste mennesker er det også afgørende, at andre ikke kan høre eller lugte, at de har afføring. Hos nogle forsvinder afføringsrefleksen helt, hvis de ikke har mulighed for at komme på eget toilet. Mange gange bliver en korrekt defækationsstilling ikke tilgodeset, og tarmen får dermed dårlige vilkår for at tømme sig.

Patienter, der lider af nervøs tarmfunktion med til tider invaliderende diaré og afføringsinkontinens, bliver ofte overset af behandlersystemet. Det samme gælder alkoholikere med invaliderende diaré. De bliver ikke sjældent isoleret.

Når de bliver ældre, søges der om plejehjemsplads pga. afføringsinkontinensen, selv om en grundig tarmanamnese og -analyse kunne have ført frem til et brugbart løsningsforslag.

Tarmvævets iltning og ernæring

Tryk fra svulster, stråleskader og aterosklerose kan nedsætte gennemblødning i mave-tarmkanalens væv, så større eller mindre dele af tarmen ikke fungerer optimalt. Immobilisering kan have samme virkning. Madlede og kvalme hos patienter med kræft medfører katabolisme, så slimhinden ikke kan genopbygges. 

En patienten har haft kvalme, opkastning og diaré i forbindelse med kemoterapi. Da patienten henvendte sig for at få reguleret sin smertebehandling, var hovedproblemet de voldsomme diaréer. Opiumsdråber og loperamid havde været uden virkning. Slimhinden var helt ødelagt af kemoterapien, og patienten var i underskud med næringsstoffer til genopbygning af slimhinden. Behandling med colotard (13) fik slimhinden til at falde til ro, så den kunne restituere sig.

Hos andre patienter betyder nedsat gennemblødning og mangel på næringsstoffer, at dele af tarmen fungerer så dårligt, at de må have store doser laksantia, for at afføringen kan passere de dårligt fungerende afsnit af tarmen.

Side 42 

Tarmperistaltikken

Patienter med skader på det centrale eller periferere nervesystem får ofte overset deres problemer med obstipation. En mulig forklaring er, at den grundlæggende sygdom er så traumatisk, at afføringsproblemer opfattes som en biting i behandlersystemet. Men for patienterne er det lige netop afføringsproblemerne, der fylder hele hverdagen.
 

En patient med fremskreden dissemineret sklerose brugte to til tre timer daglig på at grave sin afføring ud. Patienten fik osmotisk laksantia som eneste laksantia og havde fået at vide, at peristaltikfremmende afføringsmiddel ville skade tarmen til trods for, at peristaltikken var stærkt nedsat. Efter dosering med peristaltik- og defækationsfremmende laksantia og fast toilettid kunne patienten selv tømme tarmen.

Myten om, at peristaltikfremmende afføringsmidler er skadelige, kan gå hårdt ud over disse patienter. Patienter med skader på de nervesystemer, der regulerer tarmperistaltik og defækation, skal netop behandles med peristaltikfremmende laksantia (12).

Modstand mod at give peristaltikfremmende laksantia og manglende systematik i sygeplejeprocessen påfører ikke sjældent disse patienter unødige afføringsproblemer.
 

En patient med insulinkrævende diabetes mellitus og colitis ulcerosa havde fået fjernet hele tyktarmen, endetarmen og distale del af tyndtarmen. Patienten henvendte sig med bandageproblemer, idet tarmindholdet sprøjtede ud, når hun havde spist, så posen røg af. Ved optagelse af tarmanamnese viste det sig, at blodsukkeret var helt ustabilt, og at patienten havde mange svimmelhedsanfald.

rsagen var, at diabetesafdelingen havde ordineret en meget grov, fiberrig diabeteskost og rigelig væske. Når denne blanding kom ned i patientens mave-tarmsystem, gik peristaltikken i gang med stor kraft, og føden kom næsten ufordøjet ud i stomiposen. Den alt for hurtige tarmpassage skyldtes, at patienten havde polyneuropati af tarmen, så hun fik symptomer som ved korttarmssyndrom. Patienten blev sat på en kost med let fordøjelige og vandopsugende kulhydrater. Hun blev desuden vejledt i, hvilke fødeemner der provokerede tarmperistaltikken mindst muligt, og fik at vide, at væskeindtagelsen ikke skulle foregå sammen med måltiderne. Havde de to specialafdelinger talt sammen, havde patienten kunnet undgå en mængde problemer.

Passageforhold i tarme og anus   
Ved afklemning af tarmsystemet eller stenoser forlænges passagetiden med risiko for obstipation. Foruden obstipation kan der opstå en subiliustilstand med smerter og oppustethed. Disse patienter må ofte vejledes i at undgå grove og ufordøjelige fødeemner og en del af dem må også have laksantia, som gør tarmindholdet tyndere. 

En patient brugte omkring to timer dagligt på at trykke afføringen ud. Patienten havde divertikler i tyktarmens S-formede del. Dette burde ikke i sig selv give stenoseproblemer, men den S-formede del af tyktarmen var fastvokset pga. en operation foretaget 40 år tidligere. Divertiklerne, som mindskede tarmlumen, og det ubevægelige tarmstykke gav stenoseproblemer. Behandlingen bestod i at gøre afføringen tyndere med et osmotisk laksantia.

