Det effektive sygehus presser kommunerne

​Hen over sommeren er det blevet meldt ud, at både regioner og kommuner endnu en gang skal effektivisere og spare for milliarder af kroner. I mange regioner er der således varslet ekstraordinære nedskæringer allerede i år, men også i årene, der kommer, skal der findes flere millionbesparelser på budgetterne, primært pga. af stigende medicinudgifter. Se boksen "Så skal der spares".

På sygehusene resulterer besparelserne bl.a. i færre sengepladser og medarbejdere samt et fortsat mål om stadigt kortere indlæggelsestider. Og nu begynder de mange besparelser og nedskæringer på sygehusene for alvor at kunne mærkes i det kommunale sundhedsvæsen, som altså også selv står over for krav om besparelser og effektiviseringer i løbet af de kommende år.

Den udvikling er uholdbar for både personale og patienter, mener bl.a. Dansk Sygeplejeråd, KL og Danske Patienter, som peger på, at det øgede pres bl.a. kræver flere ressourcer og forbedrede kompetencer i det kommunale sundhedsvæsen samt et løft i kommunikationen mellem kommuner og regioner. Desuden skal der iværksættes en national plan for et nært, men også sammenhængende sundhedsvæsen, så patienter landet over sikres samme kvalitet i behandling og pleje.

Som formand for Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Kommunerne får Inge Jekes løbende meldinger fra medlemmerne om, at det kommunale sundhedsvæsen er presset til sit yderste.

”Vi oplever et massivt og voksende pres i hjemmesygeplejen i disse år. Der er et kæmpe flow af komplekse patienter, og mange sygeplejersker fortæller, at de konstant må prioritere deres arbejdsdag så benhårdt, at de har svært ved at leve op til forpligtelsen om omhu og samvittighed i deres arbejde,” siger Inge Jekes.

82 pct. ser ikke færdigbehandlede patienter
Ifølge en undersøgelse fra Dansk Sygeplejeråd har hele otte ud af 10 kommunalt ansatte sygeplejersker inden for den seneste måned oplevet, at borgerne ikke er færdigbehandlede, når de udskrives fra hospital til eget hjem eller plejebolig.

Derudover angiver seks ud af 10 kommunalt ansatte sygeplejersker også, at de inden for den seneste måned har oplevet, at hospitalsindlæggelser kunne have været forebygget med den rette sundhedsfaglige indsats. Se boksen ”Patienterne udskrives for tidligt".

”Set i det lys, finder jeg det endnu mere bekymrende, at både regioner og kommuner skal spare igen, og at indlæggelsestiderne på sygehusene igen skal længere ned. Bliver det en realitet, mener jeg ikke, at sygehusene kan undgå at komme til at udskrive borgere, der ikke er færdigbehandlede,” siger Inge Jekes og tilføjer:

”Desuden er sygehusene i dag allerede så specialiserede, at de primært kun tager sig af den specifikke ting, borgeren er indlagt for. Når den opgave er løst, bliver borgeren sendt hjem igen, ofte med mange andre sygdomme, som vi så skal tage os af i hjemmeplejen. Og med flere besparelser i sigte kan vi godt frygte, at der ryger endnu flere opgaver videre fra regionerne til kommunerne i et tempo, hvor ingen helt kan følge med,” siger Inge Jekes. 

Det er formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen meget enig i.

”Når over 80 pct. af de kommunalt ansatte sygeplejersker siger, de har modtaget patienter, der ikke er færdigbehandlede, ser jeg det primært som udtryk for, at de mangler kompetencer og ressourcer i form af flere hænder til at løfte de mange nye opgaver, der bl.a. er en konsekvens af, at patienterne udskrives tidligere og ofte har flere og mere komplekse sygdomme,” siger Grete Christensen og uddyber:

”Det er godt, de råber vagt i gevær, for der er ingen tvivl om, at de gerne vil de nye opgaver, men i mange kommuner er de simpelthen ikke klar til at tage imod patienterne på det niveau endnu. Regionerne har måske lidt groft sagt lukket sengepladser ud fra især økonomiske overvejelser uden at sikre sig, at kommunerne har kompetencer og tilbud til at gribe patienterne, der hvor de slipper,” siger Grete Christensen.

