Tarmanamnese, analyse, mål og handlinger

I vores kultur er tarmlyde, lugt og manglende styr på udskillelsen uacceptabelt. Det er simpelthen for pinligt. Selv mange professionelle viger tilbage for at interessere sig for tarmproblemer hos patienterne. Og når både patienten og de professionelle føler, at det er flovt, pinligt og uinteressant at tale om, forbliver tarmproblemer ofte skjult. Den psykologiske og kulturelle forståelse af menneskers forhold til egen afføring og det at kunne styre sin udskillelse er for de fleste mennesker vigtigt for livskvaliteten. Alle de patienter, jeg møder, har tegn på mindreværdsfølelse, angst og frygt, og ofte har de isoleret sig socialt. 

Derfor stiller optagelse af en tarmanamnese krav om psykologisk og kulturel forståelse, systematik, viden om sygdommes indvirkning på tarmsystemet og viden om mave-tarmkanalens fysiologi og anatomi.

Optagelse af tarmanamnese

Når sygeplejersken optager tarmanamnese, skal hun fra starten tydeliggøre formålet med de ofte meget intime spørgsmål og være bevidst om den store psykiske virkning, det har for patienten, dels at blive taget alvorligt og dels at vide, at det er accepteret bare at tale om problemet. Beskrivelsen af egen afføring opleves ofte som mere intimt og ømtåleligt end spørgsmål om seksualitet. Man må heller ikke latterliggøre patientens egne forsøg på at behandle tarmproblemet.

Dataindsamlingen skal være systematisk, så sygeplejersken sikrer sig alle de observationer og oplysninger, der er nødvendige for at analysere problemet. Optagelse af tarmanamnese, analyse og planlægning af handlinger tager nemt en time. Opfyldning og evaluering af handlingerne tager væsentlig mindre tid, men det kan variere fra uger til måneder, før de rette handlinger fungerer til patientens tilfredshed.

Følges dataindsamlingen ikke systematisk, kan man drage en fejlagtig konklusion om årsagerne til tarmproblemet og de faktorer, der er påvirkede. Derved bliver handlingerne forkerte, og både patienten og sygeplejersken bliver skuffede over, at handlingerne ikke afhjælper problemet.

Tarmanamnesen (1) kan systematiseres ved at følge figur 1.

Aktuelle lidelse

Spørgsmål om varigheden af afføringsproblemerne, om de har stået på i længere tid eller er opstået for nylig, fører også til en vurdering af, hvor megen afføring der kan stå i tarmen. En dansker udskiller normalt ca. 250 g afføring pr. døgn, så hvis obstipation fx har stået på i en uge, kan der skønsmæssigt stå ca. halvandet kg afføring i tarmen hos en velhydreret patient.

Spørgsmål om smerter og deres lokalisation kan give viden om, hvor i mave-tarmkanalen problemet er opstået, og om smerternes karakter kan sige noget om tarmproblemet.

Man skal her spørge, om evt. smerter har relation til måltider eller bestemte situationer.

Opmærksomheden skal være skærpet ved vægttab, da obstipation, diaré og afføringsinkontinens kan være de første symptomer på en alvorlig lidelse, der straks skal udredes af læge. Ved massiv vægtøgning kan der være

Side 45

Figur 1. Tarmanamnese for patienter med obstipation, diaré eller afføringsinkontinens

Side 46

så stort pres på bækkenbunden, at der er øget risiko for inkontinens.

Afføringsmønster

Det varierer fra patient til patient, hvor godt afføringsmønstret beskrives. Nogle kan fortælle meget detaljeret, andre har for vane at skylle afføringen ud i toilettet uden at se efter noget som helst.

Afføringsmønstret kan fortælle meget om hele tarmsystemets funktion, fx om, hvordan peristaltikken og de andre organer i bughulen, der medvirker i fordøjelsen, fungerer. Oplysninger om den normale og den nuværende døgnrytme har betydning for planlægningen af handlinger, der skal reetablere døgnrytmen.

Afføringens konsistens og form kan fortælle noget om kosten, tarmlumen og tarmpassagetid. Hvis konsistensen beskrives som skiftende mellem små hårde klumper og vandig og grødet afføring, kan det være tegn på, at obstipationen når helt over i colon ascendens.

Lugten kan fortælle noget om kostens art, bakterielle eller virale infektioner, blodtilblanding, eller om afføringen står for længe i tarmen.

Farve og ufordøjede føderester fortæller noget om, hvordan nedbrydningssystemerne fungerer.

Blod og slim i afføringen kan være det første tegn på cancer eller inflammatoriske tarmsygdomme.

Afføringsmåde

Måden, afføringen kommer ud på, fortæller noget om defækationsmekanismen, om lukkemuskler, om bækkenbunden er intakt, om den overordnede viljebestemte styring af defækationen og om det autonome nervesystems funktion. Desuden kan det fortælle om nerveinnovation, passageforhold og om trykket inden i tarmen. Behovet for at presse fortæller noget om forholdet mellem afføringens konsistens og peristaltikkens kraft. Pludselig, eksplosiv diaré kan skyldes infektion, betændelse i slimhinden, afløbshindringer i form af stenoser, der kan være forårsaget af tumores eller stenhårde afføringsknolde.

Følelsen af, i hvilken grad tyktarmen er tømt, fortæller noget om, hvorvidt patienten kan udskille den mængde afføring, der passer til hans livsførelse.

Muskelfunktion

Mange muskler indgår i defækationen, og ofte kan svækkelse her medvirke kraftigt til afføringsproblemet. Når bækkenbundens funktion skal udredes, kan man spørge, om patienten kan standse (knibe) vandladningen. Kan hun det, er bækkenbunden som regel velfungerende.

