Sygeplejersken
Fosterkontrol som tilbud til alle
Den gravide kvindes alder er allerede et forældet kriterium til udvælgelse af, hvem der skal have tilbud om fosterdiagnostik. Det var der bred enighed om blandt oplægsholdere på den internationale gynækologkongres i København denne sommer. Fagfolk argumenterer for screening af fostrene ved hjælp af ultralyd og biokemiske test. På disse områder bevæger den teknologiske udvikling sig med ekspresfart.
Sygeplejersken 1997 nr. 39, s. 12-14
Af:
Gitte Meyer, journalist
Der ligger en alvorlig udfordring til det samfund, der skal finde ud af at håndtere den hastige, teknologiske udvikling inden for ultralyden og biokemien. Illustration: jette Wede.
Siden 1970 har titusinder af svangre i Danmark ladet deres foster undersøge ved hjælp af moderkage- eller fostervandsprøver, fordi de svangre selv var over 35 år og dermed hørte hjemme i en videnskabeligt defineret risikogruppe.
Risikoen for at få et barn med Downs syndrom er større for ældre end for yngre kvinder. Det er det danske tilbud om fosterdiagnostik baseret på, men forskerne på feltet er i fuld fart på vej væk fra kriteriet. Det betragtes som forældet. Nu argumenteres der i stedet for identifikation af fostre i risikozonen ved hjælp af screening af alle fostrene. Screeningen skal foregå på to felter:
-
Scanning med ultralyd.
-
Biokemiske test, det vil sige analyser af blodprøver.
På sommerens internationale gynækologkongres i København blev det igen og igen foreslået at give alle gravide tilbud om netop biokemiske test og om scanning med ultralyd, hvor der målrettet ses efter misdannelser. Det primære formål er at indkredse de gravide, som skal have tilbud om diagnostik – altså især om moderkage- eller fostervandsprøve – fordi der er en øget risiko for, at deres foster har en kromosomafvigelse og/eller misdannelser.
Så langt ønsker man endnu ikke at gå herhjemme. Sundhedsstyrelsen overvejer for øjeblikket at ændre reglerne om svangreomsorg, så alle gravide skal tilbydes en scanning med ultralyd, der for eksempel kan bruges til at fastslå fostrets alder. Sundhedsstyrelsen har hidtil frarådet rutinescanning, selv om de fleste gravide i praksis har fået tilbuddet.
De hjemlige overvejelser er altså kun en særdeles behersket variant af de visioner, som er på tapetet i den internationale, professionelle diskussion om fosterundersøgelser, men selv ændringen af de danske regler har på ny vakt diskussion om, hvor grænsen går mellem omsorg for gravide og sygeliggørelse af dem.
En ny type risici
Perspektivet med screening er altså, at intet foster i udgangspunktet
Side 13
anses for uproblematisk, og at alle gravide derfor tilbydes en eller anden form for undersøgelse af fostret.
Det lader sig af mange grunde ikke praktisere med de traditionelle metoder. En af de væsentlige grunde er, at prøvetagning fra moderkage eller fostervand indebærer en risiko for abort på omkring en procent.
Den risiko findes ikke i forbindelse med ultralyden og biokemien.
Trods mange forsøg er det aldrig lykkedes at påvise fysiske skadevirkninger på mor eller foster efter scanning med ultralyd, og det er som bekendt i sig selv en ganske uskadelig affære at få taget en blodprøve. Disse metoder er skånsomme, men er de også sikre? Og hvad skal de bruges til?
I disse spørgsmål ligger en alvorlig udfordring til det samfund, der skal finde ud af at håndtere den hastige, teknologiske udvikling inden for ultralyden og biokemien. Brugen af dem indebærer nemlig en anden form for usikkerhed end de fysiske risici: Tolkningen af undersøgelsesresultaterne er kompliceret.
Et betragteligt antal fejlmeldinger kan ikke undgås, og jo mere man anstrenger sig for at identificere alle syge fostre, desto flere fejlmeldinger bliver der.
Hvorfor? Simpelthen fordi der ikke er en entydig sammenhæng mellem de mange risikofaktorer, som forskerne jonglerer med, og de lidelser, som de ønsker at identificere. Når en scanning viser, at et foster for eksempel har små ører og små storetæer, kan det være et tegn på, at fostret har tre eksemplarer af kromosom nr. 18. Men det kan også være en harmløs variation af menneskekroppen.