Færdigbehandlet eller ej
Sygeplejerske Ulla Colsted er en af de kommunalt ansatte sygeplejersker, som oplever, at sygehusene sender patienterne videre i systemet, før de er færdigbehandlede.

Hun er afsnitskoordinator på Helsingør Rehabiliterings- og træningscenter, og sammen med sine kolleger må hun hver måned sende 4-6 patienter retur til sygehuset inden for det første døgn, fordi de er for syge til at blive på centret.

Som eksempel fortæller hun om en ældre mand, der havde været indlagt pga. infektion. På hospitalet konstaterede man, at hans infektionstal var faldende, og derfor stoppede man i.v.-behandlingen. Samme dag blev han udskrevet til et rehabiliteringsforløb på centret og ankom om aftenen. Men allerede næste morgen blev han genindlagt af vagtlægen pga. temperaturstigning og udadreagerende adfærd.

”Det er desværre et godt eksempel på, at sygehuset efter vores faglige vurdering er nødt til at udskrive en patient et døgn eller to for tidligt. Tabletbehandling er ikke lige så effektivt som i.v.-behandling, og derfor er det vigtigt, at hospitalet observerer, hvordan patienten reagerer på tabletbehandling inden udskrivelse,” siger Ulla Colsted.

Ifølge Helle Lund, sygeplejerske og konstitueret leder på centret, har begrebet færdigbehandlet ændret sig hastigt de senere år.

”For bare 10 år siden var patienter færdigbehandlede, når de var overgået til anden medicin og faktisk kun havde behov for at komme hjem til almindelig pleje. Men nu bliver de sendt hjem med behov for f.eks. i.v.-behandling eller ilt. Der er et krav og en forventning om, at de kan få hospitalsbehandling i eget hjem. Og så er det jo vigtigt, at ressourcer og kompetencer følger med, f.eks. i form af flere sygeplejersker, eller at vi kan give i.v.-behandling på plejehjem eller i hjemmeplejen,” siger Helle Lund og henviser til, at man i Helsingør Kommune som mange andre steder i landet har et akutteam bestående af sygeplejersker, som p.t. kan hjælpe med sådanne opgaver. 

Skærpet fokus på UTH
Foruden de 4-6 patienter, som Helsingør Rehabiliterings- og træningscenter sender tilbage til sygehusene hver måned, er der en del andre ikke-færdigbehandlede patienter, som centret med Ulla Colsteds ord ”redder på målstregen” i samarbejde med hospital, vagtlæge eller praktiserende læge.

”Det kan f.eks. være, at de ikke er korrekt smertedækket, eller at den doserede medicin ikke stemmer overens med det, der står i det medsendte medicinskema. Her bruger vi meget tid på at identificere medicinen og ringe til hospitalet for at få dem til at sende et korrekt skema. Alternativt må vi kontakte den praktiserende læge/vagtlæge og bede om hjælp. Og det er tid, som vi med fordel kunne have brugt omkring patienterne,” siger Ulla Colsted.

Centret ligger desværre ikke inde med en konkret opgørelse over, hvor ofte centret modtager patienter, der ikke er færdigbehandlede. Men kort før sommerferien blev fokus på at indberette alle utilsigtede hændelser, også i forbindelse med sektorovergangene, skærpet.

”Ellers kan vi jo ikke afdække problemets omfang og heller ikke sætte ordentligt ind på at løse det i samarbejde med sygehusene. Når en patient udskrives for tidligt og skal retur igen, er det først og fremmest uetisk og uværdigt for patienten og de pårørende. Men det medfører også tidsspilde, stress og dårligt arbejdsmiljø for personalet,” siger Ulla Colsted.

På Nordsjællands Hospital, som samarbejder med Helsingør Kommune og dermed også rehabiliterings- og træningscentret, er vicedirektør Peter Mandrup Jensen glad for, at centret opprioriterer de utilsigtede hændelser.

 ”Vi bruger indberetningerne meget aktivt. De er en vigtig kilde til at kunne afdække fejl og uhensigtsmæssigheder og gøre tingene bedre,” siger Peter Mandrup Jensen.