Ved at spørge, om der er fissurer, svien ved anus, en stram sfinkter, noget der falder ud, fx hæmorider, eller om det er vanskeligt at tørre sig ren efter afføring, får man bl.a. svar på, om musklerne omkring anus fungerer. Funktionelle forstyrrelser kan have både en muskulær og en neurogen årsag.

Vandladningsforstyrrelser optræder ikke sjældent sammen med andre neurogene forstyrrelser i underlivet. Ved vandladningsproblemer skal der foretages en specifik dataindsamling.

Seksuelle problemer kan være en følge af afføringsproblemerne, men kan også skyldes beskadigelse af nervebanerne til vagina og penis.

Man skal desuden spørge, om patienten har erfaringer med at træne bækkenbunden med fx el-stimulering, yoga og bækkenbundstræning, så man ikke gentager anbefalinger, der har vist sig virkningsløse.

Defækationsvaner og -forhold

Fysiske, psykiske og sociale forhold, der vedrører defækationen, skal afdækkes. Tidspunkter, tidsforbrug og ritualer ved defækation fortæller noget om graden af problemet og dets påvirkning af patientens hverdag. Tarmsystemets måde og hastighed at arbejde på kan give flere oplysninger om fysiologiske og neurogene forhold. Oplysninger om døgnrytmen er især relevante, når der skal planlægges løsningsforslag.

Siddestillingen giver oplysninger om, hvilke muligheder muskulaturen har for at danne de rette vinkler for tømning af tarmen. Spørgsmål om toiletforhold skal afdække, om patienten har muligheder for toiletbesøg ved behov og også, om der er personale til rådighed, hvis patienten skal have hjælp.

Kan patienten få lov at sidde lige så længe og i den rette stilling, som det er nødvendigt for at udskille afføringen? Eller banker andre på døren, så der skabes et stresset miljø? En uddybning af toiletforholdene på arbejdspladsen, institutionen eller skolen belyser yderligere, hvordan mulighederne er for at tømme tarmen ved behov. Ofte er der meget dårlige toiletforhold i børneinstitutionerne, på hospitaler og andre offentlige steder. Det generer mange, at andre kan høre eller se én under defækation, og derfor tilbageholder mange patienter afføringen, indtil de kan komme på eget toilet.

Toiletbrættets udformning har betydning for patienter med svag mellemkødsmuskel. Den stramning af balder og mellemkød, som opstår, når man sætter sig på et sæde, hjælper nogle patienter med at bruge mellemkødsmusklen

Side 47

bedre. Der findes specielle toiletbrætter, der trækker endnu mere i balderne, så mellemkødet strammes ud.

Spørgsmål om hjælpemidler kan give fingerpeg om, hvad patienten selv har erfaring med fremmer defækationen. Ofte kan patientens egne løsningsforslag udbygges og medvirke til at afhjælpe problemet.

Andre og tidligere sygdomme

Adskillige sygdomme og behandlinger har negativ indvirkning på mave-tarmkanalens funktion, fx:

• Svulster i underlivet kan afklemme og trykke på dele af tarmen, så der opstår passageproblemer.
• Graviditet og fødsler kan forårsage passageproblemer, som disponerer til hæmorider. Antallet af vaginale fødsler, hvor der har været tangforløsning eller anden besværlig fødsel, kan forårsage skader på bækkenbundsmusklerne og lukkemusklerne.
• Skader på rygmarven eller andre dele af centralnervesystemet kan nedsætte eller øge peristaltikken.
• Neurologiske lidelser som apoplexia cerebri, demens, dissemineret sklerose, parkinsonisme. Disse sygdomme kan medføre forskellige typer lammelser og pareser af både det somatiske og det autonome nervesystem.
• Tarmlidelser, der kan give betændelsesforandringer ­ fx divertikler, kan medføre indsnævring af tarmlumen. Betændelse og colon irritabile kan medføre vekslende afføringskonsistens og smerter. Megacolon kan medføre forlænget passagetid og obstipation.

Medfødte misdannelser kan resultere i, at større eller mindre afsnit af tyk- og endetarm ikke fungerer.

• Allergier eller intolerance over for visse fødeemner kan føre til ukontrollable diareer og dermed afføringsinkontinens.
• Medicinske lidelser som diabetes mellitus kan medføre polyneuropati med svær diaré og afføringsinkontinens til følge. Nedsat stofskifte med svag peristaltik kan give obstipationstendens.
• Psykiatriske lidelser som neuroser, nervøsitet, depression og skizofreni medfører ofte forskellige former for tarmproblemer, uden at årsagssammenhængen altid er kendt. Psykiske lidelser hos fx seksuelt misbrugte, torturofre eller patienter med spiseforstyrrelser kan give problemer med obstipation eller afføringsinkontinens flere år efter traumet.

Medicinsk og kirurgisk behandling

Behandling og eventuelle komplikationer gennemgås med opmærksomheden rettet mod de nævnte årsager. Behandling af ældre dato kan også være relevant. Fx kan stråleskader ses 20 år efter behandlingsophør i form af sammenvoksninger i bughulen eller stykker af tarmen, hvor peristaltikken så ikke mere fungerer.

Strålebehandling kan beskadige en del af tarmvævet, medføre adhærencer i bughulen og dermed give risiko for afklemning af dele af tarmen. Strålebehandlingen kan også medføre, at tarmen bliver som et stift rør uden peristaltik.

Kemoterapi kan beskadige slimhinden og medføre diaré, afføringsinkontinens, madlede og kvalme.

Operationer i abdomen kan give passageproblemer, korttarmsyndrom, beskadigelse af nervebaner og dermed problemer med tarmmotorikken.

Medicin

Patientens daglige medicin gennemgås med særlig vægt på medicin, der kan have indflydelse på mave-tarmkanalens funktion. Man skal spørge, hvornår patienten tager medicinen, da medicin indtaget på forkerte tidspunkter kan ændre den tid, der går, fra patienten tager medicinen til den virker.

