En uvildig international sammenligning af sygepleje

Knoglemarvspatienterne tilbringer fire-fem uger i isolation, mens de venter på, at antallet af hvide blodceller bliver højt nok. Foto: Morten Nilsson.

I Finsencentret var det et stort problem, at specielt afsnittet for knoglemarvstransplantationer skulle sænke sin plejenorm med en tredjedel ifølge spareplanen for Rigshospitalet. Det er en stor del af aktiviteterne i centret, hvor vi dækker efterspørgslen i hele Danmark, idet der foretages såvel allogen (fremmed donor) og autolog (egen marv) knoglemarvstransplantation.

Det var vanskeligt at argumentere for, at det ikke var muligt at gennemføre en nedsættelse af plejenormen, eftersom der ikke er nogen afdeling at sammenligne med i Danmark. For at få en sammenligning var Finsencentret derfor nødt til at gå til andre internationale centre, hvor man gennemfører nøjagtigt den samme behandling ud fra de samme behandlingsstrategier.

International evaluering eller uvildig international sammenligning er et kendt begreb i det faglige miljø omkring kræftbehandling. Specielt anvendes metoden inden for det lægefaglige udviklingsarbejde i de store internationale kræftcentre i forbindelse med tildeling af økonomiske midler, strukturændringer etc. Metoden kaldes peer-review (vurdering ved ligemand) og den var blevet anvendt i foråret 1996 i strålebehandlingsafsnittet i Finsencentret, hvor en svensk radiofysiker og en skotsk radioterapeut vurderede behandlingspraksis og behandlingsudstyr. Hidtil har metoden dog ikke været brugt inden for sygeplejen, og så vidt vides er det første gang, metoden anvendes i Danmark.

Interesse for at evaluere

Målet med en uvildig international sammenligning rummede både en faglig og en ressourcemæssig vurdering af den praksis, som anvendes inden for allogen og autolog knoglemarvstransplantation. Det var især meget vigtigt for validiteten af sammenligningen, at det var et transplantationscenter eller flere transplantationscentre, der havde samme patientkategori og strategi i behandlingen som Finsencentret. Det viste sig, at det var et overskueligt antal på verdensplan, men heldigvis var der stor interesse for at gennemføre en sådan evaluering på de centre, vi henvendte os til.

Da vi skulle finde centre med samme behandlingsstrategi, var det enkelt at identificere dem på verdensplan. I første omgang foregik udvælgelsen gennem en telefonopringning fra den ansvarlige læge for knoglemarvstransplantationsafsnittene til læger rundt omkring i verden med en forespørgsel, om de havde sygeplejersker, der både havde de faglige kvalifikationer til at kunne gennemføre en sådan evaluering og som kunne være interesserede i dette. Efterfølgende sendte vi et brev med yderligere information, og vi fik hurtig respons fra to centre, som ikke forinden havde personmæssig kontakt til Finsencentret.

Henvendelserne kom fra et transplantationscenter i Minnesota, hvor man gennemførte 325 allogene knoglemarvstransplantationer årligt og et center i Leiden i Holland, hvor de gennemførte godt 80 transplantationer om året. Til sammenligning foretages der i dag 60 allogene knoglemarvstransplantationer årligt i Finsencentret, og det dækker efterspørgslen i Danmark.

De to sygeplejersker, der kom, var teoretisk meget velfunderede, de havde henholdsvis fra 10-19 års erfaring i autolog og allogenknoglemarvstransplantation. Den amerikanske sygeplejerske har været med fra starten af introduktionen af denne behandlingstype og har besiddet alle stillingstyper inden for specialet. Ligeledes har den amerikanske sygeplejerske netop været igennem en tilsvarende

Side 42

evaluering af sit eget center. I USA er det en almindelig og tilbagevendende praksis at blive evalueret både på ressourceudnyttelse, kvalitet i behandling og pleje, og patienttilfredshed med hospitalets funktion.

I henvendelsen til begge sygeplejersker havde vi redegjort for årsagen til, at vi havde behov for en international vurdering af vores knoglemarvstransplantationsafsnit. Det var vigtigt for os, at de kendte præmisserne, og at de var klar over, hvad deres arbejde skulle bruges til, så de forinden dels kunne gøre sig klart, hvorvidt de ville modtage opgaven, men også at de var kritiske og havde gjort sig tanker om, hvordan enheden var organiseret, bemandet og hvilke opgaver den varetog.

