Syge diagnoser

I 1987 var Margaret Jensvold en del af det amerikanske psykiatriske establishment. Som topresearcher på National Institute of Mental Health i Washington arbejdede hun videnskabeligt for at bevise, at mange kvinder hver måned lider af et præmenstruelt syndrom (PMS), der forårsager depression, irritabilitet og træthed.

Jensvolds studier var en del af forarbejdet, før PMS kunne blive optaget som en psykisk lidelse i den amerikanske psykiaterbibel, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

Hendes ihærdige og banebrydende arbejde på USAs mest anerkendte psykiatriske forskerinstitution blev mødt med raseri af mange kvindeorganisationer. De mente, at den mandsdominerede psykiatri var i gang med at sygeliggøre en naturlig del af det at være kvinde og protesterede imod, at PMS overhovedet skulle gøres til en diagnose.

Jensvold var den eneste kvinde i et stort forskerhold, og hun blev af mange kaldt en forrædder af kvindesagen, og det der var værre. Men hun lod sig ikke distrahere og stod fast på sit. Videnskab var videnskab, og kvindernes arrigskab var politisk motiveret. PMS kunne med statistisk sikkerhed bevises at være en reel psykisk lidelse, der gjorde livet uudholdeligt hver måned.

I dag er det fem år siden, hun har været på sit kontor på National Institute of Mental Health. Hun er stadig overbevist om, at præmenstruelt syndrom er en kvalificeret psykisk lidelse, men hun forsker ikke længere i psykiatri. Hendes karriere gik i spåner, da hun selv blev diagnosticeret med en lige så kontroversiel diagnose som PMS.

En omfattende bibel

Hver gang en ny udgave af den psykiatriske diagnosebog er på trapperne i Amerika, venter fagfolk med spænding. Den murstenstykke bog, der udgives af American Psychiatric Association, er den universelt accepterede guide til den nyeste etablerede forskning i mentale lidelser. Den afgør, hvordan psykiatere, psykologer og socialrådgivere skal kategorisere og diagnosticere deres klienter, og om noget er en psykisk lidelse eller ej.

DSM har status af en bibel – den er det mest citerede værk i psykiatrisk forskning; en enkelt udgave solgte for over 22 millioner dollars og er oversat til 17 sprog.

Den nyeste, DSM-IV, kom i 1994, og var ifølge de mange arbejdsgrupper bag bogen det mest videnskabelige og bedst researchede redskab, den amerikanske psykiatri nogensinde havde set. Hundredvis af studier og undersøgelser gik forud for hver lægelig betegnelse; patienter blev udspurgt og artikler i massevis blev læst. DSM-IV havde også langt flere sider end nogensinde før. Antallet af diagnoser var steget fra 106 i den forrige udgave til over 300.

Side 15

Illustration: Birgitte Ahlmann

Side 16 

De gamle diagnoser som skizofreni, psykoser og depression var endnu mere udbyggede end førhen. Depressive tilstande var opdelt i 14 forskellige underkategorier. Derudover var et væld af andre handlemønstre og tilstande blevet optaget som diagnoser, deriblandt mange der havde med afhængighed at gøre: Afhængighed af opløsningsmidler, alkohol, kokain, amfetamin og selv nikotin og kaffe. DSM-IV opstillede fire forskellige 'kaffe-relaterede forstyrrelser', som det kaldtes. De beskrev alle sindstilstande af nervøsitet og rastløshed.

En af hovedmændene bag DSM, psykiateren dr. Allen Frances, forklarede, at formålet først og fremmest var og er at gøre pinefulde tilstande lettere identificerbare. Det er vigtigt for at kunne hjælpe en patient, især når der indgår medicinering i behandlingen. Det er også afgørende at blive bedre til at skelne mellem forskellige lidelser.

En af de nye diagnoser er 'Bipolær II-forstyrrelse', i hvilken en persons humørsvingninger går fra intens depression til hypomani, en følelse af opstemthed der er mindre ekstrem end almindelig mani.

''Den nye diagnose kan afværge, at en psykiater giver den forkerte medicin,'' siger Allen Frances.

''Hvis en psykiater undlader at undersøge for mindre humørudsving og diagnosticerer ren depression, er der fare for, at patienten får det værre, fordi antidepressiva alene kan forværre en bipolær forstyrrelse,'' tilføjer han.

Når kaffeforstyrrelser var optaget, var det blandt andet fordi det gør det muligt at skelne mellem noget, der minder om hypomani og ren og skær kaffeforgiftning. 

Videnskab eller subjektivitet

Samtidig med at DSM-IV var videnskabelig, var den også mere omdiskuteret end sine forgængere. Kritikerne var få, men højrøstede. Blandt de mange diagnoser var nogle på grænsen af det komiske, syntes kritikerne: 'Uhyggelig søvnforstyrrelse', 'Oppositionel trodse-forstyrrelse' (kun for børn), 'Forstyrrelse af det skrevne udtryk' var nedfældet som lidelser, der krævede behandling og diagnosticering.