Ikke alle patienter er lige gode til at huske, hvilken medicin de får, så sygeplejersken må ofte stille meget konkrete spørgsmål for at få alle relevante oplysninger om medicinindtagelse. Det gælder især medicin, patienten selv har valgt. Det kan være afførings- eller stoppemidler, som fås i håndkøb, eller det kan være naturmedicin. Patienter, der har fået at vide af deres læge, at de må lære at leve med deres afføringsproblemer, eksperimenterer ofte selv for at få en bedre livskvalitet. Desværre er det ofte virkningsløse eller direkte forværrende håndkøbsmidler, patienterne indtager. Sygeplejersken kan drage nytte af oplysninger om midler, der ikke løser problemet.

Psykiske forhold og fysisk aktivitetsniveau

Ændringer i den psykiske tilstand, specielt stress, depression eller nervøsitet, forsøges afdækket, da den psykiske tilstand påvirker flere af de faktorer, der regulerer tarmfunktionen.

Spørgsmålene skal afdække, om der er sammenhæng mellem tarmfunktionen og tidligere og nuværende fysisk aktivitet både på arbejde og i fritiden. Her kan sygeplejersken få belyst tidsperioder, hvor der ingen problemer har været med tarmfunktionen, målt med, hvor meget fysisk aktivitet patienten havde i den periode. Kendskab til, hvilken indflydelse fysisk aktivitet har på tarmperistaltikken hos den enkelte patient,

Side 48

giver mulighed for at påvirke peristaltikken med motion eller stimulering af det autonome nervesystem.

Kostvaner

De fleste mennesker vil gerne fremstå som fornuftige og ansvarlige i forhold til egen sundhed. Det viser sig typisk, når man skal gøre rede for sine kostvaner. Også patienter med tarmproblemer vil have en tendens til at nævne alle de ''rigtige'' fødevarer, som sagkundskaben anbefaler.

Spørgsmål om kost og væskeindtagelse må derfor stilles med det mål at møde patienten der, hvor han er.

Man får det bedste overblik over kost og væskeindtagelse ved at spørge om, hvad patienten får på bestemte tidspunkter døgnet igennem, dvs. om morgenen, om formiddagen, til frokost, om eftermiddagen, til aftensmad og om aftenen.

Dette noteres, så man kan danne sig et indtryk af, hvordan døgnrytmen er, og hvor mange plantefibre og hvor meget væske i alt patienten får i løbet af et døgn.

Der er flere meninger om, hvorvidt kaffe, te og alkohol skal regnes med i væskeregnskabet. En undersøgelse (2) har påvist, at kaffe og te ikke øger diuresen. Kaffe og te regnes således fuldt med i væskeregnskabet. Alkohol regnes for vanddrivende, så det indregnes med 50 pct.

Til sidst skal man spørge, om patienten indtager andre former for plantefibre eller fødevarer uden for de faste måltider, som kan have indflydelse på tarmfunktionen, fx paraghurt, A-38, svesker, figner eller andre tarmregulerende midler.

Erfaringer fra tidligere episoder med tarmproblemer

Tidligere episoder med tarmproblemer erindres somme tider bedst, hvis sygeplejersken stiller ledende spørgsmål. Man kan fx spørge en patient med colon irritabile, ustyrlige diaréer og inkontinens, om de havde lignende problemer, når gik til eksamen som unge. Man kan også spørge om konkrete fødevarer eller situationer, der fremmer eller hæmmer tarmfunktionen. Patientens egne erfaringer livet igennem bør altid præge behandlingsforslagene.

Økonomi

Laksantia og en del stoppende midler, som fås i håndkøb, er ikke tilskudsberettiget. Patienter med varige, kendte lidelser, der kræver peristaltikfremmende eller peristaltiknedsættende medicin, kan få deres læge til at søge Sundhedsstyrelsen om tilskud. Det gælder fx for patienter i varig morfinbehandling, der skal have peristaltikfremmende laksantia. De kan få 50 pct. i tilskud, og laksantia skal lægeordineres.

Hjælpemidler mod inkontinens som bleer, analpropper, vådliggerunderlag samt hjælpemidler til tarmskylning kan søges efter paragraf 97 i serviceloven.

Mange patienter har i årevis søgt hjælp hos forskellige behandlere, sygeplejersker og alternative behandlere, uden at de har fået oplyst om økonomiske hjælpemuligheder.

Det er ikke usædvanligt med udgifter på flere hundrede kr. om måneden til hjælpemidler foruden udgifter til virkningsløse midler.

Aktuelle og tidligere undersøgelser

Ved mindste usikkerhed om, hvad der ligger bag tarmproblemerne, skal patienten undersøges af en læge bl.a. med henblik på, om lidelsen kan behandles kirurgisk eller medicinsk.

Man må dog også vurdere, om undersøgelserne vil få konsekvenser for behandlingstilbuddene. For mange gamle på plejehjem vil undersøgelserne ofte være nærmest umulige at foretage uden risiko for patientens helhedstilstand, og det vil være mere skånsomt at styre tarmfunktionen ud fra de kliniske symptomer.

Sygeplejersken kan her drage nytte af loven om aktindsigt, så patienterne selv kan rekvirere tidligere undersøgelsessvar.

Derved kan sygeplejersken få en supplerende viden om tarmen og defækationsmekanismens tilstand. Den viden kan bruges til at analysere og vurdere, hvad der kan hjælpe patienten.

En del af undersøgelserne ved afføringsproblemer kan foretages hos egen læge.