Det var ligeledes vigtigt at beskrive infrastrukturen, især hvad der er af ekstern service for sygeplejerskerne, og hvad sygeplejerskerne selv skal klare af ikke-kliniske opgaver. I god tid inden begge sygeplejersker kom til København, modtog de disse beskrivelser og andet introduktionsmateriale til Finsencentret. Den lægelige ansvarlige for knoglemarvstrans- plantation havde ligeledes beskrevet, hvilke behandlingsregimer de forskellige diagnose-grupper har, lige fra det tre-måneders spædbarn til den 60-årige patient, for derigennem at synliggøre behandlingsudfordringerne og plejebehovene.

Kriterier for evaluering

Der findes foreløbig hverken nationale eller internationale retningslinier for, hvordan en international evaluering skal foregå og ud fra hvilke kriterier. Vi valgte derfor at tage udgangspunkt i rekommandationer fra EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) og Nursing Clinics of North America.

I anbefalingerne fra EBMT lægges der vægt på fire områder: Klinikfaciliteter, nødvendig bemanding, støttefaciliteter og datahåndtering.

I anbefalingerne vedrørende klinikken står der, at der til et sengeafsnit skal høre et ambulatorium, der kan varetage alle patientrelaterede funktioner som administration af kemoterapi, blodtransfusioner, leukaferese og knoglemarvsundersøgelser. Dette lever vi op til i Finsencentret.

Omkring personalekravene anbefales det, at der som minimum skal være en specialeerfaren senior- og juniorlæge til rådighed i 24 timer. Dette er kun delvis tilfældet i Finsencentret, idet der er en almen hæmatolog i vagt, hvilket kræver stor selvstændighed og erfaring hos sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne skal være specialeuddannede, og antallet skal reflektere opgaverne og være at sammenligne med et intensivt afsnit. Der er ikke nogen specialeuddannelse eller efteruddannelse i KMT-specialet i Danmark, og oplæringen er derfor afhængig af det erfarne personales viden og erfaringer. Der er ikke adgang til Rigshospitalet efteruddannelse for sygeplejersker ansat i intensivafdelinger, fordi transplantationssektoren ikke figurerer som intensivafdeling.

Mængden og kvaliteten af støttefunktioner/afdelinger lever Rigshospitalet op til i form af veludbygget blodbank, røntgenafdeling, apotek, mikrobiologisk laboratorium m.m.

Dataregistrering anbefales at skulle ske via edb for både læger og sygeplejersker. Muligheden for dataregistrering via edb er for dårligt udbygget i Rigshospitalet og medfører derfor besværliggjorte arbejdsgange. 

Forberedelsen

Fra internationale kongresser og studiebesøg på andre transplantationscentre ved vi, at der i de forskellige lande er store forskelle på behandlingsmetoder/isolationsstrategier som fx profylaktisk antibiotika vs. laminær airflow-isolation,

Side 43

og sygeplejerskens ansvars- og kompetenceområder. Vi gjorde os selvfølgelig mange overvejelser om, hvordan vi på kun to dage skulle kunne give et realistisk billede af vores afdeling, organisering af sygeplejen og de opgaver, sygeplejersken varetager. Det er desuden vigtigt, at de, der skal vurdere, kender værdigrundlaget og målsætningen for den udøvede sygepleje for at kunne forstå vore prioriteringer.

Vi har ingen plejetyngdemåling at referere til. Normeringen er alene opbygget ved erfaring og opgavevaretagelse. Vi valgte at præsentere vores afdeling og sygeplejeopgaver med et skriftligt oplæg. Ud over en præsentation af afdelingen, belyste vi de problemer og opgaver, som vi ikke var sikre på at have mulighed for at vise under selve besøget. I afdelingsbeskrivelsen indgik følgende områder:

• Målsætning og værdier
• Arbejdstilrettelæggelse
• Døgnrytme og mødetider
• Intern kommunikation
• Fagudvikling og uddannelse/oplæring
• Sygeplejerskens kompetence vs. lægelig kompetence
• Transplantationskoordinator
• Problemrelaterede arbejdsopgaver i et KMT-patientforløb
• Patientens ambulante forløb
• Infrastruktur.

