Boganmeldelser

Hjælpende samtaler

Tom Andersen

Reflekterende Processer

Samtaler og samtaler om samtalerne
København: Dansk Psykologisk Forlag 1996
208 sider, kr. 195.- 

Det er en bog om samtaler på mange planer. Den virker som en antologi, samlet over tid, og opbygningen er meget uegal. Først virker det forvirrende, så bliver det spændende, for hvad er det næste, og til sidst bliver det naturligt. Læseren er nu draget med ind i processen, og bogen handler om proces og ikke produkt. Forfatteren blev sidst i 70'erne professor i socialpsykiatri ved Tromsø Universitet. For at forhindre indlæggelse af psykiatriske patienter i det tyndtbefolkede Nordnorge med lang vej til hospitaler og med et udgangspunkt i en familieterapeutisk tankegang begyndte han og hans samarbejdspartnere at tænke og arbejde i andre baner end de sædvanlige, og bogen består af beskrivelsen af dette utraditionelle arbejde og refleksionerne over det.

Det reflekterende team og historien bag den måde at arbejde på er illustreret med eksempler. Ideen er, at det reflekterende team lytter til det almindelige interview-system; herved forstås terapeut(er) og klient(er) i samtale. På et tidspunkt holdes der pause i samtalen, og nu taler medlemmerne i det reflekterende team med hinanden om, hvilke tanker der er opstået hos dem, mens de lyttede til samtalen. De skal ikke give råd, de reflekterer højt. Terapeut/klient lytter, men tager ikke del i samtalen. De har på den måde mulighed for at tage det til sig, de kan have nytte af, uden at skulle være belastet af at være samtalepartnere. På et passende tidspunkt afbryder de teamets refleksioner og går videre med de ideer, de har fået, og sådan kan det skifte nogle gange. Det er en metode, der nu er velkendt f.eks. i sygeplejefaglig vejledning, og den kan bruges i mange andre sammenhænge, hvor der føres samtaler om vanskelige situationer. Der skal ikke gives løsninger, men der skal stilles spørgsmål til rådighed for den, der er låst fast i en situation.

Næste del rummer forfatterens overvejelser over, hvad han ville have taget med eller udeladt, hvis han skulle være startet på bogen igen på det tidspunkt, hvor han afslutter den i 1988 til udgivelse i England. Samme type overvejelser beskrives to år efter, da bogen bliver udgivet i USA og Sverige (1990/91) og igen i 1993, da bogens danske udgivelse forberedes (udgivet 1994). Der gengives en del sprogfilosofiske og hermeneutiske overvejelser i dette afsnit. Anden udgave på dansk udkom allerede i 1996 og dette udløser nye refleksioner, væsentligst om muligheden for forskning. I begyndelsen af dette afsnit skriver den danske oversætter, som har lavet en velformuleret oversættelse fra norsk og amerikansk, Henny Thomsen, et par sider, hvori hun med begejstring resumerer bogen og forudskikker det næste, et par aktuelle indlæg bragt i tidsskriftet Fokus på familien. Det ene er overvejelser om klienter og terapeuter som co-forskere med henblik på at øge terapeutens sensitivitet. Det andet er et debatindlæg om, hvad forskning i behandlingspraksis skal eller bør gå ud på, som afslutter bogen. Disse overvejelser om forskning er meget sygeplejerelevante. Læseren forlades midt i processen og må selv søge videre, som anmelderen gør for at få at vide, hvordan debatten fortsætter.

Læseren medinddrages som samtalepartner fra begyndelse til slut. Det er fascinerende at blive deltager i processen. For forfatteren er det lykkedes at formidle sin følsomhed i arbejdet. I væsentlig grad er det en bog for terapeuter, men det er også en bog for den sygeplejerske, der uden at være terapeut søger at hjælpe betrængte patienter og klienter gennem samtalen. Der er mange ideer til den hjælpende samtale, som den interesserede læser kan tage til sig uden at have terapeutisk fagkundskab, såvel som der er nyttige og aktuelle videnskabsteoretiske og filosofiske overvejelser i den sidste del. Det er en god bog, en brugsbog med stor relevans for sygeplejen.