Afhængig af afføringsproblemets art er følgende undersøgelser nødvendige. Det er rektoskopi, gynækologisk undersøgelse, blodprøver ­ hæmoglobin, leukocytter og sedimentationsreaktion ­ samt afføringsprøver for patogene tarmbakterier, virus og blod. De fleste sygehuse kan foretage røntgenundersøgelse af colon og rectum, kikkertundersøgelse af colon og rectum, ultralydsundersøgelse af bækkenorganerne, knibetest af lukkemusklerne og urologiske undersøgelser. Udredning og undersøgelser som de berørte musklers og rectums kapacitet, bækkenbundens fleksibilitet og defækografi skal foretages på et anal-fysiologisk ambulatorium, som kun findes få få sygehuse i Danmark, bl.a. Københavns Amts Sygehus i Herlev og Århus Amts Sygehus.

Side 49

Klinisk observation

Hudturgor og observation af slimhinder giver oplysninger om hydreringstilstanden. Patienter, som lider af mundtørhed, har som regel også tørre slimhinder i mavetarmkanalen. Måling af puls og temperatur har betydning, idet obstipation, kronisk diaré og afføringsinkontinens ikke ændrer på puls og temperatur. Ved temperaturforhøjelse må der derfor være andre årsager til problemerne. Pulsændring må også give anledning til refleksion over andre mulige årsager, fx stofskiftesygdomme. Patienten observeres for stress, nervøsitet eller apati, og man skal vurdere, om den psykiske tilstand kan tilskrives afføringsproblemet, eller der er andre årsager til, at afføringsproblemet er opstået. Problemets påvirkning af patientens livskvalitet vurderes. Det er eksempelvis ikke alle, der er generet af at være luftinkontinente.

Palpation af abdomen

Palpation af abdomen er en simpel klinisk undersøgelse, som kan give mange oplysninger. Man kan skønne mængden af afføring i tyktarmen, om der er hårde afføringsknolde samt mærker, om abdomen er blødt, spændt, udspilet eller bræthårdt.

Udspiling kan have mange årsager. Det kan være massive afføringsmængder, men også alvorlige lidelser. Er abdomen udspilet, skal man føle efter, om man kan mærke hårde knolde i hele colons længde. Samtidig beder man patienten beskrive, om der er ømhed eller direkte smerter. Især for sygeplejersker i primærsektoren er det vigtigt at kunne give præcise oplysninger om kliniske symptomer, når lægen kontaktes. Herved kan en del fejltagelser undgås.

Palpation af abdomen kan næsten udføres hvor som helst. Det er nemmest at mærke colon efter, når patienten ligger ned, men det kan også gøres stående. I liggende stilling lejres patienten på ryggen med fladt hovedgærde. Tøjet fjernes fra abdomen. Hænderne varmes under den varme vandhane. De undersøgende hænder starter nederst i højre lyske og mærker med bløde, dybdegående bevægelser efter i hele colons forløb. I stående stilling løftes tøjet fri af abdomen. Den ene hånd støtter patienten i ryggen, så patienten bliver stående og den undersøgende hånd gennempalperer abdomen.

Eksploration af analampullen

Det er ikke rutine for sygeplejersker at udføre en eksploration af rectum for at observere kliniske symptomer. Mange sygeplejersker er dog paradoksalt nok villige til at grave ud, når hele tarmen er fyldt op med stenhård afføring.

Eksploration af rectum kan give oplysninger om fæcesknolde i ampullen, farven på afføringen, og om der er forhindringer i form af fx ydre hæmorider, anal prolaps, stram og smertefuld sphinkter ani evt. med fissura ani, eller om sfinkter og mellemkød er slapt. For de fleste mennesker er det voldsomt ubehageligt at få en finger op i ampullen, så det bør udføres med den største forsigtighed. Patienten lejres i venstre sideleje, hvis det er muligt. Sygeplejersken bruger nogle gode handsker uden sammenføjninger og kommer eksplorationscreme på pegefingeren. Fingeren føres forsigtigt ind med en let roterende undersøgende bevægelse. Undersøgelsen kan også foretages, mens patienten ligger på ryggen, men patienterne har svært ved at slappe af i de omgivende muskler i denne stilling.

Ved smertefuld sfinkter bør der anvendes lidokain-gel. Særlig hensynsfuldhed bør udvises hos demente patienter, som ikke forstår, hvad vi gør, og som risikerer at blive beskrevet som voldelige, hvis de slår fra sig. Så vidt muligt bør man undgå rektal behandling og undersøgelse af demente.

Analyse og konklusion

Det kan være svært at få alle observationer og oplysninger fra patienten, men hvis sygeplejeprocessen bruges systematisk, vil evalueringen vise, hvis nogle årsagsfaktorer ikke er blevet afdækket, så nye data må indsamles.

Det kan være nødvendigt at søge ny viden, inddrage patientens læge eller hospitalet for at få alle årsagsfaktorerne afdækket.

Under optagelsen af tarmanamnesen kan der være behov for yderligere observation og refleksion, inden sygeplejersken drager konklusioner.

Hos en del patienter, fx børn, demente og afasiramte, er det ikke muligt at få en fuldstændig tarmanamnese. I de tilfælde må sygeplejersken arbejde indirekte med tarmproblemet ved hjælp af hjælpergruppens observationer og oplysninger. Sygeplejersken udformer selv et registreringsskema for de patientspecifikke observationer. Det kan dreje sig om registrering af tidspunkt for defækation, oversprøjtede toiletter, lang tids ophold på toiletter, øget forbrug af toiletpapir og underbukser, afføringsspor i underbukser, defækationsstilling, nedsatte eller ændrede spise og drikkevaner, lyd og lugt, tidspunkter for indtagelse af laksantia, ubegrundet fravalg af sædvanlige aktiviteter, øget abdominal omfang etc.