Især de forskere, der ikke red med på den bio-kemiske bølge – altså troen på, at oprindelsen til psykiske lidelser skal findes i kemiske ubalancer i hjernen – havde problemer med DSM.

''DSM-folkene gjorde alt hvad de kunne for at få det til at se medicinsk ud. Psykiatri har altid været lægevidenskabens stedbarn, og de mange diagnoser er et forsøg på blive anerkendt som en eksakt videnskab,'' siger Peter Breggin, praktiserende psykiater i Maryland.

''Menneskelig lidelse og livsproblemer bliver gjort til et medicinsk problem,'' siger han.

I forordet til DSM står der, at en mental forstyrrelse er en tilstand eller et handlingsmønster, der fører til stress eller lidelse for patienten. Tilstanden må dog ikke blot være en forventet følge af en hændelse i personens liv, såsom et dødsfald i familien.

''Men hvem bestemmer, 'hvad man kan forvente','' siger Paula Caplan, ph.d. i psykologi og tidligere medlem af en af de arbejdsgrupper, der formulerer DSM.

''Det bliver i sidste ende op til den enkelte behandler, og hvor har han eller hun sin opfattelse fra? Det kan være kulturelt betinget eller måske ud fra en individuel fornemmelse af, hvad der er almindeligt og normalt,'' siger hun:

''For nogle er det at sørge over sin ægtefælles død noget, man skal have overstået på et halvt år. Andre ville opfatte det som følelseskoldt og afstumpet.''

At diagnoserne ændres over tid, er ifølge Caplan det endegyldige bevis på, at mentale lidelser er et subjektivt begreb.

Side 17

Caplan nævner eksemplet med homoseksualitet. Indtil 1974 var homoseksualitet beskrevet i DSM som en mental forstyrrelse. Men på grund af politiske og sociale ændringer besluttede man ved afstemning i American Psychiatric Association at fjerne det fra manualen.

''Så i DSM-III hed diagnosen i stedet 'ego-dystonisk homoseksualitet'. Det var ikke længere unormalt at være homoseksuel, men i stedet var man nu mentalt forstyrret, hvis man ikke havde det godt med at være bøsse eller lesbisk. Men det er vel lidt svært at forestille sig nogen, der aldrig har haft problemer i en homofobisk kul-tur som den amerikanske,'' siger Caplan.

Selv-nedgørende personlighed

Tretten år efter, at homoseksualitet blev kendt normalt, hærgede PMS-debatten. Og samtidig med diskussionen om visse symptomer før mentruationen var normale eller ej, var en anden ny diagnose ved at blive diskuteret og afprøvet i forskerkredse. I 1987 blev den optaget som potentiel diagnose i det bagerste afsnit af den tredje reviderede udgave af psykiaterbogen, DSM- III-R.

Self-Defeating Personality Disorder hed den, og var et forsøg på at kategorisere noget, som mange psykiatere havde set hos især deres kvindelige patienter. En tendens til at nedgøre sig selv, at vælge mennesker eller forhold, der ledte til smerte og at nægte sig selv glæde og hjælp fra andre.

Igen var det kvindesagsfolkene, der gik på barrikaderne. Diagnosen var åbenlyst rettet imod kvinder, og der var intet videnskabeligt bevis for at disse træk skulle afspejle en personlighedsforstyrrelse, der er en meget grundlæggende og oftest uhelbredelig psykisk lidelse.

Denne gang var topforskeren Margaret Jensvold enig, men hun holdt sig væk fra debatten. Lige indtil hun i 1991 selv blev diagnosticeret med Self-Defeating Personality Disorder (SDPD).

Under arbejdet med PMS-undersøgelserne var Jensvolds forhold til hendes chef blevet mere og mere anstrengt. Han havde flere gange skældt hende ud, så hun kom til at græde, en gang fordi Jensvold havde afbrudt ham, mens han præsenterede sine studier på et møde. Og han stolede ikke på hendes arbejdsresultater. Blandt andet var det Jensvolds job at interviewe de hundredvis af kvinder, der udgjorde instituttets undersøgelsesmateriale. Jensvold fandt ud af, at mange af kvinderne havde været udsat for en eller anden form for misbrug, men da hun rapporterede det til sin foresatte, troede han ikke på hende.

''Han sagde klart, at jeg havde opfundet det hele. At min opfattelsesevne var forvrænget, og at det hele bundede i, at jeg selv var blevet misbrugt som barn,'' siger Margaret Jensvold og tilføjer, at det værste overgreb hun har været ude for, var da hun skændtes med sin far om, hvilket universitet hun skulle indmeldes på.

