Fælles beslutningstagen - en metode til patientinvolvering

Fælles beslutningstagen (FB), på engelsk shared decision-making, er en metode, hvor behandler og patient systematisk deler viden om behandlingspræferencer for i fællesskab at træffe beslutning om behandling. Behandling forstås i denne artikel som undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme (sundhedsloven §5).

Formålet er, at patientens præferencer og værdier bringes ind i beslutningsprocessen samtidig med den sundhedsfaglige viden. FB er især velegnet, når der skal vælges mellem forskellige muligheder, hvor den ene ikke er entydigt bedre end den anden, som f.eks. ved kirurgisk kontra medicinsk abort eller fjernelse af bryst kontra brystbevarende operation ved brystkræft. FB er ikke relevant, når der skal handles resolut f.eks. ved akut sygdom som meningitis, traume eller anafylaktisk shock.

I de fleste tilfælde er der mere end ét fornuftigt valg og tid nok til overvejelse. FB er ikke kun aktuel ved store beslutninger vedrørende valg af behandling, men også i sygeplejerskers daglige arbejde, ikke mindst med patienter i langvarige behandlingsforløb. Her har sygeplejersker en væsentlig rolle i at uddanne, rådgive og i det hele taget hjælpe patienter til at involvere sig i beslutninger vedrørende deres egen behandling.
 

Fælles beslutningstagen, et tilbud til alle

FB kræver samarbejde og dialog mellem patient og sundhedsperson. Sundhedspersonen informerer patienten om de valgmuligheder, der er inden for behandling, og det skal her pointeres, at fravalg af behandling også kan være en mulighed. Sundhedspersonen informerer om fordele og ulemper ved de forskellige valg samt sandsynligheder for disse. Ligeledes informerer patienten sundhedspersonen om sine værdier, erfaringer og ønsker.

Eftersom patienter ikke nødvendigvis er afklarede om, hvad de ønsker, må sundhedspersonen ofte stille spørgsmål, som kan hjælpe patienten til afklaring. Med en sådan dialog får begge parter mulighed for at sikre sig, at den anden part har forstået den givne information og har mulighed for at stille yderligere spørgsmål eller få flere informationer. Den gensidige information er basis for den videre dialog, hvor patient og sundhedsperson samarbejder om at finde frem til den løsning, som passer bedst til patienten.

Det er vigtigt, at patienten har god tid til at tænke over den delte information, og hvis det er et vanskeligt valg, bør patienten opfordres til at diskutere valgmulighederne med sine pårørende eller en anden sundhedsperson (second opinion) og vende tilbage med eventuelle spørgsmål. Valget bør således ikke forceres. Ofte kan det være en god idé at genoptage dialogen ved næste møde mellem patient og sundhedsperson. Slutteligt træffer patient og sundhedsperson i fællesskab det valg, som de er enige om er det bedste for patienten (1).

FB er en metode, hvor patientens autonomi respekteres. Det har vist sig, at FB ofte reducerer antal undersøgelser, over- og underbehandling samt behandlinger, som patienten ville have valgt fra, hvis han/hun havde været velinformeret (2). Det har også vist sig, at patienten ved brug af FB ofte er mere tilbageholdende og ønsker færre undersøgelser eller fravælger operation (3).
 

Beslutningsstøtteredskaber

FB kan være en stor udfordring i praksis, som kræver mange forskellige strategier og ofte også en kulturforandring. Det er ikke så let at lægge gamle vaner på hylden og tilegne sig nye. Der er heller ikke altid mulighed for, at sygeplejersken i ro og mag informerer om valgmuligheder, hører patientens spørgsmål og præferencer og motiverer og støtter patienten til at involvere sig. Det kræver et tillidsfuldt forhold og gode kommunikative evner (4).

Beslutningsstøtteredskaber kan hjælpe patienten til at bearbejde den megen information samt udvikle og fortælle om egne præferencer i beslutningen om behandling. Beslutningsstøtteredskaber er faktuel og balanceret information om fordele, ulemper og sandsynligheder for disse, og de kan bl.a. være i pjecer, på video, app eller online.

Beslutningsstøtteredskaber har mange fordele, idet de kan øge patienternes viden om deres sygdom og behandling og giver en nuanceret beskrivelse af fordele og ulemper. Desuden oplever patienter større tilfredshed med de beslutninger, som bliver truffet (5).
Anvendelse af et beslutningsstøtteredskab kan ikke i sig selv sikre FB, men er velegnet til at facilitere FB.

I Danmark findes der endnu kun beslutningsstøtteredskaber inden for et begrænset antal sygdomme som f.eks. prostatakræft og forhøjet kolesterolniveau, men der kommer stadigt flere til. På Ottawa Hospital Research Institute i USA har man udviklet et alment beslutningsstøtteredskab, som kan bruges til at træffe beslutninger om behandlinger på områder, hvor der endnu ikke er udviklet et specifikt redskab. En dansk udgave kan findes på ViBIS (Videnscenter for brugerinddragelse i sundhedsvæsenet) hjemmeside (6).
 