Af Anne Elsebet Overgaard, sygeplejelærer, Københavns Amt Sygeplejeskolen.

Monument over tankens kraft

Jean-Dominique Bauby
Oversat fra fransk af Elisabeth Ellekjær

Dykkerklokken og sommerfuglen

København: Munksgaard Rosinante 1997
136 sider, kr. 148,- 

''Der er så meget, man kan foretage sig. Man kan flyve i rummet eller i tiden, tage til Ildlandet eller kong Midas' hof,'' skriver Bauby med sit venstre øjenlåg, i indledningen til det, han kalder en rejsedagbog fra en ubevægelig rejse. Det er en smuk bog, skrevet på et smukt og overraskende sprog, ved hjælp af alfabetets hitparade. Et alfabet der begynder med E S A og ender med W, idet bogstaverne er placeret efter, hvor tit de bliver brugt i det franske sprog.

Jeg sidder og funderer over, hvor mange gange forfatterens øjenlågslæser har skullet gentage denne ordrække, for at bogen kunne skrives.

Forfatteren har overlevet en hjerneblødning i hjernestammen og er blevet offer for et såkaldt locked-in-syndrom, hvilket vil sige, at hans krop er fuldstændig lammet. Han oplever sig lukket inde i sin krop med helt intakte åndsevner. Hans eneste måde at kunne give udtryk for sig selv og at komme i kontakt med andre er via blink med venstre øjenlåg.

Derfor bliver Dykkerklokken og sommerfuglen en bog, man læser med omtanke for hvert ord, hver sætning og udtryk. Den er skrevet mindre end et år efter den cerebrale katastrofe og mindre end et år før hand død. Hvad er det så for en ubevægelig rejse, forfatteren vil tage os med ud på? Jo, han fortæller, hvordan det er at være i den situation han er i, om hans introduktion til stolen, som kommenteres med, at han er egnet til at sidde i kørestol, en bemærkning som får guillotinen til at rasle. Problemer med, at spyttet løber ud af munden samtidig med behovet for at være pænt klædt på ... ''Når jeg nu engang savler, så kan jeg lige så godt gøre det i kashmir''. Glæden ved at komme i badekarret, som føder lysten til at pjaske eller dreje på vandhanerne med fødderne, og ligge i blød med en kop te og en stak aviser inden for rækkevidde. Søndagsbadet, som mere har karakter af flåning end af vandterapi. Om søndagene, hvor det gælder om at få fjernsynet indstillet på den rigtige kanal, fordi der kan gå flere timer, inden der kommer en kærlig sjæl, som kan skifte til et andet program. Rædsomme søndage. Han skriver om den næsten uudholdelige larm, der kommer fra gangen, fra personalet, der diskuterer som børsspekulanter, som radioer der går, men som ingen lytter til. Hans hørelse er skadet, lydene bliver forvrænget. Imidlertid kan han, når det er stille, høre sommerfuglene flyve gennem sit hoved. Men, skriver han, ''man skal være opmærksom, nærmest andægtig, for deres vingeslag er næsten uhørlige,'' og han når til den konklusion, at han nok må have sommerfugleører.

Og så stiller dette lukket-inde-i-sig-selv-menneske sine drømme, sine erindringer, sine længsler i forhold til at kunne bevæge sig, ligge ved en smuk kvinde, læse en bog, røre ved sine børn, at slynge en vittighed ud, til læserens rådighed. Vi kan tage med på rejse til Hongkong, som han aldrig har besøgt. Til væddeløb, som var løbet, før de nåede derud. Eller med en tur ud på molen for at opleve den brankede, fedtede duft af pommes frites.

Nu vil nogen måske sige, at de sådan set ikke har behov for at blive involveret i, hvad chefredaktøren på Elle i en alder af 42 år ligger og længes efter, de har nok i deres egne længsler, håb og drømme. Men forfatteren tydeliggør, ved at fortælle om sig selv og sit univers, de uanede muligheder, der ligger i at kunne forestille sig, at kunne gå på opdagelse i erindringer og i drømme. Disse muligheder er gode at have i baghovedet i sygeplejesammenhænge, i plejen af patienter eller andre, der er berøvet kroppens, men ikke nødvendigvis tankens frihed. Bogen er et monument over tankens kraft og et lysende eksempel på, hvad et menneske kan, når det tilsyneladende og i nogles øjne ingenting kan. Det er på mange måder en kostbar bog, hvis budskab alle bør kunne forestille sig.

