Ro, rutiner og forudsigelighed hjælper børnene

På Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i Risskov, afdeling D, bliver fem børn ad gangen indlagt til observation og behandling i et halvt år. Afdelingen har sin egen skole, hvor både undervisning og frikvarterer er lagt i meget strukturerede og overskuelige rammer. Foto: Kissen Møller Hansen.

Afsnit D er en specialafdeling med tilknyttet ambulatorium for børn med formodet DAMP-problematik. Et ambulant undersøgelsesforløb vil typisk indeholde samtaler med forældrene, hvor der bl.a. optages anamnese, og hvor undersøgelsesresultatet drøftes. En børnepsykiatrisk læge foretager funktionsneurologisk undersøgelse og en psykolog foretager en neuropsykologisk undersøgelse.

Efter undersøgelserne og samtalerne bliver der afholdt møde med skolens lærer, pædagoger fra daginstitutioner, pædagogisk psykologisk rådgivning, evt. socialrådgiver og repræsentanter fra afsnit Ds ambulatorium. Forældrene deltager altid i disse møder. Formålet med møderne er, at alle får en fælles forståelse af barnets vanskeligheder og derved kan samarbejde om, hvordan barnet hjælpes bedst muligt. Antallet af disse møder varierer efter behov. Forældrene kan tilbydes fortsatte samtaler, evt. hjemmebesøg også efter behov. Nogle familier har brug for egentlig terapi og kan tilbydes dette.

Afsnit Ds ambulatorium har ud over læger, psykologer, socialrådgiver også en distriktssygeplejerske tilknyttet. Denne observerer barnet i skole, fritid og hjem, og kan på baggrund af undersøgelsesresultaterne og observationerne, rådgive og vejlede de voksne, der er omkring barnet. Observationerne indgår som en del af undersøgelsesforløbet. Nogle børn med DAMP-vanskeligheder behandles med centralstimulerende medicin. I det tilfælde vil børnene blive fulgt af hospitalet i hele den periode, hvor der gives medicin. Ofte vil det være distriktssygeplejerskens opgave.

Med Peter i skole

I tilfældet med den otte-årige Peter (se artiklen 'Vanskelige børn' s. 14) kunne vi bekræfte moderens mistanke om, at han havde svære DAMP-vanskeligheder.

Derudover var han personlighedsmæssigt skrøbelig og sart, og blev alt for let kaotisk og angst.

I samråd med moderen blev man enig om at gøre en indsats for, at Peters skole og fritid kunne blive mere forudsigelig og tryg. Peter havde fået tildelt 12 støttetimer ugentlig. Det betød, at der var en ekstra lærer i klassen i disse timer. Vi besluttede, at denne lærer skulle være helt tæt på Peter og ikke først træde til, når det var gået galt. Han skulle på denne måde have indarbejdet dagens rytme og med hjælp fra læreren på forhånd få et overblik over, hvad der skulle ske i timerne og i dagens løb.

Kollektive beskeder, som Peter ikke fangede skulle gentages personligt for ham. Han skulle have hjælp til at holde opmærksomheden ved det, der skulle læres. Var han ved at blive urolig og kaotisk, skulle han tages ud af klassen, inden der opstod for meget uro, og for Peter ydmygende episoder. Når han skulle lære nyt og skulle koncentrere sig ekstra længe, skulle han undervises af støttelæreren alene.

Moderen ønskede desuden hjælp til, hvordan hun kunne få en bedre

Side 17

hverdag derhjemme. I første omgang blev der lavet aftaler om tre hjemmebesøg af socialrådgiver og distriktssygeplejerske.

Distriktssygeplejersken observerede desuden Peter i skole og i skolefritidsordningen, og havde efterfølgende en lang række af samtaler med lærere og pædagoger, hvor skoledage og fritid blev planlagt og evalueret i detaljer. Der blev taget udgangspunkt i netop Peters ressourcer og vanskeligheder. De første aftaler, blev gennemgået i detaljer. Hvad var lykkedes, hvad var stadig vanskeligt. Herudfra lavede vi nye aftaler om arbejdsmetoder.

I begyndelsen protesterede Peter imod det nye. Han slog, græd og løb væk, når lærerne stod fast på kravene. Peter ønskede blot at være som sine kammerater. Men efterhånden blev det klart for Peter, at de voksne ville hjælpe og beskytte ham. Betingelserne for at kunne arbejde så tæt sammen med lærere og pædagoger er, at distriktssygeplejersken kender Peters dag nøje. Bl.a. derfor blev der planlagt observation i skole og fritidsordning.

På baggrund af de vanskeligheder, forældre og henviser beskriver, kan det være nødvendigt med observation af barnet i skole og daginstitution, dels som en del af undersøgelsesforløbet, dels som led i den senere vejledning til forældre og fagfolk.

Distriktssygeplejerskens rolle

Distriktssygeplejersken er med hele dage i skole og daginstitution som iagttager. Det er bedst, hvis de dage er tilrettelagt, helt som de plejer at være.

Observationerne skal altid suppleres med læreres og pædagogers opfattelse af, om barnet har været, som det plejer, eller det har fungeret bedre/dårligere.