Side 50

Hos en del patienter er der ikke foretaget nogle undersøgelser, så det kan være nødvendigt at foreslå egen læge, at der foretages en røntgen af colon, så alvorlige sygdomme eller defekter ved colon udelukkes.

Når alle data er belyst, foretager sygeplejersken sin analyse og konklusion af, hvilke årsager der kan være til tarmproblemet. Inden, der tages stilling til de efterfølgende handlinger, gennemgås, hvilke faktorer der er påvirket: væskebalance, kostvaner ­ mængde og fiberindhold, fysisk aktivitet, behandling med farmaka, fysiske, psykiske og sociale miljø, tarmvævets iltning og ernæring via blodet, tarmmototik, passageforhold i tarmen, bækkenbundsmuskler og bugpresse (1).

Ofte er der flere negativt påvirkede faktorer hos samme patient, og det er altafgørende for at kunne løse eller afhjælpe problemet, at de påvirkede faktorer gennemgås en for en, og at det vurderes, om den negative påvirkning kan rettes op. Er der varige skader eller tilstande på nogle af faktorerne, må handlingerne tilrettelægges ud fra denne tilstand, fx varig, kronisk nedsat peristaltik eller nedsat mulighed for væskeindtagelse.

Mål

Ved fastsættelse af mål for plejen må sygeplejersken tage udgangspunkt i den institution, hun fungerer i. For sygeplejersker i hospitalsvæsnet kan det være vanskeligt at opfylde målene selv ved lavt satte procenter for målopfyldelse. Det skyldes, at afføringsproblemer ikke bliver defineret som et sygehusproblem. Derved når patienterne at blive udskrevet, før problemet er analyseret og løst. I primærkommunerne har sygeplejerskerne væsentligt lettere ved at kunne opnå en stor grad af målopfyldelse, da patienterne ikke forsvinder. De nedenfor nævnte standarder har vist sig realistiske i forfatterens privatkonsultation.

Standarden er:

• at 90 pct. af patienterne får afdækket, hvilke årsager og dermed hvilke faktorer der påvirker deres tarmfunktion negativt
• at 90 pct. af patienterne får viden og rådgivning om de muligheder, der er til rådighed for at løse eller afhjælpe tarmproblemet i forskellige livssituationer
• at 80 pct. af patienterne selvstændigt bliver i stand til at styre deres tarmfunktion i løbet af nogle måneder
• at 90 pct. af patienterne bliver uafhængige af at have et toilet i nærheden
• at 100 pct. af patienterne får økonomisk hjælp ud fra gældende lovgivning og regler.

Der er sjældent smarte eller hurtige metoder til at afhjælpe tarmproblemer som obstipation, diaré og inkontinens. Mange gange kræver det måneders samarbejde at kunne hjælpe patienten til at finde netop den måde, han kan styre sin tarmfunktion på.

Behandling

Obstipation, diaré og afføringsinkontinens har ofte multible årsagssammenhænge. Hos mange patienter kan det være svært at afgøre, hvilke faktorer der er mest betydningsfulde for problemet (3). I mange tilfælde skal sygeplejersken konferere og samarbejde med patientens egen læge om at finde de bedst mulige løsninger både ved farmakologiske og ikke-farmakologiske metoder.

Behandlingsmuligheder og hjælpemidler kan opdeles i to hovedgrupper.

Gruppe 1

Den ene gruppe er for de patienter, som kan få et medicinsk eller kirurgisk behandlingstilbud. Den anden gruppe er for de patienter, som ikke umiddelbart kan få et lægeligt behandlingstilbud, men hvor det er muligt gennem ændringer på kost, væskeindtagelse, muskeltræning, levevis, laksantia, stoppemidler eller tarmskylning at regulere på tarmfunktionen.

Medicinsk behandling:

Medicinsk behandling kan fx være laksantia ved obstipation, obstipantes eller antibiotika ved diaré eller et spasmolyticum som mebeverin (Duspatalin) ved colon irritabile. Ved betændelsestilstande behandles grundlidelsen, og ved lidelser i bugspytkirtlen eller galdevejene gives lægemidler, der erstatter enzymer eller galdesalte.

Kirurgisk behandling:

Kirurgisk behandling kan bestå i analoperationer, tarmresektion, dilatation eller stomi ved forsnævringer.

Afhængigt af inkontinensens sværhedsgrad, patientens alder, afdelingens erfaring og kunnen, arten og årsagen til inkontinens er følgende operationer mulige ved afføringsinkontinens:(3)(4)(5)(6).

Side 51 

1. Anal sfinkteroplastik ved traumatiske sfinkterskader med bevaret muskelmasse og intakt sensorisk og motorisk innervation.
2. Postanal repair ved idiopatisk, aldersbetinget anal inkontinens og rektalprolaps. Ved operationen genoprettes vinklen ved musculus puborectalis.
3. Gracilis transposition, som består i konstruktion af en ny lukkemuskel ved hjælp af en muskel fra låret. Kan benyttes ved tab af sfinktersubstans efter traumatisk og infektiøse lidelser.
4. Thiersche ring kan benyttes ved rektalprolaps, men der er dårlige resultater.
5. Delormes operation består i at fjerne udglidende slimhinder nedefra. Operationen kan benyttes hos ældre og debile patienter med rektalprolaps.
6. Rektosigmoideektomi er en operation, der foretages gennem anus og mellemkødet med resektion af endetarm og anastomose til sigmoideum. Anvendes ved rektal prolaps hos gamle, debile og svækkede patienter.
7. Artificiel analsfinkter kan foretages ved komplet analinkontinens forårsaget af neuromuskulære lidelser fx myasthenia gravis. Operationen består i indoperation af en sfinkterprotese med pumpe, som patienten selv kan åbne og lukke med en lille anordning.
8. Operation af dencensus perinei kan foretages på patienter, hvor mellemkødet er sunket 4-6 cm. Det er en vanskelig operation, da en del patienter får smerter i perinæum efter.
9. Kolostomi i venstre side kan udføres hos patienter, der er komplet afføringsinkontinente, og hvor andre muligheder er udelukket. En del velfungerende patienter vælger denne metode, idet de kan blive uafhængige af hjælp med gode bandageringsmetoder, og de kan evt. skylle tarmen med et vandlavement.
10. Appendikostomi i højre side af colon med kateter til skylning af tarmen kan foretages hos patienter, der er komplet afføringsinkontinente eller lider af ubehandlelig obstipation.