Af Doris Christensen, sygeplejerske  

Udvidet teori om klinisk handlekompetence

Patricia Benner, Christine Tanner, Catherine Chesla
Expertise in nursing practice Caring, clinical judgment, and ethics
New York, Springer Pub. Co./1996
410 sider, pris ca. kr. 470,-

Patricia Benner, sammen med Christine Tanner og Catherine Chesla, præsenterer i en nylig udkommen bog en udvidet teori om klinisk handlekompetence, kendt fra hendes undersøgelse fra 1994, 'Fra novice til ekspert'. 'Expertise in nursing practice. Caring, clinical judgment, and

ethics' bygger på interviews med 130 sygeplejersker på intensive afdelinger foretaget i løbet af seks år. Sygeplejerskerne blev bedt om at fortælle om en situation, hvor deres indsats havde gjort en forskel for patienten. Forfatterne ønskede at fremhæve særlige handlemønstre hos sygeplejersker på forskellige udviklingstrin af kompetencestigen. Frem for alt ville de vide mere om, hvad der giver en sygeplejerske ekspertise, og hvad der gør, at nogle sygeplejersker ikke når over niveauet 'kompetent'.

Forfatterne redegør nøje for processen. Fundene bliver præsenteret som fortællinger, som bliver fortolket, analyseret og videnskabeliggjort til narrativer. Der tales ikke om eksperter i bogen, men om ekspertise som handlemønster, dvs. en erfaren sygeplejerske er ikke ekspert, men erhverver ekspertise inden for bestemte handleområder.

Jeg har læst bogen som en forskningsrapport og vil her redegøre for nogle fund, som fremstår særligt spændende og interessante.

Et af de fund, som der tales meget om, er sygeplejerskernes udtryk for ansvarlighed på forskellige kompetencetrin. I fortællinger fra avancerede nybegyndere fandt forskerne for eksempel en tendens til at fokusere på plejesituationen som en læresituation. De uerfarne sygeplejersker stolede på deres medarbejdere, og de tog deres information til sig som fakta. Patienten plejedes ud fra opgaveprincippet. Der var således tale om god sygepleje, når alle opgaver var løst og afsluttet til tiden. Sygeplejerskerne var ansvarlige, men hvis der skete en fejltagelse, henviste de til manglende regler og manglendeadækvat information. Sygeplejerskerne handlede på dette trin uengageret, ligesom udefra. De var styret af plejeplaner, og det var væsentligt, at plejeplanerne blev korrekt udfyldt. Desuden var sygeplejerskerne på dette trin ofte bange og følte sig inkompetente.

Fortællingerne var fyldt med beskrivelser af, hvordan sygeplejerskerne anstrengte sig for at klare alle de opgaver, de havde. De lagde strategier for at organisere dagen og prioritere opgaverne. Det var, som om patientplejen var en sideeffekt til organisering og prioritering af opgaver. Forfatterne fortolkede dette, som at sygeplejersker på dette trin er interesserede i at lære og tilegne sig ny viden, men evnen til at ordne information til en meningsfuld helhed har de endnu ikke lært. Der var interesse for patienten, men sygeplejerskerne talte meget om sig selv, og hvad der var interessant for dem. Forfatterne mente, at i denne tidlige fase af sygeplejegerningen handlede de unge, som om de var sygeplejersker uden at føle sig som sygeplejersker. Rollen som sygeplejerske var endnu ikke inkorporeret i dem. Forfatterne fremhævede, at det er væsentligt for sygeplejersker på dette udviklingstrin at have ældre kolleger som rollemodeller, at miljøet tillader at man stiller spørgsmål, og at den manglende kliniske erfaring ikke betragtes som personlig inkompetence.

