Den gode cirkel

Side 10

Fysioterapeuten i arbejde i Centralsygehusets terapeutiske afdeling. Liggetiden for AMI-patienter er bragt ned til det halve efter oprettelsen af et kardiologisk afsnit med intensiv overvågning og målrettet fysisk træning. Foto: Søren Svendsen.

Side 11  

Byen er kun 40 år gammel, og de ensartede, gulkalkede huse med det blågrønne træværk og fyrre- og birketræerne i gaderne giver den en egen melankolsk stemning.

Folk færdes stilfærdigt, butikker og gadeliv er der kun lidt af. Men det drømmende førstehåndsindtryk bedrager. Det er en by, hvor forskningslaboratorierne ligger tæt, og hvor de ambitiøse projekter er mange.

Dubna, der er delt i to af den bredt flydende Volga, blev bygget op i 50'erne omkring et par store industrivirksomheder, en stor militær produktion og en institution med forbindelse til hele den daværende østblok: Det internationale atomforskningsinstitut.

Byen ligger afsondret for enden af en enkeltsporet jernbanelinje fra Moskva. Befolkningen er veluddannet, og måske også lidt bedre stillet end de fleste. Eller de var det, indtil inflationen for et par år siden tog trygheden fra alle, der er afhængige af løn eller pension fra det offentlige.

Atominstituttet fungerer stadig, industrierne kæmper for deres overlevelse og for omstilling

Side 12

af en forældet produktion i joint venture-projekter med Vesten.

Men det, der i dag gør Dubna til mål for studiebesøg fra hele resten af Moskva-regionen, er byens sundhedsvæsen. I løbet af fem år er der sket en udvikling her, som er enestående.

Forskellen på 1992 og 1997 hedder La Crosse. Dubnas søsterby i Wisconsin, USA, som i løbet af de sidste fem år har støttet byens sundhedsmyndigheder med fem millioner dollars og partnerskab om en lang række delprojekter. De fem millioner er ikke givet som rede penge, men som udstyr, studierejser og først og fremmest som uddannelse.

Teknologisk chok
Efter fem år er det ikke alt, der er lykkedes. Men så meget er, at der begynder at tegne sig et sundhedvæsen, der er levedygtigt og i stand til at klare sig selv, også når de sidste amerikanske projektpenge er brugt.

Der er opbygget en kommunal hjemmepleje, som kunne danne forbillede for ældreplejen i adskillige vesteuropæiske lande. Skadestuepersonalet er blevet uddannet, ambulancetjenesten reorganiseret.

Der er indrettet en specialafdeling for AMI-patienter på et af byens sygehuse, en dialyseafdeling, en diabetesskole, et træningscenter for handicappede børn, en kommunal produktion af handicaphjælpemidler og flere velfungerende alkoholambulatorier.

Ledende personale har været på studiebesøg i USA og fået undervisning i ledelse, hygiejneorganisation, osv. Besøg, som i første omgang har været en lammende oplevelse for mange:

''Jeg græd, da jeg så neonatalafdelingen i La Crosse,'' fortællerLidia Maslinikova, som er forstanderinde på Centralsygehuset i den bydel, der ligger på Volgas venstre bred.

''Jeg gik nærmest i teknologisk chok. Jeg kunne ikke tale med nogen om, hvad jeg havde set, da jeg kom tilbage.''

Opgaver ud til primær sektor

Men Lidia Maslinikova er kommet sig, og har siden gjort sig tanker om, hvordan sygeplejen skal udvikles for at kunne fungere i fremtidens russiske sundhedsvæsen.

Det handler grundlæggende om uddannelse. Uden uddannelse kan russisk sygepleje aldrig blive selvstændig, og uden uddannelse kan sygeplejerskerne ikke fungere i det reorganiserede sundhedsvæsen.

For Lidia Maslinikova og andre ledere i Dubnas sundhedsvæsen er der nemlig ingen tvivl om, at de forældede russiske sygehuse skal igennem en større oprydning, hvis der skal blive råd til moderne pleje- og behandlingsmetoder.

Nøgleordene klinger sært velkendte for sundhedspersonale fra den vestlig verden: omlægning til ambulant behandling og udlægning af opgaver til primærsektoren. Forebyggelse, genoptræning og undervisning af kronisk syge, så de selv kan tage et ansvar for deres situation.

Nedlagt sygehus

Principperne kan helt bogstaveligt studeres i det gamle Store-Volga Hospital, byens ældste og mindste.