Der er mange detaljer at kunne beskrive, og en måde at sortere på er at hæfte sig ved det, der er anderledes. For eksempel hvad ser man er problematisk for barnet, hvordan kompenserer barnet eventuelt, og hvad går godt. Det vigtige vil være at se på, hvordan barnet fungerer lige netop i dette hjem, i denne klasse, og med de kammerater, lærer og pædagoger.

I skole og daginstitution vil sygeplejersken observere, hvordan barnets forhold er til kammeraterne og de voksne. Hvordan kontakten mellem dem er, og hvordan barnet leger. Hvordan stemningen er i den gruppe, hvor barnet befinder sig. Og hun vil iagttage, hvordan barnets humør og udseende i øvrigt er.

Når et barn henvises pga. formodet DAMP-problemer, vil sygeplejersken også observere barnets evne til at koncentrere sig, både i leg og i indlæring. Hun vil observere barnets motorik. Kan barnet klare de almindelige motoriske krav, der stilles i skole og fritid? Specielt i skolen vil hun observere barnets evne til faglig indlæring. Er barnet klar til at have rollen som elev og modtager af undervisning? Kan barnet følge med i den undervisning, der foregår? Hvad skal der til, for at barnet bedre magter dette? Er der forskel på den måde, barnet fungerer i de forskellige timer og fag? Hvordan klarer barnet frikvartererne? Er der forskel på barnet i forhold til morgen og eftermiddag? osv.

I fritidshjem eller skolefritidsordningen vil det være lignende spørgsmål, men ofte vil det, barnet foretager sig, gå mere på, hvad barnet selv vil. Kan barnet selv magte at få en god og indholdsrig dag, eller behøver det hjælp af voksne, og på hvilken måde?

Ud over dette er der andre områder, som skal bemærkes, fx omgivelserne. Er der plads nok? Er det overskueligt indrettet? Hvor er barnets plads i klassen, ved måltiderne, i daginstitutionen osv.?

I hjemmet går mange af de samme spørgsmål igen.

Hører ikke klokken ringe

Hvis man i barnets omgivelser ønsker råd om ændringer, er det værdifuldt, at man i første omgang har delt de helt konkrete oplevelser sammen med barnet. Det er et godt udgangspunkt til en senere dialog. Det gælder ikke om at give råd, der ikke i praksis kan lade sig gøre, men tage fat på det, der er muligt, og som kan bedre barnets situation. Nogle gange kan et samarbejde fortsætte ved at tage problemer op og arbejde med dem en for en. Andre gange sker der det, at et enkelt problems løsning giver nøglen til en lang række af andre, og sygeplejersken behøver ikke længere at være involveret.

For eksempel kommer barnet ikke ind fra frikvarteret, når klokken ringer. Det giver daglige problemer med lærere og kammerater, fordi timens start forstyrres af barnet. Barnet mister lærerens gennemgang af timens forløb og er derfor fra starten aldrig rigtig med. Alle bliver irriterede, og barnet får bebrejdelser og skæld ud. Det hjælper ikke. Efter samtale med forældre og lærere bliver det klart, at barnet ikke fanger viden og signaler med sin hørelse. Han opdager først, at frikvarteret er slut, når skolegården er helt tom for børn. Læreren tænkte, at barnet ikke ville overholde reglerne. Hun kunne ikke forestille sig, at barnet ikke kunne. Det aftaltes, at læreren i to måneder personligt gav barnet besked, når frikvarteret var slut. Barnet tog med glæde imod hjælpen, og en mængde konflikter ophørte.

Vigtigt var også, at læreren oplevede barnets perceptuelle vanskeligheder. Det betød, at læreren bedre kunne støtte barnet på mange andre områder i undervisningen og i det sociale samvær, uden at bebrejde og uden at tænke på vanskelighederne som uartighed.

Et resultat af observationer kan også være, at det bliver mere klart, at barnet fx bør have et andet skole- eller fritidstilbud. 

Side 18

Børnenes holdning

Børn, der har besøg af distriktssygeplejerske i skole og fritidshjem, reagerer ret forskelligt på dette. De yngste børn er som oftest meget positive og umiddelbare i deres reaktion. Ofte har de set sygeplejersken tidligere, eller er forberedt af forældrene. Glæder sig til, at der er en gæst for deres skyld. Lidt ældre børn er ofte lidt usikre på, hvad det kan betyde fx i forhold til kammeraterne. Hvad der siges til børnene, aftales nøje med forældre, lærere og pædagoger. Ofte vælges at sige, at der er en gæst på besøg, der skal se på, hvad der laves i klassen. Børnene glemmer hurtigt, der er besøg. Hos børn i de ældste klasser kan det blive nødvendigt at afstå fra observation. Hvis et barn over tolv år modsætter sig et anonymiseret besøg, vil distriktssygeplejersken ikke gennemføre en observation, men arbejde via lærerens og pædagogens observationer. Gennemgående giver det dog ingen problemer, når barnets grænser respekteres.