Successivt med tid og erfaring når sygeplejersken næste kompetencetrin, kompetent. Nu så patientsituationerne anderledes ud. I stedet for, som den avancerede nybegynder, at lægge ansvaret på ydre forhold, var sygeplejerskernes fortællinger fyldt med hyperansvarlighed. De intensive sygeplejersker havde lært teknologien, og de kunne organisere deres opgaver. Hyperansvarligheden forklaredes med, at sygeplejersken havde udviklet en større klinisk forståelse. Hun kunne korrelere patientens behov med opgaverne i øvrigt, og hun havde opdaget, at både sygeplejersker og læger kunne fejle. Hyperanvarligheden gjorde imidlertid, at nogle sygeplejersker nu sprang fra sygeplejen, og det blev fremhævet, at netop på dette niveau stilles der krav til efteruddannelse og støtte, hvis sygeplejerskerne skal udvikle ekspertise.

Patienterne huskes som sygdomstilfælde

Nogle sygeplejersker når ikke over niveauet 'kompetent', hvilket beskrives i et kapitel for sig, skrevet af Jane Rubin. I en interviewundersøgelse med sygeplejersker med lang intensiv erfaring fandt hun, at sygeplejerskernes manglende evne til udvikling og ekspertviden for det første skyldtes, at de ikke huskede patienterne som personer, ikke deres navne eller andre personlige detaljer, snarere så de patienter som sygdomstilfælde. Desuden kunne sygeplejerskerne ikke udføre meningsfulde faglige skøn, og til trods for mange års erfaring i faget, havde de ikke forstået, at mennesker er forskellige og oplever deres situation forskelligt. For det fjerde reducerede de etiske dilemmaer i hverdagen til juridiske spørgsmål.

I rapporten skrives meget om ekspertise i sygeplejepraksis i forhold til ansvarlighed, fagligt skøn og omsorg. I et særligt kapitel beskrives, hvad undersøgelsens fænomenologiske udlægning af ekspertise betyder for undervisning, læring og etisk forståelse. Jeg synes imidlertid, at beskrivelserne af kompetencen på de første niveauer er mindst lige så værdifulde. Her lægges grunden til ekspertisen, og her har ledere og lærere et stort, måske overset, ansvar.

Benner et al. har brugt narrativmetoden som kvalitativ forskningsmetode, og denne metode er grundigt beskrevet. Et kapitel, skrevet af brødrene Dreyfus, handler om relationen mellem teori og praksis i forhold til kundskabsudøvelse. Forordet er skrevet af Barbara Stenens Barnum. Desuden kan nævnes, at bogen i American Journal of Nursing blev udnævnt til en af de mest værdifulde bøger for avanceret sygeplejepraksis i 1996.

Spørgsmålet er, hvilken betydning denne bog har for sygeplejersker i Danmark. Det er en forskningsrapport om kundskabsudvikling i praksis. Som rapport betragtet er den avanceret og detaljeret. Jeg har indtryk af, at Benner et al. også vil imødegå al den kritik Benners første rapport 'Fra novice til ekspert' har fået gennem årene. Grundigheden ser jeg derfor som en styrke. Teorien er universel og generaliserbar. Den egner sig som teoretisk ramme for fortsatte studier af danske forhold.

Benner et al. fremhæver fortællinger som undervisningsmetode. I et kapitel gennemgår de omhyggeligt undersøgelsens, og specielt fortællingers, betydning i uddannelse, for forståelse af sygdomsoplevelser og for klinisk praksis. De kommer også med forslag til, hvordan uddannelse baseret på narrativer skal struktureres. Særligt peges der på undervisning i kulturel og moralsk praksis. I et andet kapitel redegør de for undersøgelsens betydning for sygeplejeledelse med særlig fokus på ledelsens ansvar for udvikling af ekspertise blandt personalet.

Benners nye bog er så grundig og omfattende, at enhver sygeplejerske vil kunne hente guldkorn her. Jeg har fremhævet de ting, som umiddelbart appellerede til mig, men jeg er ikke i tvivl om, at sygeplejersker i praksis, undervisning og ledelse, hver på deres måde, vil kunne få glæde og udbytte af at diskutere Benner et al.'s fortællinger og kompetenceudvikling i relation til egen praksis.

Af Elisabeth Hall, afdelingslærer, cand.cur., Danmarks Sygeplejerskehøjskole, afdelingen i Århus.