I endetarm og anusområdet kan det være sygdomme i underlivet, blæren, endetarmen eller en for stram ydre lukkemuskel, der giver afløbshindring. Fx kan forstørret prostata eller endometriose i fossa Douglasi prominere ind i tarmlumen. Hos denne gruppe patienter skal afføringen holdes i tyndere konsistens end vanligt.

Patienter med svage lukkemuskler, hvor en tynd afføringskonsistens kan medføre inkontinens, anbefales kostregulering efter tarmanamnese og analyse, midler mod det tynde tarmindhold eller udtømning med rektal laksantia og faste defækationstidspunkter.

Side 43 

Bækkenbundensmuskler og bugpressen

Mange muskler indgår i defækationsmekanismen. Især musklerne i bækkenbunden er vigtige for at danne de rette vinkler, når tarmen skal tømme sig (3, 6), figur 2 og 3.
 

En kvinde henvendte sig pga. ildelugtende slimafgang per rectum, som ikke kunne styres. Kvinden havde ingen følelse i mellemkødet og nederste tredjedel af skeden. Ved rektoskopi sås, at en fold af endetarmen var trukket ned i perinæum, og i den lå små afføringsklumper og irriterede slimhinden. Når kvinden motionerede, gled slimklumperne ud i underbukserne. Patienten kunne ikke få kontakt med musklen i mellemkødet og genoptræne den. Hun måtte opereres nedefra, og endetarmen blev syet op. Samtidig fik kvinden vejledning i øget væskeindtagelse og fiberrig kost for at få daglig, voluminøs afføring.

Problemer med bækkenbundsmusklerne opstår hovedsageligt hos kvinder, der har fået beskadiget mellemkødet (perinæum) i forbindelse med en fødsel, og som ikke har genoptrænet musklerne med knibeøvelser. Derved kan mellemkødet komme til at hænge slapt ned, og det har svært ved at trække sig sammen. Med tiden kan en fold af endetarmen trækkes med ned, så det bliver vanskeligt at tømme tarmen. Hos nogle opstår let afføringsinkontinens eller blot manglende styr på luftafgang. Patienter, der er fede, eller som har lungelidelser, kan med årene udvikle en slap bækkenbund pga. det øgede intraabdominale tryk. Patienter, som har fået anlagt sigmoideumstomi, har ingen muligheder for at bruge bugpressen til at hjælpe afføringen ud.

Et fremtidsønske må være, at tarmproblemer bliver et indsatsområde i både primærsektor og sekundærsektor, da det er et område, der kan genskabe megen livskvalitet, men også et område, hvor der kan hentes store besparelser. 

Blå bog

Gerd Johnsen er uddannet fra Bispebjerg Sygeplejeskole 1980. I 1987 tog hun Diplomstudiet i ledelse fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole og har uddannet sig videre inden for den kliniske sygepleje. Hun har siden 1995 arbejdet som forstander på et plejecenter. Alle årene har hun beskæftiget sig med afføringsproblemer og udviklet værktøjer til at afhjælpe problemerne. Hun har undervist i emnet i hele landet bl.a. på urininkontinensuddannelserne. Har siden 1983 deltaget i forskningsprojekter, skrevet artikler om emnet. Siden 1990 har hun haft en privatkonsultation hvor patienter gratis kan få rådgivning og vejledning i tarmproblemerne. Hun er også Danmarks eneste rådgiver i afføringsinkontinens for Kontinensforeningen.

 

Litteratur

  1. Johnsen G. Ufrivillig afføring. Inkontinens Nyt; juli 1992.
  2. Laurberg S, Krogh K, Kvitzau B, Pontoppidan E. Analinkontinens. Kontinens Nyt; november 1997.
  3. Hylten L, Nordgren S, Øreland T. Fekal inkontinens ­ Et gömt problem. Janssen Cilag AB; 1995.
  4. Kehler A. Anatomi og fysiologi 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1991. p. 315-55.
  5. Kehler A. Anatomi og fysiologi 1. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1991. p. 55-93.
  6. Jensen Lindkær S, Nielsen VO. Anallidelser. København: Lægeforeningens forlag; 1991. p. 18-25.
  7. Norton C. Faecal incontinence in adult 1: prevalence and cause. Br J Nurs 1996; 22: 1366-74.
  8. Johnsen G, Skiveren J. Obstipation. Sygeplejersken 1991; 7: 8-12.
  9. Skiveren J, Johnsen G. Sygepleje ved obstipation. Sygeplejersken 1994; 2: 7-12.
  10. Mortensen S. Drikker vi for meget? Nyhedsbrev for Dansk Kontinensforening 1996; 1.
  11. Forbrugerstyrelsen. Maven i orden. København: Forbrugerstyrelsen 1989.
  12. Dansk Lægemiddelinformation. Lægemiddelkataloget 1999. København: Dansk EDB Satscentrum; 1999. p. 105-9.
  13. Information om Colotard og diaré. København: Firma Nomeco 1995.
Emneord: 
Tarm