Sygehuset blev oprindelig oprettet for arbejderne på Volga- dæmningen. Nu er kirurgien nedlagt, og der er kun ganske få medicinske senge tilbage, hvor de gamle i bydelen kan indlægges. I stedet er lokalerne udnyttet til plejehjem, rehabiliteringscenter for handicappede børn og diabetesskole.

Olga Vetokhina har været med til at oprette det hele. Hun er utrættelig. Sygeplejerske, jordemor og fysioterapeut (begge dele sygeplejerskespecialer). Leder af diabetesskolen – et usædvanligt ansvar for en sygeplejerske – og arbejder til daglig med svangrekontrol i hospitalets sundhedscenter.

Olga Vetokhina fortæller, hvordan ideen om at udnytte det gamle hospital opstod allerede i 1991, før amerikanerne kom. En gruppe forældre rejste kravet over for kommunen.

Først blev der indrettet et træningscenter for handicappede børn, med frivillig arbejdskraft.

''Vi skaffede selv møbler, og vi malede og tapetserede efter arbejdstid,'' fortæller hun, mens hun viser rundt.

Der er fysioterapi og lokaler til drama, dans og tegneterapi, for handicappede børn skal ikke bare have fysisk træning, de skal også have kultur, siger Olga Vetokhina.

Børnecenter i 1992

Indtil da var der ingen tilbud til disse spastiske, psykisk udviklinghæmmede og kronisk syge børn. De kom ikke engang i skole, forældrene stod alene med problemerne derhjemme.

Børnecenteret åbnede i 1992. Året efter blev et ældrecenter oprettet, og samme år startede diabetesskolen, som voksede ud af arbejdet med de diabetiske børn i rehabiliteringscenteret.

''Dengang forstod ingen, hvad meningen med en diabetesskole var,'' fortæller Olga Vetokhina. ''Ikke engang kommunens sundhedsforvaltning.''

I dag er diabetesskolens medarbejdere i gang med at udarbejde undervisningsprogrammer for læger og sygeplejersker i hele Moskva-regionen, hvor der overalt skal oprettes diabetesskoler efter samme model.

Diabetesskolen

For skolen har været en ubetinget succes.

Før var der mange komplikationer hos diabetikerne i Dubna. De blev indlagt bevidstløse den ene gang efter den anden, og skadestuernes ambulancepersonale frygtede disse patienter, som de ikke vidste, hvad de skulle stille op med.

Det sker ikke mere. Der ligger ikke længere diabetikere i sygehussengene, og diabetesskolens resultater kan måles i færre

Side 13

komplikationer og faldende udgifter. Forklaringen er dog ikke kun undervisning, men også moderne behandlingsteknologi.

Nu er diabetikerne velregulerede og får deres insulin fem gange om dagen i stedet for to som tidligere, hvor Olga Vetokhina fortæller om dårlig insulin og patienter, som led forfærdeligt med de gamle stålkanyler.

Men forudsætningen er fine amerikanske engangssprøjter og kanyler, god insulin og udstyr til blodsukkermåling, som diabetikerne selv kan betjene.

For øjeblikket er strips til blodsukkermåling fx en mangelvare i hjemmeplejen. Så er der ikke andet alternativ end den gamle rutine: blodprøver til laboratorieanalyser hver sjette uge. Det er arbejdskrævende og uendelig meget dårligere for diabetikerne.

Olga Vetokhina fortæller om dengang i 1995, da der ikke var insulin at opdrive i Rusland, fordi der ingen produktion var, og selv den dyre, importerede insulin ikke var til at få.

Dengang brugte den amerikanske diabetesspecialist, der arbejdede sammen med diabetesskolen, al sin opfindsomhed på at få bragt insulin til Dubna. Han sendte pakker, sendte insulin med gæster osv.

Nu er der rigeligt med importeret insulin i handelen, men den koster. Så hvordan skal det gå med de gode resultater, når amerikanerne har afsluttet projektet og ikke længere leverer engangskanyler, insulin og glukometre?

Det spørger de ansvarlige på diabetesskolen både sig selv og den kommunale sundhedsforvaltning om.

Musik, drama og andre kreative aktiviteter bruges i træning af de handicappede børn i rehabiliteringscenteret. Her balletundervisning til en udviklingshæmmet pige.

Store-Volga Hospitalet, Dubnas ældste, har ikke længere kirurgi, men huser i stedet en række af de nye tilbud: børnerehabilitering, plejehjem og diabetesskole.

