Fag & Forskning
"Skalaen giver os faglige termer"
Agiteret adfærd II: En skala til at måle agiteret adfærd gør personalet i stand til at kommunikere om og behandle patienter med svær hjerneskade.
Fag & Forskning 2018 nr. 1, s. 16-17
Af:
Sussi Boberg Bæch, journalist
Den unge kvindelige patient på afdelingen for traumatisk hjerneskade på Hvidovre Hospital vandrer uroligt rundt på sin stue. Hun er indlagt til rehabilitering med svær hjerneskade efter en ulykke, hvor hun har fået et slag i hovedet og efterfølgende er blevet opereret. Hun kom ud af respiratoren for fire uger siden.
Sygeplejerske, cand.scient.san., Mia Moth Wolffbrandt kommer ind på stuen for at give patienten lidt morgenmad. Da hun ser den unge kvindes uro, tager hun et fast greb om hoften på kvinden og guider hende fysisk hen til en stol, så hun kan falde til ro.
Når patienterne indlægges, screenes de for agiteret adfærd de tre første døgn, en gang i hver vagt. Hvis patienten er agiteret, fortsættes vurderingen en gang i timen, så længe der er behov for det.
Patientens agiterede adfærd vurderes på i alt 14 forskellige områder (items): Nedsat opmærksomhed, impulsiv og utålmodig, usamarbejdsvillig, voldelig eller truende, eksplosiv eller uforudsigelig vrede, selvstimulerende adfærd, reagerer mod begrænsninger, forlader træningsområdet, rastløs adfærd, persevererende adfærd, taler højt/hurtigt, pludseligt humørskifte, let til gråd/latter, selvdestruktiv adfærd.
For hvert item angives en score 1-4: 1 (fraværende), 2 (til stede i let grad), 3 (til stede i moderat grad) eller 4 (til stede i svær grad). Den samlede score bliver således mindst 14 og højst 56 points, og grænsen for agiteret adfærd er 21.
Personalets interventioner nedskrives ved hver scoring. Mulige interventioner: Begrænse sanseindtryk, skabe en "setting" omkring patienten, personskift, aktivitetsskift eller pause, gå en runde på afdelingen, føre patienten til stuen, stillingsskift, verbal guidning, fysisk guidning, fysisk hjælp.
Medicin mod agitationen eller smerter noteres
"Når vi modtager patienter hos os, er de ofte svært bevidsthedssvækkede. I løbet af opvågningen er der mange, som gennemgår en kortere eller længere fase af agiteret adfærd, der bl.a. ses ved, at patienten er konfus og motorisk urolig. Nogle udvikler tilmed en truende eller voldelig adfærd," forklarer Mia Moth Wolffbrandt.
Den agiterede adfærd, der også kan forklares som udadreagerende adfærd, er helt central, når man behandler hjerneskadede patienter. Derfor har man på afdelingen siden 2007 brugt en skala, The Agitated Behaviour Scale (ABS), til at vurdere patientens agiterede adfærd.
"Hovedformålet med vurderingen er at evaluere på, om de ting, vi sætter i værk i forhold til patienten, virker. F.eks. kan en roligere adfærd i forbindelse med en badesituation bunde i, at vi er begyndt at bruge en badebåre eller er begyndt at guide patienten mere nonverbalt," siger Mia Moth Wolffbrandt.
Kvinden er let agiteret
Da den unge kvindelige patient skal til at spise en yoghurt, afviser hun at tage skeen i hånden. Det tolker Mia Moth Wolffbrandt, som at kvinden trænger til en pause, og hun guider den unge kvinde over til sengen for at hvile. De sidder lidt sammen på sengekanten.
"Nu skal du op at ligge," siger Mia Moth Wolffbrandt kort.
Nødvendigt at måle adfærd hos patienter med erhvervet hjerneskade
Hun sætter sig foran kvinden, tager fat om hendes skuldre og hjælper hende op at ligge. Kvinden bliver lejret i en 90 graders sidelejring ovenpå to truncusdyner, som Mia Moth Wolffbrandt skubber ind under kroppen både foran og bagved, så den unge kvinde til sidst ligger godt pakket op.
Det får kvinden til at slappe af og falde i søvn. Mia Moth Wolffbrandt sætter sig hen i stolen for at lave en ABS-score af den unge patients agiterede adfærd.
"Jeg vurderer, at kvindens adfærd var påvirket på fire områder (items): Hun havde nedsat opmærksomhed, en impulsiv og utålmodig adfærd, en rastløs adfærd, og hun ville forlade træningsområdet, da jeg kom ind på stuen."
På de fire items scorer kvinden derfor 3 points (på en skala fra 1 til 4 points), svarende til at adfærden var til stede, og at det samtidig var nødvendigt at korrigere patienten for at hjælpe hende med at finde ro. På de øvrige 11 items scorer hun 1 point, svarende til at den pågældende adfærd ikke var til stede. Den samlede score havner på 22 points, svarende til en let agiteret adfærd.
Mia Moth Wolffbrandt noterer også, at hun anvendte fysisk guidning og stillingsskift på patienten og gav hende en pause fra sin aktivitet med at spise. Pga. de interventioner forventer hun, at kvinden vil være faldet mere til ro, når hun vågner, så hun kan få lidt at spise.
Skalaen giver os faglige termer
Behovet for et redskab til at vurdere den agiterede adfærd opstod, fordi man kollegaerne imellem oplevede, at det var svært at sætte ord på, når man skulle beskrive og kommunikere om patienternes agiterede adfærd.
- Sæt dig godt ind i, hvordan skalaen bruges
- Brug eksisterende manual ved tvivlsspørgsmål
- Brug skalaen som screeningsredskab og til at følge en udvikling over tid
- Brug skalaen til at følge op på behandlingsmål og interventioner
- Brug skalaen som redskab til et fælles tvær-fagligt sprog.
"Skalaen giver os faglige termer, vi kan anvende i vores kommunikation. Den giver et indblik i, hvilken patient vi har med at gøre og et overblik over, hvornår på døgnet patienten er mest urolig, så vi bl.a. ved, hvornår vi kan træne med patienten, og hvornår patienten skal hvile," siger Mia Moth Wolffbrandt.
Patienten bliver vurderet hver time, og plejepersonale eller terapeuter nedskriver de tiltag, de har gjort overfor patienten, f.eks. at begrænse sanseindtryk eller gå en runde på afdelingen med patienten.
"Det gør det muligt at sparre kollegaerne imellem om, hvad der fik patienten til at falde til ro, og hvad der ikke virkede. Ud fra det kan vi lægge en fælles strategi for, hvordan vi tilgår patienten det næste stykke tid," forklarer Mia Moth Wolffbrandt.