Aalborg kommune: APN-sygeplejersker er de sårbares sikkerhedsnet

Ann. Flemming. Lotte. Carl. Morten. Kaj. Sonja.

Hvert navn står skrevet på whiteboardet, der hænger på det lille kontor på Diskovej i Aalborg, hvor kommunens fire APN-sygeplejersker har sat hinanden stævne. Hvert navn repræsenterer en kompleks livssituation – en særligt sårbar borger, som er i overhængende fare for at falde ned mellem sundhedsvæsenets sprækker. 

Hvert navn bliver triageret på klassisk vis. Rød, gul eller grøn.  Hvem er der taget hånd om? Hvem kan vente? Hvem kalder på handling nu?

”Så er der Ivan. Han er ret relevant. Hvem kan tage ham?” spørger Sacha 
Methe Elbeck, da sygeplejerskerne når til det sidste navn på tavlen.

”Jeg vil gerne have ham,” siger Signe Skov.

”Har du plads til at tage én mere ind lige nu? Jeg synes, du har for travlt allerede,” siger Sacha Methe Elbeck.

”Det har jeg også,” svarer Signe Skov med et lille smil. Afslutningen på sætningen forbliver usagt, men den hænger alligevel i luften: “Men jeg vil gerne have ham alligevel.”

Tæt på praksis

Travlt har de uden tvivl – Signe Skov, Sacha Methe Elbeck, Louise Helmer og Malene Bæk Jakobsen. Siden september 2021 har de som vaskeægte pionerer arbejdet hårdt på at udhugge og forme virksomhedsområdet for en helt ny type sygeplejerske i Aalborg Kommune. 

Alle fire er nemlig blandt den gruppe af sygeplejersker, der som de første i Danmark har færdiggjort den nye kandidatuddannelse i avanceret klinisk sygepleje. Dermed har de været blandt det allerførste kuld af APN-sygeplejersker, der efterfølgende skulle ud at omsætte deres nyerhvervede viden til praksis.

Det har krævet en stor arbejdsindsats. Ikke mindst ift. at opbygge et tværfagligt netværk, udvikle deres funktion både praktisk og teoretisk samt gøre omverdenen opmærksom på, at APN-sygeplejerskerne findes. Det fortæller Signe Skov, da vi kort efter morgenens møde sidder i bilen på vej ud på borgerbesøg.

”Jeg oplever så småt, at der begynder at ringe klokker rundt omkring, når jeg fortæller, at jeg er APN-sygeplejerske. Men vi har også gjort rigtig meget ud af at være synlige og tæt på praksis. Det har været en prioritet for os siden første dag, også for mig personligt. Jeg råber ”APN” til nærmest alle, der gider lytte, fordi jeg synes, at det vi gør, er så enormt væsentligt,” siger hun.

Åbenhed for de opgivne

Og hvad er det så, APN-sygeplejerskerne i Aalborg gør? På fagsprog udfører de ”afgrænset klinisk udredning, diagnosticering og behandling af de mest komplekse borgere i det nære sundhedsvæsen.” Med deres egne ord er de en vigtig brik, der indtil nu har manglet i et ulige puslespil, der for især udsatte borgere kan være svært at få til at gå op.

”Vi hjælper nogle ressourcesvage borgere, som ikke kan fungere i et moderne sundhedsvæsen, hvor meget behandling er flyttet ud af hospitalet og ind i hjemmet. Deres sygdomsbilleder er ofte komplekse og gør, at de f.eks. ikke selv kommer afsted til lægen, ikke kan overskue deres vigtige aftaler eller ikke kan mestre deres eget liv,” fortæller Signe Skov.

Det er typisk multisyge borgere, der er i målgruppen. Ofte er symptombilledet uklart, og i mange tilfælde er der tale om stigmatiserede mennesker, der oplever at bliver mødt med forudindtagethed andre steder i sundhedsvæsnet, fortæller Signe Skov og tilføjer:

”Hvis du f.eks. har en lang historik med misbrug og indlæggelser, så har andre sundhedsprofessionelle måske lidt givet op på dig. Derfor gør vi som APN-sygeplejersker enormt meget ud af at møde alle borgerne med fuldstændig åbenhed.”