Kvalitet giver besparelser

''Jeg tror, vi kan spare så meget på liggetid og indlæggelser, at vi kan købe engangsudstyr og insulin for pengene,'' svarer Sergej Riabov, der er leder af kommunens sundhedsforvaltning.

''Til den tid er der måske også kommet gang i en russisk produktion af insulin, så vi kan nøjes med at bruge den importerede insulin der, hvor den allerbedste kvalitet er nødvendig.''

Kunststykket er at finansiere forbedringerne med besparelser på driften.

Dubnas sygehuse har en gennemsnitlig liggetid på 16 dage. Det er fx ti dage mere end den danske, og det betragter Sergej Riabov som uholdbart. Det kan også blive nødvendigt til at nedlægge overlappende afdelinger. Byen har 670 senge til 67.000 indbyggere, og 150 af dem står allerede tomme.

Der ligger altså oplagte rationaliseringsgevinster og venter. Problemet er bare, at der ofte skal foretages en investering i uddannelse, udstyr eller ombygninger, før gevinsterne kan hentes hjem.

Side 14

Fx har Dubna fødeafdelinger på begge fungerende hospitaler.

Helt overflødigt, for fødselstallet er raslet ned i de senere år. Men der er ikke penge til de nødvendige ombygninger, så fødslerne kan samles på ét hospital.

Det er disse startbevillinger, som amerikanerne har leveret sammen med den nødvendige uddannelse i en lang række delprojekter.

Og så har amerikanerne lært deres russiske samarbejdspartnere at måle resultater. Projekterne skal give resultater i form af fx kortere liggetider, lavere udgifter, færre komplikationer og bedre overlevelse.

Lederen af diabetesskolen, Olga Vetokhina (t.v.) er sygeplejerske, jordemoder og fysioterapeut. Hun passer stadig sit arbejde som jordemoder i sundhedscenteret på Store-Volga Hospitalet, hvor Margarita Kolobkova (t.h.) er sygeplejerske i den lille sengeafdeling.

Halveret liggetid

Et af de projekter, hvor øvelsen er lykkedes, er Centralsygehusets hjerterehabiliteringsafsnit. Hjerte-karsygdomme er udbredte i Rusland – dødsårsag nr. et – og et af partnerskabs-projekterne var et afsnit for AMI-patienter i den terapeutiske (dvs. medicinske) afdeling.

En sekssengsstue blev indrettet til intensiv afsnit med iv-infusion, døgnovervågning og amerikansk udstyr.

Andre 20 senge blev forbeholdt patienter, der efter blodproppen gennemgår et genoptræningsprogram med motion og undervisning

Side 15

i kostens og livsstilens betydning for sygdommen.

Overlæge Aleksandr Vejikin fremviser amerikanske motionscykler og trædemøller, hvor patienternes puls, blodtryk og hjerterytme kan overvåges under træningen. Han fortæller, at både dødelighed og udgifter er faldet mærkbart, siden afsnittet blev oprettet.

''Før i tiden havde vi en gennemsnitlig liggetid på 30 dage for AMI-patienter. Nu er vi nede på 17 dage, og derfor besluttede vi at fortsætte intensivafsnittet for vores egne penge, da projektbevillingen udløb.''

Der er dog stadig problemer. Streptokinase-behandlingen er meget dyr, 500 dollars for én patient.

Det har hospitalet ikke penge til, så man må støtte sig til dem, som Aleksandr Vejikin kalder ''vores sponsorer.''

''Hvis vi får en rig forretningsmand indlagt, så får han lov til at betale for medicin til sig selv og til én patient mere.'' Og Aleksandr Vejikin tilføjer med et grin, at han håber på at få mange rige forretningsmænd indlagt.

Et andet problem er hjertekirurgien, som er en landsdelsfunktion. Det offentlige hospital for Moskva-regionen, hvor Dubna-borgerne gratis kan blive behandlet, udfører ikke by-passoperationer. Bypass er kun for dem, der har råd til at lade sig indlægge og operere på en privat klinik i Moskva.

Betaler for operation

Brugerbetaling bliver i det hele taget mere og mere udbredt i det russiske sundhedsvæsen, også i den offentlige del, som er langt den største.

Brugerbetalingen følger ikke af en politisk beslutning. Den kommer nærmest af sig selv, når sygehuse og distriktslæger mangler penge til medicin og forbindsstoffer, men begge dele findes på apoteket.

Så ser man overalt patienter møde op i ambulatorier og sundhedscentre med deres egne rekvisitter.

Brugerbetaling er også en nærliggende løsning, når der ikke er råd til at finansiere ny, dyr behandlingsteknologi på anden vis.