Hjemmebesøgene hos Peter blev tilrettelagt, så moderen talte med socialrådgiveren, mens disktriktssygeplejersken var sammen med Peter alene. Formålet med samtalerne med moderen var at vælge og aftale, hvordan et enkelt problem i starten kunne løses. Moderen var allerede i gang med at bedre sengelægning og nattesøvn. Bl.a. kunne moderen nu se, at det mere var pga. angst, end fordi Peter ville være på tværs, at han havde svært ved at falde til ro om aftenen. Morgenens vanskeligheder blev det første problem, moderen valgte at få hjælp til. Vanskelighederne bestod i, at Peter var meget svær at få op om morgenen. Han kunne ikke selv få tøj på. Han kom for sent i gang med at spise, og til trods for at moderen skyndede på ham, kom han gang på gang for sent til skolebussen. Det betød, at moderen måtte følge ham i skole og selv kom for sent på arbejde.

Distriktssygeplejersken var imens sammen med Peter. Det var væsentligt at få et positivt samvær med ham for at kunne give ham mulighed for at fortælle om sig selv og måske via leg fortælle. Det var også en måde at lære Peter at kende på, få kontakt med ham og vise interesse for ham, og i hvad han tænkte og følte.

Peters niveau

Peter havde ikke mange ord, men kunne alligevel give udtryk for, hvor ulykkelig han var. Han havde svært ved at lege, selv med en voksen alene. Kunne ikke holde energien længe nok og legede kun parallel leg, dvs. leg på toårs plan, hvor barnet kopierer andres leg. Han var i det hele taget umoden og småbarnlig i samværet. Det blev nogle rare timer, ved at legeniveauet blev holdt passende lavt og styret af sygeplejersken. Dvs. have parallellegen som udgangspunkt. Ikke forvente at legen bliver en dialog eller en rolleleg, som børn på hans alder ellers ville gå ind i. Det er vigtigt med tidsafgrænsning af legen, som barnet får besked om, ligeledes med skift i legen. Det er godt at have legetøj med i tasken og en oplæsningsbog. Men først og fremmest bruges barnets eget legetøj. Efter de tre gange hjemmebesøg sporedes kun en lille fremgang. Peter mistede desværre hurtigt motivationen over for de gode tiltag, moderen gjorde for at skabe mere forudsigelighed. Hun havde forsøgt at have en fast ensartet morgenrytme for at mindske konflikterne. Det krævede mange kræfter fra moderens side, da Peter ikke samarbejdede. Det blev også vanskeligt at holde den faste rytme over så lang tid, at Peter kunne begynde at mærke, at det var en hjælp.

I skolen arbejdedes intenst for at få kravene til Peter tilpasset, for hvad han kunne klare. Han blev trukket ud af en del timer og blev undervist alene. Det krævede meget af lærerne at ændre situationen. Bl.a. var det svært, at de rent fysisk måtte fastholde ham. Når Peter ville løbe væk eller gemme sig under stolen, måtte læreren holde ham fast på stolen. Det er uvant for de fleste at bruge fysisk magt. Men i forhold til Peter, blev det nødvendigt for overhovedet at komme til at ændre på de uheldige mønstre, han havde indarbejdet. Det var nødvendigt, for at Peter kunne opdage, hvad lærerne og pædagogerne overhovedet ville ham. Lærerne havde brug for tid til at gennemdrøfte, hvordan de svære situationer kunne tackles, men også til at stoppe op og lægge mærke til det, der lykkedes. Efterhånden begyndte Peter at arbejde fagligt og oplevede, at han kunne noget. Timerne alene med en lærer gik efterhånden godt, men han havde stadig problemer, når han var i større sammenhænge. Her kunne han blive helt kaotisk. Lærerne planlagde i detaljer, hvad der var hans opgave, fx da de skulle lave skoleteater, og det blev en succes. Alt kunne dog ikke tilrettelægges så nøje, og frikvartererne og formningstimerne blev ved med at være et problem.

I konflikt med kammeraterne

Lærerne foreslog, at vi skrev ned, hvordan en periode dag for dag var forløbet. Ved at se på disse beskrivelser blev det tydeligt, at trods en betydelig indsats og en vis bedring, var der meget langt til, at Peter kunne klare et normalt skoleforløb med støtte. Forældrene i klassen var også begyndt at klage i stigende grad over de episoder, der opstod omkring Peter. Nogle af klassekammeraterne var bange for Peter, og alle var påvirkede af situationen. Moderen foreslog, at vi ved et forældremøde, kunne fortælle forældrene om DAMP. Denne opgave blev distriktssygeplejerskens, og ud over at fortælle om DAMP, var det vigtigste emne i mødet at fortælle forældrene, hvad de kunne gøre for at hjælpe deres egne børn. Der var ingen tvivl om, at det var svært at være kammerat til Peter, og det var vigtigt, at børnene trygt kunne gå til lærere og forældre, uden at problemerne blev afvist, og uden at man appellerede til, at børnene selv skulle løse disse. Det var vigtigt, at forældrene henvendte sig til klasselæreren, hvis de oplevede, at deres eget barn var for presset eller bange. Det blev gjort klart, at det var de voksne, der havde det fulde ansvar for situationen omkring Peter. Moderen var bagefter glad for mødet, hun oplevede meget omsorg fra de andre forældre, og Peter holdt efterfølgende op med at klage over kammeraterne derhjemme.