Smidighed ved afbud

Det er netop sådan en borger, vi efter planen skal ind at besøge, da Signe Skov parkerer bilen foran specialplejehjemmet Trækbanen. 

Han er en multisyg, overmedicineret borger, der hele sit liv har haft et overforbrug af alkohol. Han har i den seneste tid haft et faldende funktionsniveau, har oplevet mange fald i hjemmet, været isoleret socialt og haft problemer med at spise nok.

Da vi kommer indenfor, får vi imidlertid at vide, at borgeren stadig sover – og at han i øvrigt allerede har aftalt med personalet på Trækbanen, at de må kigge ind til ham senere. 

Det er godt nok til Signe Skov, som ved, at manden har det svært med ændrede aftaler. I stedet benytter hun lejligheden til at introducere sig selv for personalet. Sammen gennemgår de borgerens aktuelle situation og handleplanen for ham i den digitale borgerjournal CURA. De taler om de punkter, som Signe Skov skal følge op på, og bliver enige om, at der også skal afholdes et møde med egen læge.

”Vi er ikke specialister”

Netop samarbejdet med andre faggrupper og fagpersoner er et centralt element i APN-sygeplejerskernes funktion, fortæller Signe Skov:

”Vi er ikke specialister, og det er ikke sådan, at vi kommer tromlende ind og fortæller alle andre, hvor skabet skal stå. Vi kommer med en klinisk kunnen, en faglighed og et overblik, som giver en anden vinkel på borgeren – men vi er også ydmyge ift. de andre faggruppers viden og sørger for at bringe alle ressourcer i spil, når vi skal arbejde sammen om borgeren.” 

Ude blandt borgerne

Overblik, koordinering, tovholderi, planlægning. Det kan måske lyde som skrivebordssygepleje, men det er langt fra tilfældet. Tværtimod foregår størstedelen af APN-sygeplejerskernes daglige arbejde ude blandt borgerne. Der er hele tiden fart på, telefonen kimer konstant, og hvert opkald besvares prompte, for hvert eneste opkald er livsvigtigt. 

”Hver gang telefonen ringer, er det en vigtig aftale, en læge eller en anden fagperson, vi har forsøgt at få fat på. Når der så pludselig er hul igennem, er det vigtigt, at vi griber muligheden,” forklarer Malene Bæk Jakobsen.

Komplekse liv kræver særlig faglighed

Vi er på vej for at besøge endnu en borger: 82-årige Conni, der har haft tre indlæggelser inden for kort tid. Hun er særligt sårbar over for endnu en indlæggelse – derfor skal Malene Bæk Jakobsen følge op på de aktuelle helhedsproblemer, facilitere samarbejdet med alle professionelle og lave målrettede planer, som Conni selv er en vigtig medspiller i. 

Det kan virke simpelt – og det er det langt hen ad vejen også. Det er dog i høj grad APN-sygeplejerskernes særlige faglighed, der gør det muligt for dem at gå ind og identificere den enkelte borgers udfordringer. Det understreger Helen Kæstel, der er sygeplejerskernes nærmeste leder og sygeplejechef i Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune:

”Det er APN-uddannelsen, der gør det. Det ville ikke være nok, hvis hjemmesygeplejerskerne f.eks. bare fik mere tid til den enkelte borger. Det er komplekse liv, der har brug for hjælp – meget forskellig slags hjælp – og det kræver en helt særlig faglighed.”

Ros fra andre faggrupper

Det er da heller ikke kun deres leder eller APN-sygeplejerskerne selv, der kan se værdien i den særlige type sygepleje, de yder. Også andre fagpersoner i kommunen er begejstrede.

Jeanette Hermansen er social- og sundhedsassistent på Mou Plejecenter. Hun har arbejdet tæt sammen med APN-sygeplejerskerne i et komplekst forløb med en borger, hvor der var behov for en særlig indsats.

”Malene (Bæk Jakobsen red.) fik presset nogle tiltag og en behandling igennem, som vi ikke kunne have klaret selv. De er en uvurderlig hjælp, når vi netop står med de her særligt komplekse borgere, som ellers nemt ender med at blive kastebolde i systemet,” siger Jeanette Hermansen. 

”Hvis det ikke var for APN-sygeplejerskerne, så ved jeg ikke, hvad der var blevet af den pågældende borger. Ham havde vi nok tabt på gulvet.”