Som Dubna-borger kan man fx godt få en laparoskopisk galdestensoperation på det største sygehus, Hospital nr. 9. Men ikke gratis, for det nye udstyr skal betales. En gammeldags galdestensoperation kan man derimod få uden at betale.

Uundgåeligt

Sundhedsdirektør Sergej Riabov beklager udviklingen bort fra gratis-princippet og den frie adgang til al pleje og behandling. Men han har svært ved at se, hvordan den kan undgås.

''År efter år har vi fx fået færre penge fra ministeriet for atomenergi, som ejer Hospital nr. 9. De regionale myndigheder giver os ikke penge nok til kompensation, og de kommunale budgetter kan vi ikke bruge, fordi det ikke er et kommunalt hospital.

Så mens Hospital nr. 9 før i tiden havde dygtige læger, og alt var gratis for atomforskningsinstituttets medarbejdere, må man nu gå over til at opkræve i betaling i flere og flere tilfælde.

Vi får mange vrede henvendelser fra borgerne, som synes, det er uretfærdigt, at de skal betale på sygehuset, når de i forvejen betaler til sygesikringen.

Det er heller ikke rimeligt, at der skal være forskel på, hvad man skal betale for på Centralsygehuset og Hospital nr. 9. Vi må finde en måde at løse problemet på, så der bliver ens vilkår for alle.

De akutte behandlinger, psykiatri osv. skal stadig være gratis, men måske kan vi opkræve penge for bedre service som enestue, anden mad osv.''

Daglig kamp for penge

Som alle andre lokale sundhedsmyndigheder i Rusland kæmper han daglig med det problem, at de penge, der skal komme fra regeringen, som regel er forsinkede eller helt udebliver. Og når der kommer penge til rådhuset, skal man slås med andre forvaltningsgrene om dem.

''I år har vi fx kun fået 80 pct. af de penge, der er afsat på budgettet til sundhedsforvaltningen,'' siger Sergej Riabov.

Finansieringen af byens tre hospitaler er i sig selv et puslespil.

Det gamle Store-Volga Hospital blev bygget til dæmnings- og kanalarbejdere fra Moskva-Volga-kanalen, og drevet for penge fra vandtransportministeriet.

Centralsygehuset er nu overtaget af Dubnas kommunalbestyrelse og skal betjene borgerne på Volgas venstre bred. Det var oprindelig for arbejderne på flyfabrikken, der producerede til militæret, og derfor kom en del af budgettet fra forsvarsministeriet.

Det andet store sygehus, Hospital nr. 9, som nu betjener indbyggerne fra hele højre bred, er oprindelig forbeholdt medarbejdere fra det internationale atomforskningsinstitut. Derfor blev det finansieret af ministeriet for atomenergi.

Indtil 1993 var der ingen penge til sygehuse og sundhedscentre på Dubnas eget budget. Nu består finansieringen både af lokale bidrag, penge fra Moskvas regionale myndigheder, penge fra ministerierne og endelig af firmabidrag, som bliver indbetalt til en nyoprettet obligatorisk sygesikringsordning.

Den nye sygesikringsordning, som blev indført for nogle år siden, skulle løse det russiske sundhedsvæsens finansieringsproblemer. Men den virker kun i det omfang, virksomhederne faktisk producerer og tjener penge.

Når de ligger stille to af ugens fem arbejdsdage, som tilfældet er flere steder i Dubna, kommer de budgetterede beløb heller ikke ind herfra.

Bedre løn nødvendig

Dette kaos af usammenhængende finansiering og planlægning er baggrunden for, at Dubnas kommunale sundhedsforvaltning, som også er ret enestående i russisk sammenhæng, blev oprettet i 1993.

''Vi er nødt til at se på, hvad vi samlet har af penge, og hvad vi så kan tilbyde,'' siger Sergej Riabov.

Men når man spørger ham, hvad de vigtigste forudsætninger for et bedre sundhedsvæsen er, er det ikke pengene, men kvaliteten og personalet, han taler om.

''Vi må lave programmer, så vi kan føre systematisk kontrol med kvaliteten i behandlingen.

Bedre uddannelse er også nødvendig. I dag har sygeplejersker og feltskærere fx kun to og toethalvt års uddannelse. Det vil sige, at de kun er uddannet til at følge instrukser.

Men for at give borgerne en bedre service er vi først og fremmest nødt til at betale personalet en bedre løn. Det er nødvendigt for deres motivation. Løn og anerkendelse af deres arbejde.''

Nøgleord: Dubna, Rusland, tema.