Fælles beslutningstagen kræver klarhed

Nogle patienter ønsker ikke at blive involveret, og et sådant valg skal selvfølgelig respekteres. Men en simpel ændring i kommunikationen mellem patient og sundhedsperson kan ofte ændre denne holdning. F.eks. har det vist sig effektfuldt at opfordre patienten til at stille disse tre spørgsmål (2):

1. Hvad er mine muligheder?
2. Hvad er fordele og ulemper?
3. Hvor stor er sandsynligheden for det ene og det andet?

Nogle patienter kan være nervøse for at tage ansvar for valg af behandling. Derfor skal sundhedspersonen gøre det klart, at der er tale om et fælles ansvar, og at sundhedspersonen ikke fralægger sig ansvar, men står som garant for den faglige del af beslutningen.
Mange patienter skal lære at se sig selv som aktive og medbestemmende. Nogle patienter har flere ressourcer end andre, og det kan hævdes, at FB hovedsageligt er for de ressourcestærke.

Dog er der nogen evidens for, at netop patienter med få ressourcer får størst glæde af FB (2). Spørgsmålet er, om det i det hele taget giver mening at tale om ressourcesvage eller stærke patienter, da alle patienter som udgangspunkt gør det bedste, de kan, og da alle mennesker kan komme i situationer, hvor de er sårbare. Det er sygeplejerskers opgave at støtte patienterne, så de får det bedst mulige ud af mødet med sundhedsvæsenet.

Pårørende er ofte vigtige ressourcer for patienten, og de bør tænkes med i FB. Dels kan de være en stor støtte for patienten, når svære valg skal træffes, dels kan mange valg påvirke de pårørende, så det er nødvendigt, at de involveres. Det kan f.eks. være ved udskrivelse fra hospitalet til hjemmet med diverse behandlinger og pleje.

Mange sundhedspersoner mener, at de anvender FB, uden at de reelt gør det (7). Systematisk anvendelse af FB kræver både en holdningsændring og udvikling af færdigheder indenfor FB. Det drejer sig ikke mindst om kommunikation. Sundhedspersoner kan trænes i at anvende beslutningsstøtteredskaber og til empatisk at opfordre patienter til at deltage i beslutningsprocessen. I udlandet, f.eks. The Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice, findes der centre for FB, hvor patienter kan hjælpes med og trænes i FB, og der er kurser i FB for sundhedspersoner.

Organisationen og systemet skal ligeledes geares til, at FB er normen i klinisk praksis. Det kræver udvikling af flere evidensbaserede beslutningsstøtteredskaber samt mulighed for træning af patienter og sundhedspersoner i FB. Det kræver endvidere en ny organisation og kultur, hvor organisationen bygges op omkring patientens behov og ikke omvendt.
 

Diskussion

Selv om FB efterhånden vil blive udbredt, vil der sikkert stadig være patienter, som kun ønsker lidt eller ingen information om deres sygdom og behandling, og som føler sig mest trygge ved, at beslutningerne ligger hos sundhedspersonen. Eller måske ønsker patienten i stedet, at en pårørende træffer beslutninger på patientens vegne. Disse patienter skal informeres om, at det også er en mulighed at beslutte, at man ikke ønsker at have indflydelse.

Når sundhedspersonen skal informere om mulige behandlinger, er det vigtigt, at behandlingsalternativerne fremstilles, uden at sundhedspersonernes præferencer bliver dominerende. Det kan hævdes, at en sådan fremstilling ikke er mulig. Men det kan beslutningsstøtteredskaber og anden form for støtte og vejledning i FB til såvel patient, pårørende som sundhedspersonen afhjælpe.

Effekten af FB bør vurderes fra flere vinkler med fokus på bl.a. patientens tilfredshed med beslutningsprocessen og behandlingsresultatet, adhærens, livskvalitet, og om eventuelle ekstra omkostninger står i et rimeligt forhold til gevinsten.

FB er en metode, hvor behandler og patient systematisk deler viden om behandlingspræferencer for i fællesskab at træffe beslutning om behandling. Målet er, at FB ikke bliver opfattet som noget ekstra, men som en central og naturlig bestanddel af god klinisk praksis.

Vibeke Bregnballe, sygeplejerske, ph.d.; vibebreg@rm.dk
Lotte Ø. Rodkjær, sygeplejerske, ph.d., lektor
Anne Sophie Ågård, sygeplejerske, ph.d.
Charlotte Handberg, sygeplejerske, ph.d.-studerende
Kirsten Lomborg, sygeplejerske, ph.d., professor
Alle er med i ”Forskningsprogrammet Patientinvolvering”, Aarhus Universitetshospital

Læs også i samme nummer af Sygeplejersken

• Patientinvolvering - et begreb med praktisk potentiale
• Patientrapporterede oplysninger - et middel til patientinvolvering

Litteratur

1. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: What does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. Marts 1997;44(5):681-92.
2. Stiggelbout AM, Weijden TV d., Wit MPTD, Frosch D, Legare F, Montori VM et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 27. januar 2012;344(jan27 1):e256-e256.
3. Stacey D, Bennett CL, Barry MJ, Col NF, Eden KB, Holmes-Rovner M et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD001431.
4. Cribb A. Involvement, shared decision-making and medicines. Centre for Public Policy Research King’s College London: Royal Pharmaceutical Society; 2011 Nov.
5. Oshima Lee E, Emanuel EJ. Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs. N Engl J Med. 3. januar 2013;368(1):6-8.
6. Værktøjskasse | vibis.dk Videnscenter for brugerinddragelse [Internet]. [citeret 14. april 2015].
7. Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet (ViBIS), Freil M, Wandel A, Pedersen L, Jönsson ABR og Nyborg M. Læger og sygeplejerskers forståelse af patientinddragelse – En spørgeskemaundersøgelse blandt ansatte på hospitaler. København: Videnscenter for Brugerinddragelse i Sundhedsvæsenet; 2014 jan.