''Det blev til mange ting. Han ville ikke lade mig offentliggøre mine resultater, og han kom med nedgørende bemærkninger om mig som kvinde,'' siger Margaret Jensvold, der reagerede vredt på sin chefs kommentarer og fik sværere og sværere ved at omgås sine kolleger.

Jensvolds følelsesmæssige reaktioner blev set som et udtryk for, at hun virkelig havde et problem. Og hun blev bedt om at se en psykiater på instituttet, hvor hun arbejdede. Det gjorde hun, og det var denne psykiater, der senere diagnosticerede hende med SDPD, en forstyrrelse, der ofte ses som en følge af seksuelt eller andet misbrug i barndommen.

''Hvis jeg blev vred, var det et udtryk for, at jeg nægtede at tage imod psykiaterens hjælpsomme forslag. Og hvis jeg gav udtryk for, at jeg ikke kunne holde mit arbejde ud og spekulerede meget over skænderierne med min chef, 'afviste jeg muligheden for at have det godt'. Alt, alt var en indikation af, at jeg var forstyrret i hovedet,'' siger Jensvold.

I 1988 anlagde hun sag mod sin arbejdsgiver for chikane. Sagen kører stadig, og Jensvold har i mellemtiden mistet sit arbejde og har måttet erklære sig konkurs.

Margaret Jensvold spøger med symptom nummer ét for SDPD: At patienten vælger mennesker eller situationer, der leder til skuffelse.

''Det fik psykiateren sandelig ret i,'' siger hun. 

Lettelse eller sygeliggørelse

Dr. Allen Frances, der står i spidsen for over 1.000 fagfolk, som arbejder på hver ny udgivelse af DSM, har ofte pointeret, at diagnosticering er et redskab, og at det er nødvendigt at have et standardiseret sprog. Han har arbejdet ihærdigt for at mindske de politisk motiverede diskussioner, blandt andet ved at kræve mere klinisk research af hver diagnose. Symptomerne skal kunne klassificeres, og de samme symptomer skal kunne genkendes fra patient til patient.

''Patienter føler ofte, de er de første i verden, der har et specielt problem. DSM viser dem, at deres problemer er så almindelige og grundigt beskrevne, at de endda står trykt på papir. Det kan være en stor lettelse for folk,'' siger Allen Frances.

Men hos kritikerne opfattes effekten af den omfattende diagnosticering som sygeliggørelse af det at reagere på sine omgivelser. Den praktiserende psykiater Peter Breggin underviser ved Johns Hopkins University og har skrevet flere bøger om misbrug af psykiatri og psykofarmaka.

''Før havde vi en kategori, der hed reaktiv depression. Den er blevet taget ud, og det er et udtryk for, at vi ikke længere sætter folks følelser i perspektiv. Nu taler vi blot om forskellige grader af depression. Det er blevet til en biologisk eller biokemisk tilstand, hvilket også gør det lettere at forsvare medicinering.

Det meget slemme barn

I DSM findes mange diagnoser specielt rettet mod børn. Nogle beskriver udviklings- og indlæringsmæssige problemer, såsom 'Reading disorder' (læseforstyrrelse)

Side 18

Annonce

Side 19

og 'Mathematics disorder' (matematikforstyrrelse), andre igen omhandler opførsel. De mest brugte er 'Oppositional Defiant Disorder', ODD, og 'Conduct Disorder' (opførselsforstyrrelse).

Kriterierne for ODD er:

Barnet bliver ofte vredt, argumenterer mod voksne, nægter at følge regler, med vilje gør ting, der irriterer folk, ofte beskylder andre for egne fejl, ofte er hævngerrig og ofte bruger bandeord. Ifølge DSM-IV lider op imod 16 procent af de amerikanske børn af denne sygdom.

''De kunne såmænd godt have sagt 100 procent,'' siger Paula Caplan:

''Det er et godt eksempel på, at American Psychiatric Association har fundet en forstyrrelse til enhver anledning i livet,'' siger psykologen.

''ODD er benævnelsen for et slemt barn. Conduct disorder, der også inkluderer tyveri, det at lyve og at blive ude hele natten, er et meget slemt barn,'' siger Peter Breggin.

''Men bemærk, at der ikke findes nogen diagnose, der hedder: Et barn, der er irriteret på sine forældre, eller et barn, hvis forældre er ved at blive skilt, og hvor far drikker.''

Breggin fremhæver, at i tidligere tiders mere autoritære samfund blev slemme børn råbt efter eller slået.

I den nye autoritære psykiatri bliver de anset for mentalt syge og bliver ofte medicineret eller indlagt.

''De såkaldte DAMP-børn får Ritalin, selvom ingen har påvist, at hyperaktivitet er biologisk betinget. Tværtimod viser alle undersøgelser, at det er socialt betinget. Jo dårligere stillede børn er, des mere reagerer de,'' siger han.