Rivaler mødes
Både ultralyds-folket og biokemikerne har længe kritiseret brugen af den svangres alder som kriterium for udvælgelse af gravide til nøjere undersøgelse. Kritikerne har haft udmærket krudt i bøssen: Herhjemme siger syv ud af ti gravide over 35 år ja til at få undersøgt fostervand eller moderkage, og ved diagnosen Downs syndrom vælges så godt som altid abort.
Alligevel har antallet af fødte mongolbørn været stigende. Bag mongolisme ligger et uigennemskueligt årsagskompleks. Moderens alder er kun en enkelt risikofaktor.
Altså bør alle gravide tilbydes scanning med ultralyd, har ultralyds-folk hævdet, mens biokemikere har slået til lyd for undersøgelse af alle gravides blod for en række forskellige stoffer, der kan give signal om misdannelser og kromosomafvigelser.
De to teknikergrupper har rivaliseret, men nu er der tegn på opblødning. På gynækologkongressens møder om fosterundersøgelser var tendensen, at forskerne foreslog, at alle gravide både tilbydes scanning med ultralyd samt biokemisk testning, hvor moderens alder indgår som en faktor i beregningen af risikoen for, om fostret er sygt.
Denne løsning giver ikke alene mad på bordet til begge lejre. Det mindsker faktisk også usikkerheden ved de enkelte metoder, hvis man slår dem sammen.
Nicholas Wald fra The Royal School of Medicine i London opstillede et regneeksempel vedrørende Downs syndrom: Ved at undersøge de ældre gravide, kan man finde 30 procent af de mongoloide fostre. Ved at teste biokemisk for tre udvalgte stoffer i moderens blod, kan man finde 60 procent. Ved at supplere med yderligere et par stoffer samt scanne med ultralyd – for at se efter en nakkefold, som ofte findes hos fostre med Downs syndrom – kan man komme op på at finde 80 procent af disse fostre. Prisen vil være, at fem procent af Downs-fundene vil vise sig at være falske og således unødigt føre til moderkage- eller fostervandsprøve.
Både med hensyn til biokemien og ultralyden foregår der i disse år en voldsom teknisk udvikling. Biokemikerne beskriver stadig nye stoffer, hvis tilstedeværelse i den gravides blod egner sig til risikovurdering. Og hvad ultralyden angår, er grænsen mellem risikovurdering og diagnostik for længst overskredet.
Ultralydseksplosion
Professor Sturla Eik-Nes fra det nationale center for fostermedicin i Trondheim forudsagde en eksplosion inden for ultralyden, ikke mindst i forbindelse med de nye muligheder for at få tredimensionale billeder, der også giver mulighed for at studere indre organer, for eksempel hjernen. Udbredt anvendelse af ultralyden vil også sætte gang i fostermedicin som et selvstændigt speciale, vurderede han. Scanninger fører ofte til fund, der ikke giver anledning til abort, men som i fremtiden vil kunne begrunde behandling allerede på fosterstadiet.
Sturla Eik-Nes havde mange erfaringer at byde på, da alle gravide i Norge tilbydes scanning med ultralyd, når de er 18 uger henne i graviditeten. Dette har været med til at befordre en vældig teknikudvikling på området i Norge: I dag ses der målrettet efter misdannelser ved scanninger.
Siden 1987 har man i Trondheim undersøgt godt 19.000 gravide, og i snit har 2,9 procent af børnene haft en eller anden form for misdannelser. Gennem kliniske undersøgelser og scanninger med ultralyd blev 40 procent af misdannelserne fundet under svangerskabet:
''Hvis man korrigerer beregningerne for mindre problemer såsom misdannede fødder og fingre, læbespalte og mindre alvorlige hjerteproblemer, så opdages 71 procent af anomalierne. Ultralyd har et stort potentiale i hænderne på veltrænede folk. Vores fundrate bliver bedre år for år. Vi bliver dygtigere og maskinerne bedre,'' erklærede en optimistisk Sturla Eik-Nes.
Godt hvert tredje af fundene førte til abort. En femtedel af de resterende havde behov for kirurgi i den første leveuge.