Ifølge Nordsjælland Hospitals egne opgørelser er der ifølge vicedirektøren ingen tegn på, at hospitalet udskriver patienterne for tidligt. Hospitalet har ca. 75.000 indlæggelser om året, og blandt dem er der for ca. 9-10 pct. af vedkommende tale om genindlæggelser, som i Region Hovedstadens definition er ”en indlæggelse, der sker inden for 30 dage efter udskrivelse, uanset om patienten indlægges med samme eller ny diagnose på samme eller ny afdeling/ hospital”. Det tal har været nogenlunde stabilt de seneste år og svinger heller ikke synderligt hen over et år.

”Der kan selvfølgelig ske fejl, men jeg har stor tillid til, at vi ikke udskriver patienterne, før det er fagligt forsvarligt,” siger Peter Mandrup Jensen og understreger, at arbejdet for at reducere genindlæggelser står højt på hospitalets dagsorden.

”Vi kan f.eks. se, at en del genindlæggelser sker ved lungebetændelse og mavesmerter, hvorfor vi i øjeblikket er i gang med at analysere nogle af patientforløbene nøjere i samarbejde med en række kommuner for at se, om vi eller kommunerne kan gøre noget anderledes. Vores ambition er selvfølgelig, at vi udfører behandlingerne så omhyggeligt, at det ikke er mangler ved behandlingen, der medfører genindlæggelse,” siger Peter Mandrup Jensen.

Opgaver skubbes væk
Professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, Kjeld Møller Pedersen, kan godt se logikken i, at over 80 pct. af de kommunalt ansatte sygeplejersker oplever, at borgerne bliver udskrevet fra hospital til eget hjem, før de er færdigbehandlede.

”Der mangler overordnet forskning på området, men jeg har set flere eksempler på, at jo hurtigere patienterne bliver udskrevet, jo mindre færdigbehandlede er de. Det gælder nok især de medicinske patienter. Hvis de eksempler er udtryk for en tendens, så er der røget nogle ekstra opgaver fra regionerne til kommunerne og til de praktiserende læger de seneste år,” siger Kjeld Møller Pedersen og tilføjer, at den såkaldte silotænkning ofte forstærkes, når man som regionerne, men også kommunerne, er presset økonomisk:

”Sparekravene får nok også regionerne til at regne på, om nogle af opgaverne, som sygehusene og regionerne hidtil har varetaget af hensyn til patienterne, kan være kommunale opgaver, f.eks. hjælp fra en kostvejleder eller en socialrådgiver, der kan være bindeled mellem sygehus og patienten de første dage derhjemme. Og når pengene skal tælles, forsøger man så at skubbe opgaven fra sig,” siger han.

Det er formand for Danske Patienter Lars Engberg meget enig i.

”Konceptet er jo, at patienterne skal hurtigt ud af sygehusene og behandles videre andre steder i systemet. Men i dag foregår den proces meget ukoordineret, og det virker, som om sygehusene skærer ned uden tanke på, at man læsser andre opgaver over på andre aktører i sundhedsvæsenet som f.eks. kommunerne og de praktiserende læger. Det er kassetænkning, når det er værst, og i sidste ende er det patienterne, det går ud over,” siger Lars Engberg.

Besparelser rammer samarbejdet
Kjeld Møller Pedersen peger dog også på, at det kommunale sundhedsvæsen har fået flere og nye opgaver de senere år som en helt naturlig følge af strukturreformen.

”Og det er ikke nødvendigvis et problem, at indlæggelsestiden falder år for år. Det kan være en fordel både samfundsøkonomisk og for patienterne. Men spørgsmålet er, om vi er ved at nå en kritisk grænse i forhold til, hvor korte indlæggelsestiderne skal være,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Han finder det også bekymrende, at effektiviseringer og besparelser på sygehusene har en tendens til især at gå ud over samarbejdsflader mellem sygehus og kommuner:

”Samarbejdet mellem sektorerne skal helst blive endnu bedre de næste år, når de specialiserede supersygehuse står færdige, og der skal udvikles lokale tilbud til de patienter, som ikke hører til på supersygehusene,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Med den sidste udtalelse rammer professoren et af det danske sundhedsvæsens ømme punkter, nemlig kommunikationen og samarbejdet mellem primær og sekundær sektor eller rettere manglen på samme.

Som beskrevet i Sygeplejersken nr. 7/2015 oplever hver 5. patient, at vigtige informationer bliver tabt i samarbejdet mellem hospital, kommune og egen læge. Og det mærker de kommunalt ansatte sygeplejersker også konsekvensen af, bl.a. Ulla Colsted og hendes kolleger på Helsingør Rehabiliterings- og træningscenter.