Figur 2. Kostvaner og væske med virkning på tarmen

Gruppe 2

Den anden gruppe består af de patienter, som hverken kan tilbydes medicinsk eller kirurgisk behandlingstilbud, og som får at vide, at de må lære at leve med deres problem. Det er denne gruppe patienter, sygeplejersken i samarbejde med læge og evt. fysioterapeut og diætassistent må hjælpe med at løse afføringsproblemet i overensstemmelse med patientens livsstil.

For alle tre typer af afføringsproblemer gælder det, at nogle bestemte forhold må registreres, inden en hensigtsmæssig strategi kan planlægges.

Det gælder afføringens konsistens, tidspunkt for defækation, måden afføringen kommer på, siddestilling, og hvilke muskler der bruges ved defækation, tidsforbrug på toilettet, kost og væskeindtagelse, fysisk aktivitetsniveau, situationer der har hæmmet eller fremmet tarmfunktionen, medicinindtagelse og en registrering af tidspunkter for indtagelse af laksantia og stoppemidler, herunder tidsinterval mellem indtagelse og virkning.

Efter uger eller måneders registrering viser sig ofte et mønster i defækationen, man må søge at styre eller ændre på, til den rette behandling er fundet.

Styring af colons funktion.

Hos den obstiperede patient er passagetiden for langsom. Hos patienten med diaré er passagetiden for kort. Ved afføringsinkontinens er tarmindholdet af en sådan konsistens, at patienten ikke kan styre det.

Tarmfunktionen kan påvirkes inden for otte områder

Side 52

ved at regulere væskeindtagelse, kost, motion, defækationsreflekser og toiletvaner, laksantia, stoppemidler, skylning af tarm med vandlavement, analprop. Målet er, at tarmindholdets konsistens og colonperistaltikken ­ og dermed tarmindholdets passagetid ­ afstemmes, så patientens hovedproblem løses.

Væskeindtagelse

Væskeindtagelsen for raske mennesker bør være på halvanden l pr. døgn (7). Væskeindtagelse kan øges eller mindskes (figur 2). Tidspunktet for væskeindtagelse kan også reguleres, så man kan opnå den ønskede afføringskonsistens. Hvis mave-tarmkanalen arbejder for hurtigt, kan man fx anbefale patienten at undlade at drikke i forbindelse med måltiderne for at nedsætte måltidets passagehastighed. Hvis mave-tarmkanalen arbejder for langsomt, kan en øgning af væskeindtagelse fremme tarmpassagen.

Figur 3. Siddestilling ved defækation  

Kost
Kosten kan ændres på plantefibermængden, tilberedning og tidspunkt for kostindtagelse (figur 2).

Hos nogle kan en øgning i plantefiberindholdet i kosten hjælpe på tarmindholdets volumen, så colonperistaltikken bedre kan trykke tarmindholdet igennem. Ved øget indtagelse af plantefibre skal patienten også øge væskeindtagelsen, da plantefibrene ellers kan sætte sig som propper i tarmen og give symptomer på subileus (8). Hos patienter med en mere livlig peristaltik eller patienter, der er inkontinente for flatus, kan det anbefales at forsøge at nedsætte plantefiberindholdet i kosten eller koge plantefibre først, så tarmen ikke bliver provokeret til at arbejde hurtigere, og der dannes mindre luft i tarmen.

Tidspunkter for måltiderne kan også reguleres. Hos de fleste virker mave-tarmkanalens peristaltik, reflekser og sekretion bedst med tre faste, ikke for store måltider. Mange spiser overordentlig ujævnt, fx springer mange morgenmaden over, får kun lidt til frokost for så at indtage store mængder om aftenen. Det giver en ujævn arbejdsbyrde for tarmen og kan forstyrre tarmens egen døgnrytme.

Motion

Hos mange patienter med tarmproblemer er det for lidt motion og dermed for lidt stimulation af organerne i bughulen, der giver problemer. Motion behøver ikke nødvendigvis at bestå i lange gåture eller øvelser på fitnesscenter. De hårdest ramte patienter har også sjældent mulighed for så voldsom motion. Organerne i bughulen skal blot med mellemrum klemmes sammen og rettes ud, så det autonome nervesystem påvirkes og stimulerer peristaltikken. For en patient i kørestol kan det fx være tilstrækkeligt at bukke sig sammen for at nå fødderne. Store latterudbrud virker også godt, fordi mellemgulvsmusklen presser bughulens organer sammen, når man ler.

Den virkning kan også opnås med colonmassage, der virker som en bio-feedback-mekanisme (10) på samme måde som ved bankeblære. Colonmassage foregår ved, at sygeplejersken med varme hænder begynder med dybtgående og langsomme, masserende bevægelser i venstre lyske, hvor colon ender. Langsomt masseres hele colon igennem fra venstre mod højre. Denne direkte påvirkning vil stimulere det autonome nervesystem og sætte peristaltikken i gang. Colonmassage må ikke gøre ondt. Ved smerter kan der være andre forklaringer på tarmproblemet fx betændelsestilstande.

