Det vitale overblik

Minna Andersen foran et vigtigt stykke teknologi, Sechers bord, hvor det er muligt at ventilere, suge og overvåge de små nyfødte børns livsfunktioner – og som noget meget afgørende at holde dem varme. Foto: Poul Rasmussen.

Det handler om at redde liv på en intensiv afdeling. Nogle gange lykkes det ikke. Og i særlige tilfælde indstilles den livreddende behandling, hvis prognosen er udsigtsløs. Men som regel kan sygeplejerske Minna Andersen og hendes kolleger på den intensive børneafdeling på Skejby Sygehus tage afsked med et par glade forældre og et barn i bedring.

Som Minna Andersen siger:

''De fleste børn kommer godt herfra. Og når

Side 36

vi ser dem et par år efter, glæder vi os over, hvor fint de trives. Arbejdet her giver mere, end det slider.''

Den intensive børneafdeling på Skejby Sygehus er speciel, ja, faktisk er der ikke andre steder i landet, hvor man både har de helt små børn og de store på op til 15 år. Det giver en stor bredde i sygeplejen at skulle forholde sig til hele det aldersspektrum – fra det lille neonatale til det 15-årige barn, der reagerer som en voksen. Afdelingen er én af de i alt seks, der hører under pædiatrien på Skejby Sygehus. Her er allerede samlet mange specialer og landsdelsfunktioner, men flere kommer til, ligesom der også er påbegyndt en udflytning fra Århus Kommunehospital.

Efter udflytningen fra Århus af det intensive børneafsnit og neonatalafdelingen er der skabt nogle rammer i Skejby, hvor kvaliteten af behandlingen og plejen af de ekstremt små, for tidligt fødte børn, det vil sige børn under 29 uger, er i top. Det får mange af de store jyske sygehuse til at sende de små til Skejby.

Sygeplejeforskeren Elisabeth Hall har lavet sin undersøgelse om overflytning af små børn på Århus Kommunehospital, hvor forholdene var ganske anderledes end på Skejby. Minna Andersen og klinisk sygeplejevejleder Hanne Aagaard har begge gjort turen med fra Århus Kommunehospital til Skejby Sygehus:

''Tid spiller altid en vigtig rolle, når det drejer sig om noget akut, men her på Skejby skal vi som regel kun igennem et hold glasdøre, når overflytningen sker fra en af de øvrige afdelinger på sygehuset. På kommunehospitalet derimod oplevede vi tiden som en kæmpe modspiller. Her var afstandene store, der skulle rekvireres ambulance, vi skulle krydse Randersvej. Dengang var vi ofte bange for ikke at nå frem,'' siger de.

Hanne Aagaard: ''Som børnesygeplejerske er man lynhurtig på nuancerne.''

Det planlagte

Det lyder selvmodsigende at kunne planlægge noget akut, men det kan sygeplejerskerne på Skejby. Overflytninger i dag sker hurtigt, sikkert og præcist takket være en forbedret teknologi og en effektiv planlægning.

''Men derfor kan man jo godt få hjertebanken og tænke, bare der ikke sker noget,'' siger Minna Andersen og tænker på, da hun for nylig under politieskorte var med til at overflytte et par små tvillinger fra Herning til Skejby. Tvillingerne var født for tidligt (25 uger), og så små børn kan ikke tåle at blive kolde, som det var ved at blive tilfældet med et af børnene på denne ambulancetransport.

''Jeg kan huske, jeg tænkte, nu må de godt skynde sig lidt, så vi kan komme hjem,'' siger hun.

Overflytningen var som andre overflytninger nøje planlagt.

Minna Andersen:

''Vi skal være parate. Når vi får opkald om en akut overflytning, går vi straks i gang med planlægningen. Den er så utrolig vigtig. Hellere have tingene på plads end forcere noget, er vores indstilling. Derfor er vi meget omhyggelige med at koordinere overflytningen med den afdeling, hvor barnet skal overflyttes fra. Der er altid en ansvarshavende sygeplejerske, som sørger for koordineringen af overflytningen, som sker i et teamwork, hvor hver enkelt er meget bevidst om den indsats, der skal ydes. Oftest er mængden af opgaver voldsom. Er barnet eksempelvis meget dårligt, tager nogle sig af barnet, andre af forældrene. Det var for eksempel tilfældet med de små tvillinger fra Herning.

''Vi er lynhurtige til at dele os op. Vi kender hinanden godt, fordi vi arbejder så tæt sammen i det daglige. Undervisning, diskussioner og temadage har givet os det fælles fodslag,'' siger Minna Andersen.