I skolefritidsordningen var man, som i skolen, meget interesseret i at støtte Peter. Trods den gode forståelse for Peters vanskeligheder, og en tilrettelagt pædagogik, var der uforandret problemer i fx skolebussen hjem. Han drillede og blev selv drillet, og kom skrigende og kaotisk hjem. Først og fremmest havde Peter stadig store vanskeligheder ved skift i situationer, og vanskeligheder i den store børnegruppe.

Medicinsk behandling

På dette tidspunkt drøftede vi behandling med centralstimulerede medicin og dagindlæggelse i gruppe fem med moderen. Vi valgte at gå i gang med at prøve, om medicinsk behandling ville hjælpe Peter her og nu.

For Peter havde virkningen af medicinen positiv effekt. Den støttede ham, så hverdagen blev mindre kaotisk. Han kunne lettere tage imod den hjælp, han fik hjemme og i skolen. Morgenerne gik bedre. Peter kunne samle sig om at få tøj på og få spist, så han ikke så ofte blev sent på den. I skolen kunne han koncentrere sig langt bedre.

Han havde dog stadig så store vanskeligheder, at man fastholdt behovet for dagindlæggelse. Under indlæggelsen ville man undersøge, hvilket skoletilbud han havde behov for fremover. Man ville derfor yderligere gå i gang med en udredning af hans vanskeligheder og ressourcer. Ud fra dette kunne man arbejde på at se, i hvilket omfang han kunne tilegne sig nogle strategier, der kunne kompensere for hans vanskeligheder, og som kunne betyde, at han kom til at fungere bedre.

På dagafdelingen for DAMP-børn indlægges i et halvt år ad gangen fem børn til observation og behandling.

Udredningen af børnenes vanskeligheder foregår altid i et tæt tværfagligt regi, hvori deltager neuropsykolog, børnepsykiater, socialrådgiver, fysioterapeut, sygeplejerske, pædagog og lærer. DAMP-barnets formåen svinger meget i

Side 19

forhold til, hvilke omstændigheder den enkelte situation indebærer, derfor vil det tit opleves meget forskelligt i skolen, fritidshjemmet og hjemmet. I skolen er det måske umuligt for barnet at sidde stille på stolen på grund af dets motoriske uro, det kan ikke vente på tur og svarer impulsivt på alle spørgsmål og forstyrrer i det hele taget så meget, at det er næsten umuligt at gennemføre undervisningen. Fritidshjemmet beskriver ham måske som et udebarn og oplever således ikke de store problemer. Denne forskellighed kan føre til samarbejdsvanskeligheder og diskussioner om, hvem der har ret.

Ved at arbejde tværfagligt og deltage mere eller mindre i hinandens arbejdsområder kan man arbejde helhedsorienteret og få et mere nuanceret billede af barnet. De undersøgelser, barnet er igennem under indlæggelsen: neuropsykologisk testning, fysioterapeutisk undersøgelse og eventuelt funktionsneurologisk undersøgelse, vil således aldrig kunne stå alene, men vil skulle holdes op mod praksis. Hvis der er uoverensstemmelser i opfattelsen, vil man i stedet for at diskutere, hvem der har ret, forsøge at afdække de omstændigheder, der gør, at barnet magter forskelligt.

Miljøterapeuterne

Pædagoger og sygeplejersker har, med få undtagelser som medicinadministration og -information samt ledelsesansvar, de samme arbejdsopgaver og ansvarsområder. Der er også en høj grad af overlapning i forhold til lærernes arbejdsfelter. For at kunne imødekomme kravet om nuancerethed i forståelsen af børnene er det vigtigt, at der på trods af fælles arbejdsopgaver til stadighed er fokus på og respekt om den forskellige faglighed, de enkelte personalegrupper besidder. Pædagoger vil som udgangspunkt vide mest om børns normaludvikling og måder at stimulere og konkret aktivere børnene på, mens sygeplejersken har større fokus på og kendskab til patologiske tilstande, sorg og krisereaktioner samt er opvokset med/opdraget til at bruge målrettede observationer, problemafdækning og problemløsning som arbejdsredskaber.

Sygeplejersker og pædagoger betegnes fælles i afdelingen som miljøterapeuter. Denne betegnelse vil blive brugt i resten af artiklen.

Barn og forældre vil før indlæggelsen være på besøg i afdelingen, hvor de møder deres tre kontaktpersoner (en miljøterapeut, en lærer og en psykolog/læge/socialrådgiver).

Formålet med besøget er:

• at familien får set en børnepsykiatrisk afdeling;

• at personalet får etableret den første positive kontakt til forældre og barn;

• at mange praktiske detaljer bliver afklaret;

• at vi finder ud af, om der er specielle hensyn, vil skal tage til lige netop dette barn.

Personalet bruger situationer i hverdagen som udgangspunkt for deres observationer af barnet og for indlæring af færdigheder. For eksempel tilbereder børnene på skift den daglige frokost sammen med miljøterapeuten, der kan være enten en sygeplejerske eller en pædagog.