Træning af bækkenbunden kan læres på specielle gymnastikhold eller ved fysioterapeut, hvor patienten lærer at få kontakt til defækationsmusklerne igen.

El-stimulering er også en bio-feedback-mekanisme, hvor der gennem el-stimulering skabes kontakt til bækkenbundsmusklerne igen, hvorved de kan

Side 53

kontraheres eller relakseres i rigtig rækkefølge. Træning af defækationsreflekserne, tilpasning af toiletvaner og siddestilling (figur 3) ud fra døgnrytmen indgår også i bio-feedback-øvelserne.

Laksantia

Laksantia er et lægemiddel mod obstipation, som rigtigt anvendt kan afhjælpe mange tarmproblemer (figur 4). Det er uprofessionelt at affærdige en patient med, at hun eller han må lære at leve med sine tarmproblemer, hvis et fast laksantia kan afhjælpe tarmproblemet. Laksantia kan også anvendes som et middel til at styre tarmfunktionen, så tarmen tømmer sig på et for patienten passende tidspunkt, eller når det vil være hensigtsmæssigt at få tarmen til at arbejde efter patientens døgnrytme. Fx kan det være løsningen for en patient med lettere afføringsinkontinens uden forstoppelse, hvis man hjælper tarmen med at tømme sig på faste tidspunkter ved hjælp af et osmotisk- eller bulk-laksantia.

Hos patienter med afføringsinkontinens, som næsten ingen peristaltik har, og som ikke har afføring uden at tage laksantia, kan laksantia anvendes til at give patienten frihed for sit problem. Patienten læres op til at tænke: ''Hvis jeg ikke tager laksantia, sker der ingen ting, og når jeg har tid og mulighed for at komme på toilettet, sætter jeg først tarmen i gang med peristaltikfremmende laksantia.''

Laksantia kan altså betragtes som et lægemiddel, der gør det muligt at styre tarmindholdets konsistens og dermed passagehastigheden, uden at patienten nødvendigvis behøver at være obstiperet. Fx har patienter med invaliderende diaré ofte brug for at kunne standse tarmfunktionen med obstipantes (figur 4) ved socialt samvær og rejser, og siden har de brug for laksantia til at sætte tarmen i gang igen. Det kaldes stop-start-metoden.

For mange afføringsinkontinente kan stop-start-metoden være den eneste vej til at få livskvaliteten igen.

Hvis peristaltikken er varigt nedsat og ikke kan forøges med ikke farmakologiske metoder eller osmotisk/bulk-laksantia, skal der altid gives peristaltikfremmende afføringsmiddel. Det er en skrøne, at peristaltikfremmende afføringsmidler gør tarmen afhængig (8). Det sker ikke, hvis laksantia anvendes rigtigt. Patienter, som er i langvarig morfinbehandling eller har længerevarende neurogene lidelser, hvor den hæmmede peristaltik normaliseres igen, får normal tarmfunktion, når de ophører med morfin, eller deres grundlidelse helbredes. Herefter har de ikke brug for peristaltikfremmende afføringsmidler.

Korrekt anvendelse af laksantia

Sygeplejersken bør være meget opmærksom på, hvordan laksantia doseres ­ især den peristaltikfremmende ­ og om den anvendte dosis er tilstrækkelig til at erstatte den manglende stimulation af peristaltikken. Man kan fx komme ud for, at der to gange dagligt gives 15 dråber natriumpicosulfat (Laxoberal x 2) uden effekt, fordi der ikke på noget tidspunkt i løbet af døgnet opnås en effekt, der erstatter den manglende nerveinnovation til peristaltikken. Afføringsmidlet bør gives i én dosis og hyppigst om aftenen, ca. 10-12 timer før ønsket effekt. Laksantia gives ofte for spredt uden hensyn til virkningshastighed og uden hensyn til patientens døgnrytme. Den anbefalede laksantia har måske end ikke virkning på patientens problem og kan tilmed påføre patienten en falsk afføringsinkontinens. Laksantia givet på den måde kunne lige så godt være hældt ud i vasken, da den er virkningsløs eller direkte skadelig og en meningsløs udgift for patienten. Laksantiabehandling skal altid gives efter nøje overvejelse om, hvornår den ønskede effekt skal være til stede, altså under hensyntagen til virkningsmekanisme og virkningstid i forhold til patientens problem og ikke under hensyntagen til personalets holdning.

Stoppemidler

Både ikke-farmakologiske metoder og obstipantes (figur 4) kan tages i brug for at få mave-tarmkanalen til at arbejde langsommere og bedre ved for hurtig tarmpassage.

Ikke-farmakologiske metoder kan bestå i at indtage en kost, som øger viskositeten på tarmindholdet, og ved at regulere væskeindtagelsen i forhold til måltiderne (figur 2).

Obstipantes er lægemidler, der virker ved direkte at hæmme tarmperistaltikken. Herudover findes der lægemidler i håndkøb, som også virker direkte tarmperistaltikhæmmende, vandbindende, viskositetsøgende, og som regulerer saltbalancen i tarmen (figur 4).

Stoppemidler vælges med baggrund i årsagsanalysen. Der er mange forskellige årsager til for hurtig tarmpassage med diaré. Ved idiopatisk diaré eller diaré af kendt årsag, som er kronisk og ikke kan behandles, vælges midler, som dæmper symptomerne. Anvendelsen af obstipantes er ikke særlig udbredt, og en del patienter får påført en pseudo-afføringsinkontinens, fordi de ikke får behandling for en diaré, de ikke er i stand til at holde tilbage.

Stoppemidler kan ligesom laksantia anvendes i stop-start-metoden.