I USA, så vel som i Europa, skal en psykiatrisk diagnose gives, for at der kan udskrives medicin. I flere af sine bøger beskriver Breggin, hvordan medicinalfirmaerne ofte 'lobbier' for en ny diagnose, der passer til deres produkt.

''Efter at det meget almindelige beroligende middel Xanax blev lanceret af firmaet Upjohn, fandt man på diagnosen 'Panic Disorder'. Og Ritalin eksisterede længe før DAMP blev en diagnose,'' siger Breggin.

Professor Herbert Kutchins fra California State University i Sacramento har skrevet bogen 'The Selling of DSM'.

Han betegner de mange diagnoser som en korrumpering af psykiatrien.

''Vi er nået så vidt i psyko-biologien, at vi endda taler om, at vold skal behandles med medicin. Fattigdom og problemer i de sorte ghettoer bliver nu forsøgt diagnosticeret og behandlet med psykofarmaka,'' siger Kutchins.

Borderline-personligheder

Undersøgelser fra University of Michigan og National Institute of Mental Health viser, at mellem 35 og 50 procent af den amerikanske befolkning lider af en af de mentale forstyrrelser, der står nævnt i DSM.

''Der findes endda en diagnose, der dybest set er et rationale for, når terapi mislykkes. 'Borderline Personality Disorder' (grænselignende personlighedsforstyrrelse) er den mest anvendte diagnose blandt personlighedsforstyrrelserne. Officielt beskriver den folk mellem neurosen og psykosen, men dybest set gives den til de patienter, psykiateren opfatter som besværlige. De, der manipulerer og gør behandleren ubehageligt til mode,'' siger Herbert Kutchins.

Psykologen Paula Caplan, der har skrevet flere bøger om psykiatriske diagnoser, fortæller, at da hun arbejdede som terapeut, brugte hun ''ufattelig megen tid på at opfordre sine klienter til at holde op med at bekymre sig om, hvorvidt de var normale eller ej.''

''De var altid bange for, at de følte for meget. At have det dårligt syntes at være galt i sig selv. Det er det budskab, som psykiatrien og DSM sender ud,'' siger Caplan.

Herbert Kutchins er også bekymret for, hvad den omfattende diagnosticering kan få af konsekvenser for folks liv.

''En diagnose kan give problemer med at få arbejde og med at købe en livsforsikring,'' siger Kutchins og tilføjer, at han selv lider af en mental forstyrrelse, der hedder: ''Hader DSM og taler ofte med journalister om det.''

Efter at være blevet diagnosticeret med den selvnedgørende personlighedsforstyrrelse, SDPD, var Margaret Jensvold fyldt af indre oprør, tvivl og forvirring. Og hun priser sig lykkelig for selv at være psykiater.

''Uden min lægelige baggrund havde de formentlig fået mig til at tro på diagnosen,'' siger hun:

''Diagnoser er et nødvendigt redskab, men de kan misbruges. Det her var misbrug.''

Strøget af listen

Forstudierne til optagelsen af SDPD som en gyldig diagnose foregik i 1985 i en særlig DSM-arbejdsgruppe, der studerede personlighedsforstyrrelser. Formanden for gruppen var psykiateren Robert Spitzer og et af medlemmerne var hans kone, en socialrådgiver. Det er senere kommet frem, at under diskussionen af et klinisk kriterium for diagnosen protesterede Spitzers kone og sagde, ''Sådan gør jeg nogen gange,'' hvortil Spitzers reagerede med: ''Okay, så stryg det af listen.''

Det var blandt andet offentliggørelsen af sådanne mindre videnskabelige overvejelser, der endte med at blive SDPD's endeligt. En anden årsag var Margaret Jensvold. Det kvindesagsargument, som hun stadig ikke mener bør afgøre en diagnoses skæbne, bidrog til at redde hende fra det stempel, hun selv var blevet givet.

''Der blev så megen blæst om det, at DSM-komiteen trak diagnosen tilbage i DSM-IV,'' siger hun.

Dr. Allen Frances, formanden for DSM-kommiteen, har dog en anden forklaring:

''Det var og er en meget brugbar klinisk diagnose, men der er endnu ikke fundet nok empirisk dokumentation for den,'' siger han.

Efter at Margaret Jensvold havde fået diagnosen i 1991, skrev hun i et brev til dr. Frances: ''Det er for nylig gået op for mig, at hvis andre kan stemple mig, kan jeg også selv sætte et mærkat på: Jeg siger, jeg har en 'self-empowering' – selvstyrkende – personlighed.''

Lisbet Larsen er bosiddende i USA, hvor hun har MA i psykologisk rådgivning. 

Nøgleord: Diagnoser, psykiatri, USA.