Struktureret hverdag

Miljøterapeuten vil ofte være den, der viser barnet rundt. Hun viser, hvor legetøjet befinder sig, og gennem småsnak forsøger hun at finde ud af, hvad banet kan lide at lave, hvad der er yndlingslegetøjet, hvad han kan lide at spise osv. Miljøterapeuten ved, at det er svært for et DAMP-barn at skulle skifte miljø og forholde sig til noget nyt, derfor vil hun fx vise barnet præcis, hvilken knage med navn det skal hænge skoletaske og jakke på den første dag og i det hele taget få skabt en spirende kontakt og forståelse af barnet, så hun kan tilrettelægge barnets start i afdelingen med størst mulig chance for, at denne vil opleves positivt.

Hvis barnet kan lide at tegne, vil hun måske få barnet til at tegne en tegning, der kan hænge på opslagstavlen og således være noget kendt for barnet den første dag i afdelingen. Det, at personalet har denne forhåndsforståelse for børnenes vanskeligheder, præger i høj grad tilrettelæggelsen af arbejdet og miljøet i afdelingen.

På grund af børnenes generelle problemer med at samle, planlægge, organisere og overskue forløb og sammenhænge er hverdagen meget struktureret og præget af rutiner og forudsigelighed. Der er stabile voksne og en lille børnegruppe for børnene at forholde sig til. Skolegangen foregår på selve afdelingen, og miljøterapeuterne deltager i skolen, ligesom lærerne er med til frokost. Altsammen for at skabe så få skift og så meget kontinuitet og sammenhæng som muligt for børnene. Derudover giver det også en tværfaglig indsigt, der er uvurderlig for personalet, når man på arbejdskonferencer skal sammenholde observationer, analysere og danne hypoteser om tilgrundliggende vanskeligheder og behandlingsmuligheder.

Side 20

Ved at skabe nogenlunde orden på det ydre plan, er det forhåbningen og erfaringen, at der kan frigives energi til udvikling på de områder, hvor DAMP-barnet ofte har det uendelig svært.

Lærer at lave frokost

På afdelingen blev det hurtigt tydeligt, at den otte-årige Peter trivedes bedst med meget faste strukturer, og en utrolig forudsigelighed. Det tog tid og mange gentagelser at indlære rutinerne, men når de var indlært, oplevede både Peter og personalet, at han kunne bruge sine ressourcer bedre. Peter blev mindre korrigeret og dermed også mere tilfreds. Det var dog stadig sådan, at blot en lille ændring i dagsrytmen eller en lille (for os at se) frustration kunne få korthuset til at vælte.

I afdelingen arbejdes der miljøterapeutisk, forstået som, at man bruger situationer i hverdagen (miljøet) som udgangspunkt for personalets observationer af barnet og for indlæring af nye hensigtsmæssige strategier samt som midler til, at det erhverver sig nye færdigheder og derved ny positiv erfaring om egne kompetencer, også på det sociale område.

Et konkret eksempel herpå er den daglige frokost, som et enkelt barn tilbereder på skift sammen med en miljøterapeut. I denne komplekse situation har hun rig mulighed for at observere barnets vanskeligheder og afprøve, hvad der skal til for, at det alligevel lykkes og bliver en meningsfyldt og positiv situation for barnet. Hun vil starte med at forberede barnet på, hvad der skal ske, eventuelt vise nogle billeder af de konkrete ting, der skal på bordet. Uforudsigelighed og uoverskuelighed giver barnet kaosfornemmelse, og det vil ofte blokere. Hun vil måske forsøge at formidle sin forståelse til barnet og give det en fornemmelse af, at dets adfærd kan have en forklaring. ''Jeg gætter på, at du er bange for, at du ikke kan klare det, men jeg hjælper dig, så du får frokosten færdig.'' Her er det nødvendigt, at miljøterapeuten har vurderet, at hun kan gennemføre kravet om, at barnet fx skal sætte tallerkener på bordet. Hun må om nødvendigt også give barnet fysisk støtte til at få det udført. Ofte har barnet oplevet, at omgivelserne har givet op ved tilstrækkelig modstand, men dermed er barnet også blevet frataget oplevelsen af, at det kan klare noget godt og få anerkendelse og ros. Miljøterapeuten ved, at gentagelser og rutiner hjælper barnet, så derfor vil hun i starten ikke stille høje krav og kun langsomt øge disse. Hun skal måske være tilfreds med, at barnets indsats de første gange begrænses til at snitte agurker.

Peter var et barn, der havde brug for megen støtte de første mange gange, for at få klaret frokosten. Efter mange gentagelser med præcis de samme procedurer blev det, at han skulle lave frokost en gang om ugen, en regel for ham. Frem for et voksenkrav, der var stillet, med det ene formål som Peter oplevede det, at genere ham.

Sociale færdigheder

Et andet fokus i miljøterapien er udviklingen af barnets sociale kompetencer. Det sociale samspil er et af de sværeste områder for DAMP-barnet, hvor det ofte har manglende eller negative erfaringer. Miljøterapeutens opgave her er at tilrettelægge sociale aktiviteter efter børnenes ressourcer og lyst på en sådan måde, at der er mulighed for en positiv oplevelse for barnet.