Side 54

Figur 4. Farmaka med virkning på tyktarmen

Side 55

Det er især afføringsinkontinente patienter, der har gavn af denne metode, når de har lært om, hvilke midler og doser der kan styre deres tarmfunktion. Hos en del patienter med diaré bliver årsagen fejltolket. Patienter i kemoterapi får fx ofte diaréer med følgende afføringsinkontinens som hovedproblem. Diaréen skyldes, at kemoterapien rammer slimhinderne pga. den hurtige celledeling og medfører en lidende tarmslimhinde. Derved virker peristalstikhæmmende farmaka ikke. Irritationsnedsættende farmakamidler (figur 4) virker derimod meget hurtigt.

Figur 5. Oversigt over muligheder til behandling af obstipation, diaré og afføringsinkontinens

Skylning af tyktarmen
Afføringsinkontinente patienter og patienter med massiv obstipation kan genetablere kontrol over tarmfunktionen med transanal irrigation (11). Princippet består i, at colon skylles så tom, at patienten bliver afføringsfri i den mellemliggende periode på 1-3 døgn.

Colon kan skylles gennem endetarm, kolostomi eller appendikostomi med kateter i venstre side. Endelig kan patienten drikke så store mængder væske, at tarmen ikke kan nå at optage væsken samtidig med, at kroppen overhydreres. Dermed stiger væskemængden i tyktarm og tarmindhold. Det kan virke som en oral tarmskylning.

Ikke alle patienter mestrer selv at skylle tarm. Patienter med kolostomi kan næsten alle selv lære at skylle gennem stomien. Den er synlig og let tilgængelig, når de skal indføre skylleaggregatets konus. For at skylle gennem endetarmen må patienten kunne nå sin anus. Skylning gennem kateter i venstre side kræver somme

Side 56

tider, at andre hjælper. Skylning ved hjælp af massiv væskeindtagelse per os kan kun meget få patienter leve med.

Mange patienter kan have glæde af en kombination af osmotisk laksantia og kraftigt øget væskeindtagelse 10-12 timer før, de skyller tarmen.

Analpropper

Analpropper anvendes ved afføringsinkontinens, hvor de erstatter sfinkterkontrollen. Propperne findes i forskellige størrelser og former. Propperne er bedst egnede til patienter uden nerveinnovation i endetarm og ampul, idet propperne kan være meget generende og give ulideligt kraftig afføringstrang, hvis patienten har nogen følelse tilbage i endetarmen. Ved slappe lukkemuskler kan der være problemer med, at proppen falder ud. Analpropper kan dog trods gener være at foretrække frem for risikoen for at lække afføring. Nogle anvender kun analpropper som supplement ved selskabelige lejligheder.

Hudpleje

Nogle patienter vil gerne af og til, når de ikke skal noget, være fri for at regulere på tarmfunktionen. For afføringsinkontinente patienter betyder det, at de får afføring ud på huden. Pleje af hud, der bliver forurenet med afføring, er betydningsfuld for at undgå svien, bakterie- og svampeinfektioner.

Huden omkring anus plejes efter følgende principper:

• Vask huden omkring anus med lunkent vand, vat (bomuld) eller bløde klude. Brug mild børnesæbe med lav pH-værdi. Brug aldrig almindelig sæbe, engangsskumgummivaskeklude eller andre hårde midler eller klude.
• Dup forsigtigt huden mellem balderne tør med et blødt håndklæde. Huden skal gerne blive helt tør.
• Benyt en barrierecrem fx Comfeelbarrier i et tyndt lag ved hver skiftning.
• Vær opmærksom på hvide belægninger og kløe, da det er almindeligt med svampeangreb i huden pga. den vedvarende fugt. Svampemidler fås i håndkøb.
• Hvis der er mulighed for at få frisk luft på huden omkring anus, kan mange hudproblemer løses ad den vej.
• Brug kun renselotion i begrænset omfang, da de ofte indeholder hududtørrende og hudirriterende midler, som opkoncentreres under bleerne.

Da afføringsproblemer findes i udtalt grad alle steder inden for sundhedssektoren og på fx børneinstitutioner, vil jeg anbefale, at der inden for hver institution eller kommune etableres en sygeplejerske med speciale i afføringsproblemer. Sygeplejersken skal vejlede patienter og medarbejdere på linie med urininkontinenssygeplejersken.

Specialsygeplejersken bør også medvirke til, at mulighederne for at regulere tarmfunktionen ved obstipation, diaré eller afføringsinkontinens bliver grundviden for både patienter og medarbejdere.

Litteratur

1. Skiveren J, Johnsen G. Sygepleje ved obstipation. Sygeplejersken 1994; (2): 7-12.
2. Viggers L, Stage G. Kaffe og te. Diætisten 1998; (24): 15.
3. Hylten L, Nordgren S, Øreland T. Fekal inkontinens ­ Et gömt problem. Växjö: Janssen Cilag AB; 1995.
4. Jensen LS, Nielsen VO. Anallidelser. København: Lægeforeningens Forlag; 1991 p. 133-43.
5. Christiansen J. Nyere kirurgiske behandlings metoder for analinkontinens. Ugeskr Laeger 1999; (3): 241-3.
6. Norton C. Faecal incontinence in adults 2. Treatment and management. Br J Nurs 1997; (1): 23-6.
7. Mortensen S. Drikker vi for meget? Nyhedsbrev for Dansk Kontinens Forening 1996.
8. Lægemiddelkataloget 1999. København: Dansk Lægemiddelinformation; 1999.
9. Forbrugerstyrelsen. Maven i orden. København: Forbrugerstyrelsen; 1987.
10. Storrie JB. Biofeedback: A frist line treatment for idiopathic constipation. Br J Nurs 1997; (3): 153-8.
11. Krogh K, Kvitzau B, Jørgensen TM, Laurberg S. Behandling af analinkontinens og obstipation ved hjælp af transanal irrigation. Ugeskr Laeger 1999; (3): 253-6.