Hanne Aagaard:

''Forstå os ret, men på en intensiv afdeling, hvor det drejer sig om liv og død, bliver man ret hurtigt klædt af – både fagligt og menneskeligt, hvis man ikke har så meget erfaring. Her handler det om at kunne lykkes, og derfor er det meget nødvendigt at være åben, når vi efterstående evaluerer vores arbejde. Det er nødvendigt at kunne analysere, hvad der har fungeret godt, og hvad der måske har fungeret mindre godt både ved de dramatiske forløb og de mere langvarige forløb. Det har vi arbejdet meget med, så det er en fast bestanddel af virksomhedskulturen her.''

Det fælles tredje

Minna Andersen og Hanne Aagaard nikker genkendende til Elisabeth Halls udlægning

Side 37

af de forskellige faser omkring det at have overblik – det forberedende, her og nu og det opsamlende overblik. De kan dog godt være lidt i tvivl om, hvad Elisabeth Hall mener med det sidste, men det at danne sig et overblik er vitalt for deres indsats, fremhæver de.

Minna Andersen:

''Det svære ved overflytninger er at skulle forholde sig til, hvor dårligt barnet er. Der er mange elementer, vi skal have overblik over – det sygdomsmæssige, teknikken, det psykosociale. Vi skal kunne overskue hele processen på kortest mulig tid.

Meget af det, vi foretager os, har vi på rygmarven, men hver overflytning er noget særligt, noget unikt, som kræver sin individuelle løsning her og nu.

Kommunikationen spiller en stor rolle – både mellem os selv indbyrdes og med personalet i modtagelsen, der også har et intensivt beredskab. Vi vil helst ikke have barnet overflyttet, før vi er parate, ellers risikerer vi netop at miste overblikket, og så kan aktionen blive kaotisk.''

Hanne Aagaard vover den påstand, at der går et par år, fra man starter i pædiatrien, til man har rigtigt styr på tingene:

''Det skal naturligvis ikke forstås sådan, at de nyansatte ikke kan lave god sygepleje, men man skal faktisk have været her et godt stykke tid – afhængigt af de erfaringer man kommer med – før man kan frigøre sin energi til at kunne forholde sig både psykologisk og socialt til forældre og barn. Terapi og teknologi har så stor plads i den intensive sygepleje, at man må bruge mange kræfter på at mestre den. Når man kan det, bliver man ikke så nemt fanget af situationen. Så kan man tænke fremad, overskue, hvad der eventuelt kan ske – og være parat.

På det plan eller læringsniveau bliver der overskud til fordybelse og refleksion, til at være sammen med forældrene om 'det fælles tredje' – barnet.''

For Hanne Aagaard er børnesygeplejen at sammenligne med en stor kinesisk æske med mange små æsker indeni. Man kan hele tiden tage låget af en ny, hvis man har lyst til at fordybe sig i børnenes forskelligartede behov for pleje og omsorg. Ud over de sygdomsmæssige er der mange psykologiske, sociale og miljømæssige spørgsmål, der også er væsentlige i børnesygeplejen, fremhæver hun.

Kroppen og øjet

Elisabeth Hall bruger den franske filosof Maurice Merleau-Ponty i sin analyse. Merleau-Ponty er blevet kaldt kroppens filosof.

''Vi har en krop, og vi er vores krop,'' siger han og anfører, at vi med vores krop fornemmer, hvad der sker, før vi med vores øjne – eksempelvis via teknikken som her på den intensive afdeling – kan registrere meddelelserne.

Det kan både Minna Andersen og Hanne Aagaard skrive under på.

''Jeg har ofte oplevet, at det, jeg har haft på fornemmelsen, bliver virkelighed senere,'' siger Minna Andersen.

Hanne Aagaard:

''Intuitionen spiller en vigtig rolle. Som erfaren børnesygeplejerske har man en ide om, hvad der kan komme på tale, når man observerer barnet. Man er lynhurtig på nuancerne.''

En af Hanne Aagaards og Minna Andersens kolleger er begyndt at registrere sine fornemmelser og har gentagne gange fundet ud af, at de manifesterer sig rent klinisk et par timer senere. Så viser fornemmelserne sig enten som direkte observationer eller via teknologien.

Det er meget tankevækkende, synes de begge og er enige om, at arbejdet ikke kun er lærebøger og teknik. Erfaring og intuition vil altid være en vigtig del af sygeplejen.