Miljøterapeuten skal skabe overskuelighed og struktur også i denne sammenhæng. Hun skal være model for barnet, lære barnet konkrete strategier til, hvordan man kan lege, hvad man kan sige til hinanden i fx en rolleleg, og opdyrke et legerepertoire hos barnet, så det har noget at byde på som legekammerat.

Miljøterapeuten skal være med til at skabe et miljø og en kultur i afdelingen, hvor børn kan være trygge. Hvor det er forbudt at slå, og hvor man ikke må kalde hinanden øgenavne, og hvor de voksne hele tiden er parate til at gribe ind og minimere konflikter med en forståelse af, at et DAMP-barn ikke af sig selv lærer af sine erfaringer og således heller ikke af sine konflikter, men blot bliver tilføjet yderligere nederlag.

Ofte har et DAMP-barn besvær med at sætte sig i en andens sted og se verden fra en andens synspunkt. Derfor vil det at opføre sig som en god kammerat ofte skulle indlæres som regler og ikke som et resultat af situationsfornemmelse eller indføling.

Miljøterapeuten som rollemodel

Når børnene har frikvarter, er det således ikke en afslapningsstund, men en umådelig ressourcekrævende opgave, der ligger foran børnene. I afdelingen er der også lagt rutiner ned over frikvartererne. Børnene mødes først ved det runde bord og får saft og frugt, hvorefter hvert enkelt barn får hjælp til at finde ud af, hvordan det vil bruge pausen. Alle bliver siddende, til runden er færdig. Miljøterapeuten er rollemodel og giver konkrete sætninger til, hvordan man kan spørge, om en anden vil lege, og til, hvordan man kan snakke til sine venner. Hun skal vurdere, om de forslag, børnene kommer med, kan forventes at gå godt. For eksempel vil et forslag om, at fire børn skal lege bilbane, næsten altid være dømt til at ende i konflikt. Derimod vil en leg

Side 21

mellem to børn og en miljøterapeut have større chance for at lykkes. Et barn har måske ligefrem brug for at lege med en voksen alene, og først når legen er kendt, og barnet via den voksne har fået præsenteret sætninger og indhold i legen, kan der kobles et andet barn på.

Miljøterapeuten skal have forslag parat til de børn, der enten har svært ved at mærke, hvad de selv har lyst til, eller ved at forestille sig, hvad der kunne være af muligheder. For nogle børn skal valgmulighederne begrænses meget, fordi situationen ellers vil virke uoverskueligt. Andre skal hjælpes til at fastholde deres forslag, da de hele tiden får tilskyndelser til at ville lave noget andet.

Det er vigtigt, at miljøterapeuten er med til at afdække og afprøve, hvilke forudsætninger og forhold der skal være til stede, før DAMP-barnet kan indgå i lege og sociale sammenhænge.

Eventyrprojektet

DAMP-barnets personlighedsudvikling er, nøjagtig som andre børns, afhængig af, at det i nogen grad lærer at knytte kontakt, oplever sig som en del af en helhed og får en fornemmelse af, at egne handlinger har konsekvenser for andre. Dette kan af indlysende grunde ikke tilgodeses, hvis man udelukkende arbejder individuelt med barnet, derfor arbejder man i afdelingen med stort fokus på gruppen som helhed under stadig hensyntagen til de vanskeligheder, børnene har.

Et eksempel herpå er afdelingens halvårligt tilbagevendende eventyrprojekt, hvor børnene arbejder hen mod et fælles mål, nemlig en opførelse af Klods Hans i kæmpetegnefilmsformat med båndoptagerdialog. Den kreative proces med at tegne og indtale på bånd foregår i helt små grupper eller individuelt, fordi personalet ved, at børnene i denne situation har brug for megen ro og voksenstøtte. Børnene samles efter hver tegneseance og viser frem og fortæller, hvad de har lavet. De kommenterer hinandens tegninger, og således er der fokus på, at hver enkelt barns produkt er vigtigt for helheden. Samtidig bliver der opdyrket en kultur, hvor det er vigtigt at forholde sig til hinanden og hinandens arbejder.

Der findes børn, der som en del af deres DAMP-problematik har enorme kontaktvanskeligheder. Personalet må i disse tilfælde sætte mål og krav til social indlæring og adfærd så tilpas lavt, at barnet har mulighed for at leve op til disse. Et for stort fokus på social færdighedstræning vil kræve alt for store ressourcer af barnet og må derfor begrænses til kun at omfatte enkle spilleregler og normer. I stedet kan miljøterapeuten arbejde på, at barnet oplever succes og egen kompetence i forhold til konkrete praktiske aktiviteter.

Hvert barn får hjælp til at finde ud af, hvordan det vil bruge frikvarteret. Miljøterapeuten er rollemodel og giver konkrete forslag til, hvordan man kan spørge, om en anden vil lege.