Derudover lavede vi fire patientcases, der eksemplificerer komplekse sygeplejeopgaver hos henholdsvis donor, KIM1, KIM2 og ambulante patienter – samt forskelle på sygeplejen til børn og voksne (behandlingen med knoglemarvstransplantationer er beskrevet i boksen side 42). Det skriftlige materiale blev sendt ud ca. tre uger før besøget, så de kommende gæster havde mulighed for at forberede uddybende spørgsmål.

Besøgets forløb

De to sygeplejersker blev modtaget af centerchefsygeplejersken til en introduktion til Finsencenteret som helhed. Herefter havde vi planlagt at gæsterne på skift skulle følge hver sin sygeplejerske i plejen omkring henholdsvis et barn og en voksenpatient. Begge dage var de således med i klinikken som observatører for at få et indtryk af rutiner og opgaver, det tværfaglige samarbejde og afdelingens fysiske rammer.

Den første dag var der også planlagt møde med vores transplantationskoordinator (sygeplejerske), som er den, der har kontakten med patienten fra starten, planlægger og bestiller forundersøgelser, deltager i forsamtaler og koordinerer med udenlandske donorcentre. Der var møde med ambulatoriesygeplejersken, der varetager alt omkring opfølgningen af patienterne. Dagens sidste programpunkt var et møde med vores overlæge og to afdelingssygeplejersker. Her blev behandlingsstrategier, sygeplejens organisering, normering, uddannelsestilbud og -opgaver diskuteret.

Som vi forventede inden besøget, viste det sig umuligt på kun to dage at vise samtlige sygeplejeopgaver i et så komplekst speciale. Efter en evaluering af besøgets første dag, valgte vi derfor at bruge en del af den oprindeligt planlagte kliniktid på udelukkende at besvare spørgsmål.

Næste punkt på andendagens dagsorden var en rundvisning til de afdelinger, vi samarbejder mest med, bl.a. for at vise hvor langt vi jævnligt er nødt til at gå i akutte situationer.

Igennem hele forløbet har der været stor deltagelse af afdelingens øvrige personale. Beskrivelsen af afdelingen blev udført af mange forskellige. Vi var en hovedgruppe på fire, der stod for materialet, men ud over denne gruppe deltog forskellige blandt personalet med indlæg, vejledning og korrekturlæsning. Casene blev lavet i samarbejde med noget af det personale, der havde været involveret i de valgte patientforløb.

Personalet var selvfølgelig orienteret om evalueringen, men var ikke specielt instrueret og deltog kun i det omfang, de udenlandske sygeplejersker henvendte sig til dem. Kun de sygeplejersker, hvis plejemæssige funktioner skulle observeres, var særligt orienteret. Aftale var kun lavet med patienterne, hvis accept vi selvfølgelig måtte have.

En lærerig oplevelse

En ekstern evaluering og specielt forberedelserne til den er en både spændende og lærerig oplevelse, men også en meget krævende proces. Det at skulle beskrive sin afdeling og sygeplejepraksis i detaljer og under hensyntagen til de kulturelle forskelle, der er mellem vores og udlandets (specielt USAs) måde at organisere sygeplejen på, kræver stort arbejde. Til gengæld fremmer processen samtidig den kritiske stillingtagen til organiseringen af plejen og sygeplejerskens rolle.

De faglige og organisatoriske diskussioner, vi havde med de to evaluatorer, har givet os god inspiration til at revurdere vores daglige praksis. Konkret har vi fået nyt input til vores løbende diskussioner om regimerne i forhold til isolation. Dette fører formentlig snart til ændringer af regimerne.

Vi fik også to relevante kontakter ud af besøget. Det har skabt mulighed for, at vi kan tage ud til de to centre for at studere, hvordan de isolerer, plejer og behandler, for at få viden om hvordan vi kan tilpasse os de ændrede økonomiske realiteter på Rigshospitalet.

Litteratur 

1. Link, H. m.fl. Special report. Standards for specialist units undertaking blood and marrow stem cell transplants – recommendations from the EBMT. Bone Marrow Transplantations 1995 p. 733-736.

 Kaj Nicolaisen er ansat som klinisk vejleder på Afsnit for Knoglemarvstransplantationer på Finsencentret, hvor Anette Jensen også var ansat i en lignende stilling. Hun arbejder i dag på Psykiatrisk Afdeling på Rigshospitalet. Birthe Høj er ansat som klinisk sygeplejekoordinator på Finsencentret. 

Nøgleord: Cancer, Finsencentret, knoglemarvstransplantation, normering, Rigshospitalet.