Afslører kromosomafvigelser
Den norske ultralyds-succes er en lidt ironisk historie. Den starter nemlig med, at nordmændene af etiske årsager er tilbageholdende over for kromosomanalyser af prøver fra fostervand og moderkage. Til gengæld er de åbne over for ultralyden som et redskab til lige at kigge indenfor og dermed blandt andet få øje på eventuelle, alvorlige misdannelser, først og fremmest neuralrørsdefekter. Næsten alle siger ja til at lade sig scanne, og fagfolkene får således et stort materiale at øve og udvikle sig på. Og god vilje finder som bekendt altid en vej. I dag bruges ultralyden i høj grad til at identificere netop kromosomafvigelser, som ofte er forbundne med forskellige misdannelser.
Ungarske Z. Papp fra Semmelweis-universitetet i Budapest beskrev ultralyden som 'et meget vigtigt redskab til identifikation af kromosomafvigelser – selvom man i starten troede, at det kun var egnet til at finde neuralrørsdefekter'.
D.L. Economides fra Royal Free Hospital i London konkluderede i samme retning på basis af et forsøg, som har omfattet 2.300 scanninger: ''De fleste misdannelser og kromosomafvigelser kan findes ved hjælp af ultralyd i den første tredjedel af svangerskabet,'' sagde han.
''Ved forsøget blev 61 procent af misdannelserne og 72 procent af kromosomafvigelserne konstateret hos fostret. Prisen pr. scanning var 30 pund,'' oplyste D.L. Economides og tilføjede, at ''der skal ikke findes mange Downs-fostre for, at det betaler sig.''
Det er fortsat langtfra alt, man finder ved hjælp af ultralyden, selv når scanning udføres af veltrænet personale, og der gøres desuden en del falske fund. Særligt vanskeligt er det at finde hjertefejl. Ved et østrigsk forsøg, som omfattede 6500 gravide, blev der fundet 39 fostre med hjertefejl – og 16 andre fostre fik fejlagtigt en sådan diagnose.
Blodprøve med 10 celler
Analyser af prøver fra fostervand eller moderkage indgår fortsat i billedet af fremtidens fosterkontrol som de metoder, der giver det sikre svar med hensyn til kromosomafvigelser hos fostret, og som skal bruges på begrundet mistanke.
Sideløbende arbejder forskere mange steder i USA og Europa
Side 14
imidlertid på at udvikle metoder til diagnostik af fostret ved hjælp af en blodprøve fra moderen. Det giver mulighed for fosterundersøgelser allerede i graviditetens femte uge. Den almindelige vurdering blandt fagfolkene syntes at være, at dette ligner et lovende supplement, som måske har en større fremtid foran sig. Foreløbig er problemerne mange. Fosterceller cirkulerer i moderens blod og kan med besvær sorteres fra, men det ville være synd at sige, at der er mange af dem. I en blodprøve på 40 ml er der mellem 10 og 100 fosterceller. Wolfgang Holzgreve fra Basel fortalte, at metoder til automatiseret sortering er på vej, og at det amerikanske National Institutes of Health for øjeblikket står for undersøgelser, der skal vise, om en blodprøve fra moderen kan bruges til at konstatere visse kromosomafvigelser i svangerskabets femte uge.
Wolfgang Holzgreve understregede, at teknikken foreløbig ikke kan konkurrere med de gammelkendte teknikker til kromosomundersøgelser. Men, tilføjede han, det er sandsynligt, at den får en vigtig rolle ved undersøgelser, hvor det er variationer i enkelte gener, der ses efter. Foreløbig har fosterundersøgelserne bevæget sig fra koncentration om Downs syndrom og alvorlige misdannelser til at gå efter kromosomafvigelser og misdannelser i bredere almindelighed. Det er her, gynækologers og obstetrikeres interesse er samlet i dag, og ønsket er screening af alle fostre med ultralyd og biokemi. I løbet af det kommende årti ser genetiske screeninger ud til at kunne komme stærkt med (se tekstboksen). Det bliver mere og mere nødvendigt, at vi som samfund tager stilling til, hvilke risici vi vil og kan kontrollere – og hvornår vi selv bliver ofre for risikotænkning.·
Det Etiske Råd og Københavns Universitet har arrangeret debatdag om fosterdiagnostik den 9. oktober 1997. Det foregår på Christiansborg.