Empati-vanskeligheder

Peter havde store opmærksomheds-vanskeligheder, der blev bedret betydeligt med centralstimulerende medicin. Stadig optrådte Peter dog uforudsigeligt og impulsivt over for de andre børn. Ofte var Peters måde at forstå verden på, helt anderledes end andres, og altid ud fra Peter selv som centrum. Det blev klart, at Peter ud over sin opmærksomhedsproblematik også havde enorme empati-vanskeligheder. Derfor måtte al indlæring af sociale strategier foregå via regler, konsekvens og rutiner.

Alt samvær med barnet kræver af miljøterapeuten, at hun er entydig, tydeliggørende kontant og styrende, men samtidig varm, omsorgsfuld og konkret humoristisk og med megen fornemmelse for, hvornår kravene overstiger barnets muligheder for at honorere disse. Balancegangen mellem at være tydelig og kontant uden at være skrap og vred, mellem at være styrende og strukturerende samtidig med at være humoristisk og kreativ kræver megen erfaring, specialviden og refleksion over egen praksis hos miljøterapeuten.

Den ugentlige vejledning og supervision er vigtig, blandt andet fordi børnenes negative forsvarsprægede adfærd medfører, at man ofte kommer i tvivl om det, man gør, er det rette. Ens personlige grænser bliver konstant udfordret. Ved vejledningen gives der mulighed for den nødvendige refleksion. Her får miljøpersonalet hjælp til at se på de miljøterapeutiske hændelser, der er passeret, og hjælp til at afklare, hvordan man skal tackle fremtidige opgaver.

Miljøpersonalet får i deres grunduddannelse kun sparsom undervisning i børnepsykiatri, derfor er det nødvendigt at gøre meget ud af den interne undervisning.

Kontakten til forældrene

Miljøterapeuten er dagligt i kontakt med forældrene via kontaktbogen, som både personale og forældre skriver i. I den beskriver hun, hvad hun har oplevet med barnet, både hvad der var svært, og hvad der gik godt. Måske reflekterer hun åbent over årsagerne til barnets adfærd. Gør det, så familien kun kan opleve, at hun anser deres vurderinger for værdifulde. Eksempel: ''Kender I det, at . . .'' eller ''Kunne det tænkes, at . . .'' Det er vigtigt at fastslå for familien, at kontaktbogen ikke er en skæld-ud-bog, og at konflikter er færdiggjorte på afdelingen. Forældrene er ofte fra de tidligere skoleforløb vant til, at forventningerne til dem, når der stod noget i kontaktbogen, var, at de skulle skælde ud derhjemme og få barnet til at opføre sig acceptabelt. Dermed også en indirekte mistro til familiens evner som opdragere. I afdelingen arbejder man ud fra en teori om, at det at have et DAMP-barn oftest vil give dysfunktioner i familien, men også med øje for, at et DAMP-barns vanskeligheder i en i forvejen ressourcesvag familie vil blive mere markante og gennemgribende. Forældre med skyldfølelse og manglende succeser som forældre, vil ofte være i forsvarsposition og utilbøjelige til at ændre forståelse og praksis. Derfor er det vigtigt at få medinddraget forældrene, at støtte/vejlede dem, således at de oplever succeser med deres barn, samt at miljøterapeuten får formidlet sin anerkendelse til familien af, at det er svært at være forældre til et DAMP-barn, uanset hvilke ressourcer familien måtte besidde.

Denne grundlæggende holdning kommer også til udtryk på de tre familiedage, som hvert barn har i indlæggelsesperioden. Forældrene observerer skolegang og er med til at lave frokost, så samtalen om eftermiddagen med de tre kontaktpersoner kan tage udgangspunkt i konkrete fællesoplevelser.

Ved denne samtale er det miljøterapeutens opgave at informere om sine observationer og overvejelser, for sammen med de andre kontaktpersoner og forældrene at kunne evaluere på de mål, der er opstillet, og eventuelt sammen

Side 22

ændre dem til mere realistiske eller aktuelle mål. Til denne samtale, der vil være meget centreret om barnets vanskeligheder og forståelse heraf, vil det også blive afklaret, om forældrene har brug for mere konkret vejledning i forhold til deres aktuelle familiesituation. I så fald vil det være miljøterapeuten og teampersonen, en læge eller psykolog, der deltager heri.

På anden familiedag deltager ud over forældrene også skolepsykolog og eventuelt sagsbehandler, da det er disse personer, der ud fra afdelingens beskrivelser og hypoteser sammen med forældrene skal afgøre, hvor barnet bedst placeres i skole, og hvilke fritidstilbud der kan foranstaltes.

På tredje familiedag deltager yderligere, hvor det er muligt, de modtagende lærere og pædagoger. Disse vil, kort tid inden familiedagen, have overværet henholdsvis miljøterapeutens arbejde eller situationen i skolen, så det endnu en gang er de konkrete fælles oplevelser, samtalen kan tage sit udgangspunkt i.

Derudover er der to fælles forældremøder, hvoraf det første er en undervisning i forståelsen af DAMP-børns vanskeligheder generelt, samt introduktion til afdelingens måde at tilrettelægge hverdagen på og begrundelse herfor. Det andet møde er en evaluering sammen med kontaktpersonerne af opholdet og en præcisering af, hvor man er nået til, og hvad afdelingens rolle skal være fremover.