”Vi modtager ofte patienter, hvor behandlingsplan eller medicinliste enten er mangelfulde eller helt mangler. Det efterlader os medarbejdere i et fagligt tomrum, når vi ikke ved, hvad vi skal gøre med en given patient, og igen må vi bruge meget tid på at kontakte og dermed forstyrre hospitalet eller patientens egen læge,” siger Ulla Colsted.

National plan og nye kompetencer
Flere faglige organisationer, patientforeninger og KL har i længere tid efterlyst en national plan for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, som skal sikre, at alle borgere får samme mulighed for pleje og behandling. Se boksene ”Efterlysning: en plan for det nære sundhedsvæsen" samt ”Seks konkrete skridt mod overbelægning”.

Formand for Dansk Sygeplejeråd Grete Christensen uddyber:

”Indholdet i de sundhedsydelser, som kommunerne tilbyder, svinger meget. Der er behov for en strategisk og helhedsorienteret plan for det nære sundhedsvæsen med patienten i centrum, så alle sikres de samme tilbud og ydelser. Planen skal omfatte overordnede retningslinjer og anbefalinger til kommunernes indsats på sundhedsområdet, og den skal sætte fokus på et tæt samspil mellem almen praksis og den kommunale indsats i både sundhedscentre og hjemmesygepleje,” siger hun og tilføjer:

”Planen skal også omfatte det sammenhængende sundhedsvæsen ved klart at definere, hvad der er pleje og behandling i det nære sundhedsvæsen, og ikke mindst hvad der er specialiseret pleje og behandling, for efterhånden bliver den specialiserede pleje og behandling primært udført i regional regi, og det er så vigtigt, at tingene kommer til at hænge bedre sammen,” siger Grete Christensen og glæder sig over, at regeringen i forbindelse årets økonomiforhandlinger med KL forpligtede sig til at igangsætte et udvalgsarbejde, som netop skal munde ud i en samlet plan for udbygning af det nære sundhedsvæsen.

Professor i sundhedsøkonomi Kjeld Møller Pedersen mener også, at tiden er inde til en national plan for det nære sundhedsvæsen.

”Den plan skal være meget konkret i forhold til opgavebeskrivelser og mål. Det vil sikre et mere ensartet sundhedstilbud i kommunerne til gavn for borgerne, men det vil også kunne skabe et bedre overblik over, hvilke sundhedsopgaver og tilbud kommunerne skal have, og dermed forhåbentlig afdække, hvilke ressourcer, kompetencer og faggrupper det vil kræve at løfte opgaverne. Og det er vigtigt, at de praktiserende læger også bliver tænkt ind i den plan, de er essentielle for, at det kommunale sundhedsvæsen kan fungere ordentligt,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Endelig kræver de nye og mere komplekse opgaver i det kommunale sundhedsvæsen nye kompetencer hos medarbejderne, siger Inge Jekes.

”I primær sektor mangler vi helt sikkert kvalificeret personale og flere sygeplejersker, men vi efterlyser også et generelt kompetenceløft af hele primær sektor, f.eks. i form af et års efteruddannelse til kommunalt ansatte sygeplejersker a la den, sundhedsplejerskerne har. Det mener vi er den rigtige vej at gå i forhold til, at vi varetager flere og flere syge med komplekse diagnoser, der spiller ind i hinanden,” siger Inge Jekes.

Også Dansk Sygeplejeråd er fortaler for, at kommunerne skal have tilført flere kompetencer og mere specialiseret personale.

”I arbejdet med den nationale plan for det nære sundhedsvæsen anbefaler vi bl.a., at regeringen ser nærmere på de mange internationale erfaringer med ”advanced nurse practitioners” og på baggrund heraf systematisk arbejder for at give flere sygeplejersker i kommunerne udvidede kompetencer,” siger Grete Christensen.

Dette tema består af følgende artikler:

• Hospitalssengen flytter ind hos fru Jensen (indledning)
• Det effektive sygehus presser kommunerne
• Sengene bliver nedlagt for hurtigt
• Hjemmebesøg mindsker kaos og genindlæggelser
• Rammedelegation sparer unødige arbejdsgange