Ved hjælp af en DNA-chip vil man kunne scanne for 400.000 genetiske variationer på én gang. Det gør det muligt i fremtiden at underkaste fosterets arvemasse et totalcheck.
Netop nu foregår der en dramatisk udvikling af de biokemiske metoder i forbindelse med fosterscreening. Ved hjælp af en blodprøve fra moderen ser det ud til, at fem uger gamle fosterceller – eller for den sags skyld alle mulige andre celler – hurtigt og effektivt kan tappes for uoverskuelige mængder af information.
Det er ikke nyt, at celler kan tappes for store mængder information om opbygning af gener.
Men det er nyt, at det kan foregå så hurtigt og effektivt, at der ser ud til at være basis for screeninger.
Lars Bolund, der er professor i human genetik ved Århus Universitet, løftede sløret for dette perspektiv på sommerens gynækologikongres. Kodeordet er DNA-chip.
Arvelige sygdomme, der er knyttet til et bestemt gen, kan som regel ikke føres tilbage til blot én variation i genet. Det enkelte gen kan variere på mange hundrede forskellige, sygdomsfremkaldende måder, men nutidens genetiske testning kan kun give ét svar ad gangen: Er denne variation til stede? Er denne? Eller denne?
Det lægger en naturlig begrænsning på anvendelsen af genetisk testning, at der skal arbejdes så møjsommeligt, men fremkomsten af DNA-chip synes nu at kunne fjerne denne barriere.
Magtfuldt redskab
En DNA-chip er et fællesbarn af molekylærbiologien og elektronikken. På et par kvadratcentimeter kan den bære udstyr til at checke for op til 400.000 forskellige genetiske variationer på én gang. Foreløbig gøres der praktiske forsøg i USA med en chip, der systematisk kontrollerer for de fleste, tænkelige variationer i et af de gener, som er forbundet med arvelig brystkræft.
''Denne teknologi udvikler sig hurtigt, og allerede nu arbejdes der med DNA-chip, som omfatter mere end ét gen. Det vil formentlig blive et meget magtfuldt redskab til at undersøge den enkeltes arvemasse,'' siger Lars Bolund.
Med fremkomsten af DNA-chip begynder det at blive nødvendigt at overveje den situation, hvor det faktisk er muligt at underkaste et menneskes, herunder et fosters, arvemasse et totalcheck. Mennesket har op imod 100.000 gener, så muligheden ligger ikke lige rundt om hjørnet, men perspektivet er ikke længere ren science-fiction.
''Det er da forhåbentlig ikke noget, man kunne finde på at gøre over for mennesker,'' siger Lars Bolund og
tilføjer, ''at det netop nu er mest påkrævet at få drøftet de udfordringer, som DNA-chip byder på i deres aktuelle udformning:
''Vi må være forberedt på, at det kan vælte ind med nye test. Før man tager det i anvendelse, bør man være sikker på, at der er ressourcer til genetisk rådgivning. Det er en kæmpeopgave at holde trit med den tekniske udvikling og bruge mulighederne fornuftigt til bedre behandlinger og forebyggelse,'' siger Lars Bolund.
Også i forbindelse med genetisk testning ligger det store problem i tolkningen af analyseresultater. Teknikkerne til at fremskaffe informationer er adskillige hestehoveder foran forståelsen af de samme informationer. Som led i kortlægningen af menneskets arvemasse arbejdes der nu på at beskrive de mest udbredte genetiske variationer, men foreløbig har forskerne ikke overblik over den normale variation. Hvad kan kaldes sygeligt, og hvad er bare specielt? Det vil kræve en helt kolossal forskningsindsats at få svar på, hvilke genetiske varianter der har hvilke effekter i hvilke sammenhænge.
At holde anvendelsen af en teknologi som DNA-chip inden for de områder, hvor forståelsen af fundene kan følge med, kan vise sig at kræve en endnu større indsats, som rækker langt ud over forskningsverdenen:
''Det gælder om at snakke sagligt om det og hverken lade sig rive med eller skræmme fra vid og sans,'' appellerer Lars Bolund.
Nøgleord: Fosterdiagnostik, fosterkontrol, gynækologi, svangreomsorg, ultralydsscanning.