Det er en omvæltning for barnet at blive indlagt på afdeling Ds dagafsnit og skulle begynde i en ny skole, og børn med DAMP har svært ved at klare forandringer. For at gøre afdelingen bekendt for børnene får de hjælp til at tegne en tegning, som de kan hænge op.

Mirakuløs effekt

Peters mor havde meget brug for konkret vejledning i forhold til de mange konflikter i hjemmet. Moderen fik hjælp til at udvælge og arbejde med få situationer, som hun selv oplevede som meget belastende. Eksempelvis at Peter ikke afbrød hende, når hun talte i telefon. Vigtigt i dette arbejde var den anderledes forståelse, Peters mor fik af sit barns vanskeligheder. Dette medførte, at hun indså at hun fx måtte bruge få ord og konkrete tydelige meldinger. Peter ville ofte ikke kunne opleve konsekvenserne af sine valg og handlinger. Derfor måtte moderen være meget styrende, og vigtigst, opdagede hun, at hun generelt måtte sænke sine forventninger til ham betragteligt. Til forældreevalueringen udtrykte Peters mor, at hun havde oplevet indlæggelsen, som havende nærmest mirakuløs effekt. Specielt havde hun fået mod på det fortsatte arbejde med at ændre på de svære situationer i hjemmet. Hun havde fået oplevelsen af at kunne gennemføre krav og lykkes som opdrager. Dermed mindskes også hendes skyldfølelse over for Peter og hendes forståelige irritation på ham.

Kontaktpersonerne på afdelingen vil minimum følge barnet et halvt år, før det overgår til efterambulatoriet. Der vil være meget varierende behov for opfølgning, men miljøterapeuten vil altid deltage i mindst ét netværksmøde, hvor forståelsen af barnet bliver overdraget til alle de modtagende lærere og pædagoger. Derudover vil hun lave en miljøterapeutisk udtalelse, der med forældrenes accept sendes til fritidsforanstaltningen og arkiveres i journalen. Her skal hun skriftlig kunne uddrage essensen af barnets vanskeligheder, kunne anvise konkrete pædagogiske metoder i forbindelse med problemadfærd, samt vurdere, hvilke områder der især skal arbejdes fremadrettet med. Det er vigtigt, at det bliver formuleret kort og praksisorienteret. Hvis en institution har brug for mere konkret og individuel vejledning, kan sygeplejersken tilbyde dette i begrænset omfang. Her er det væsentligt at vejledningen tager højde for de ressourcer og omstændigheder, der er til stede rent faktisk, og ikke tager udgangspunkt i ressourcerne på hospitalet. Det er dog vores erfaring, at alene viden om barnets vanskeligheder kan skabe en dramatisk ændring i tilgangen til det.

Efter udskrivning

Efter udskrivningen startede Peter i en heldagsskole for børn med DAMP-vanskeligheder. Han er velplaceret, og han udvikler sig. Der er faglige fremskridt, og han leger. Han har stadig de samme grundlæggende vanskeligheder, men hjælpes af den rette undervisning og pædagogik, støttet af den centralstimulerende medicin.

Derhjemme er han ikke længere bange for at sove og gennemgående mere tålmodig. Moderen har mange oplevelser af, at det, hun gør, er rigtigt og virker. De har en meget bedre hverdag. Allervigtigst er, at Peter er blevet gladere og har fået en mere positiv selvopfattelse.

Efter-undersøgelser af børn med DAMP findes ikke i Danmark, selv om der bruges mange ressourcer på børn med DAMP nogle steder i landet (1). En mere målrettet og koordineret indsats kunne være ønskelig. På ungdomsområdet er der stadig kun begrænset hjælp at hente for de unge og deres forældre. På voksenområdet er DAMP ukendt. Mange ungdoms- og voksenpsykiatere har relativt lidt kendskab om tilstanden, derfor kommer de lettere til at fokusere på andre problematikker, der er mere iøjnefaldende, fx den antisociale personlighedsforstyrrelse eller borderlinepersonlighedsforstyrrelsen. Med alderen ændres opmærksomhedsforstyrrelsen, den camoufleres og mister det særpræg, den har i barndommen. Problemet skifter karakter og får et andet navn.

Man kan kun gætte sig til, hvilken tilværelse voksne har, der ikke har været i behandling. Måske er de blandt de sociale tabere, der rodløse går fra det ene til det andet og hverken får job eller uddannelse. Måske har de fået voksenpsykiatriske lidelser, eller/og de er blevet kriminelle endog med stofmisbrug. Nogle er måske – bare – ensomme og utilpassede og kan ikke holde på kæresten eller kammeraterne. Der er behov for undersøgelser og forskning på området.

Litteratur

1. Rapport fra 4. Nordiske Symposium om MBD/DAMP den 18.-20. oktober 1996 i Århus, Danmark, Ung & voksne med MBD/DAMP.

2. Hansen, Niels. Medikamentel behandling af børn med hyperkinetisk Syndrom. Nordisk Tidsskrift for specialpedagogikk 4, 1996.

Anne Mette Uhre Johansen, Lena Strandløv og Jette Ravn er ansat på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i Risskov. 

Nøgleord: Børn, børnepsykiatri, DAMP, psykiatri.