Mødet med døden

På en højt specialiseret afdeling som det intensive børneafsnit på Skejby Sygehus spiller teknologien en stor rolle, og Minna Andersen og Hanne Aagaard glæder sig over de store landvindinger, der er sket, siden de selv startede som børnesygeplejersker i henholdsvis 1986 og 1984. Det gælder ikke mindst inden for det neonatale område. Ikke alene er det blevet muligt at holde liv i de bittesmå børn, men det foregår også på en meget mere skånsom måde end tidligere, hvor børnene ofte måtte kæmpe en sej og udmattende kamp for at overleve – og tit med store skader til følge.

Nu har man eksempelvis kanyler til de små børn, tidligere måtte man bruge voksenkanyler, kuvøserne er udviklet med langt bedre systemer end tidligere, og surfactantbehandlingen til de præmature nyfødte med respiratorisk distress-syndrom har helt revolutioneret vejrtrækningen hos de små. Ved hjælp af det kunstige hormon kan man få de præmatures lunger til at folde sig ud, og det betyder, at børnene ofte kan komme hurtigt ud af respiratoren.

''Surfactantbehandlingen kræver, at de små børn bliver intuberet, og det medfører igen, at de skal bedøves og have smertestillende

Side 38

medicin. Det er selvfølgelig en hård behandling, men set i forhold til, hvad der skete med de præmature for 10-15 år siden, er det langt mere nænsomt,'' siger Hanne Aagaard, men tilføjer:

''Endnu har vi ikke set disse børn blive voksne, så vi ved ikke, hvordan langtidsvirkningen er med det kunstige surfactant, men indtil videre kan vi konstatere, at børnene har det glimrende, de trives og udvikler sig.''

Afdelingens transportkuvøse er nyeste teknologi på området. Med den er det muligt at overflytte de små børn, uanset om de selv trækker vejret eller skal have hjælp til det. Udformningen af kuvøsen gør det også muligt at overvåge barnet både visuelt og ved hjælp af teknikken samt holde barnet varmt.

Trods landvindingerne er Hanne Aagaard langtfra nogen teknologifreak. For hende er teknologien et hjælpemiddel, der skal bruges, når det er på sin plads:

''Teknologien skal ikke bruges mere eller mindre pr. automatik, blot fordi den nu findes. Teknologi er hele tiden et valg. Skal vi lægge barnet i respirator eller lade være? Og skal vi slukke for respiratoren, hvis behandlingen er nytteløs?''

Det sidste, at stoppe en udsigtsløs behandling, hører med til arbejdet på den intensive børneafdeling. Det er krævende for alle.

''Men vi har et afklaret forhold til livets afslutning på afdelingen,'' siger Minna Andersen.

''Hvis vi kan se, behandlingen ikke fører til noget, så stopper vi. Men naturligvis ikke fra det ene øjeblik til det andet. Vi vurderer tingene indbyrdes og sammen med forældrene. Hvis barnet for eksempel ligger i respirator med 100 procent ilt, ikke har blodtryk – ja, faktisk ingenting, så stopper vi. Nogle gange udskyder vi det nogle timer, fordi forældrene skal have tid til at klare tanken, at deres barns liv skal afsluttes. Når tidspunktet så er inde, sidder de med barnet i armene. Endnu har ingen modsat sig en sådan afslutning. Ingen forældre ønsker et barn, der kun har udsigt til et uværdigt liv.''

Hanne Aagaard:

''Jeg tror, man skal forstå, at et godt liv måske også er en værdig afslutning – også selv om man kun er en uge gammel. Et præmaturt barn kan være så medtaget og forsømt i sine livsprocesser, at livet ville blive fuldstændig nytteløst og tomt. Her handler det slet ikke om, om barnet har vand i hovedet eller måske kommer til at sidde i kørestol resten af sit liv, men om et liv overhovedet.''

Afdelingen har adgang til psykologhjælp efter behov, og ellers får man læsset af under supervisionen. Og som et godt tilbud er hospitalspræsten fortrinlig at diskutere etik med.

Og som Minna Andersen siger:

''De allerfleste af vores børn klarer sig jo. Det er en stor glæde.''

Elisabeth Halls videnskabeligt bedømte artikel 'Forberedende, her-og-nu og opsamlende overblik' findes i sektionen 'Videnskab & Sygepleje' i dette nummer af 'Sygeplejersken'.

Nøgleord: Intensiv sygepleje, overflytning.