For mange fejlkilder

Side 23

Foto: Per Folkver

Side 24

Der er ikke brug for flere undersøgelser for at finde ud af, at der er problemer. Nu må sygehusafdelingerne i gang med at revidere deres arbejdsgange, så patienterne kan være sikre på at få den rigtige medicin. Det er meldingen fra både Amtsrådsforeningen og Hovedstadens Sygehusfællesskab.

''Vi har sat spørgsmålet på dagsordenen for et møde med formændene for amternes sundhedsudvalg den 19. juni,'' siger formanden for Amtsrådsforeningens sundhedsudvalg, amtsborgmester Bent Hansen (A), Viborg Amt.

Amtsrådsforeningens initiativ er en reaktion på den presseomtale, som en undersøgelse fra Herning Centralsygehus gav anledning til i april i år. Undersøgelsen, der sidste efterår blev offentliggjort i 'Sygeplejersken', viste mange uoverensstemmelser mellem de ordinationer, der var nedfældet i henholdsvis journal, medicinkardex og medicinbakkens bundkort (1).

Der var tale om 236 tilfælde af upræcise ordinationer eller direkte uoverensstemmelser, og selv om undersøgelsen klart viste, at der ikke var tale om 236 tilfælde af fejlmedicinering, var der ikke desto mindre 236 fejlmuligheder i 22 patienters papirer.

''Nu må vi se, om der er procedurer, der er blevet slidt i kanten og skal lægges om,'' siger amtsborgmester Bent Hansen.

''For der er ingen grund til at tro, at det kun er en enkelt afdeling eller to, der har problemer. Arbejdsgangene er jo stort set ens overalt.''

Kræver handling

Også Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) har reageret.

''Vi har bedt vores hospitaler senest 1. juni fortælle os, hvad de vil gøre for at komme problemerne til livs,'' siger Lone de Neergaard, sundhedsfaglig direktør i HS.

''Vi har sagt, at de ikke behøver lave nye store undersøgelser for at demonstrere problemets omfang. For det er givetvis det samme som andre steder.''

I sit brev til hospitalsdirektionerne peger HS-direktionen på to fejlmuligheder, som man specielt bør se på. For det første de overføringsfejl, der kan opstå, når der findes mere end et sæt papirer. Problemer, som formentlig kan løses ved at indføre ét fælles medicinskema.

Det andet kritiske punkt er selve ophældningen, som flere aktuelle projekter i HS arbejder med. Om problemerne i forbindelse med medicinophældning er lige så store som i forbindelse med medicinoptegnelserne i patienternes papirer, har HS dog ingen tal for.

''Jeg kan ikke sige, om fejlprocenterne er de samme,'' siger Lone de Neergaard.

''Men jeg er ikke i tvivl om, at der også på det område er problemer, som det vil være rimeligt at se på. Det kan for eksempel handle om de fysiske rammer. Om man står og hælder op på en gang, hvor alle mulige mennesker myldrer forbi.''

Få fejlfri papirer

I brevet til hospitalsdirektionerne henviser HS til, at flere undersøgelser, der endnu ikke er publiceret, viser de samme problemer som Herning-undersøgelsen. En af dem er den undersøgelse fra Bispebjerg Hospital, hvis resultater er offentliggjort i dette nummer af 'Sygeplejersken' i artiklen 'Forskellig ordination i journal og medicinkardex'.

Undersøgelsen blev gennemført i kirurgisk gastroenterologisk afdeling K i 1994 og bestod i en gennemgang af 30 patienters papirer. Af de 30 patienter var der to, der slet ingen medicin fik, og af de resterende 28 sæt papirer var kun tre sæt i orden.

I 25 sæt papirer stod der noget forskelligt i journal og medicinkardex. Der var forskel på de ordinerede præparater, på dosis og på datoen for start og ophør af medicineringen. Jo flere præparater til den enkelte patient, desto flere fejl. Det eneste sted, der ikke var problemer, var, hvor sygeplejersken alene havde ordineret medicinen efter afdelingens kliniske retningslinjer.

Dybt rystende

Resultaterne var dybt rystende for afdelingsledelsen, siger ledende overlæge Johan Kjærgaard. Selv om meget få af uoverensstemmelserne måtte betegnes som alvorlige.

''I en kirurgisk afdeling er det jo sådan, at en stor del af medicinen gives efter vejledende retningslinjer. I hvert fald de alvorlige medikamina. Men i afdelingsledelsen var vi enige om, at der var en potentiel risiko for patienterne, og at vi var nødt til at gribe ind.''

Siden har Johan Kjærgaard fået bekræftet, at problemerne ikke var specielle for afdeling K. Som underviser på Lægeforeningens og Amtsrådsforeningens fælles lederuddannelse har han bedt overlæger fra sygehusafdelinger i hele landet gennemføre en tilsvarende undersøgelse som hjemmeopgave.

''Det er blevet til undersøgelser på 20-30 afdelinger, og alle viste meget store uoverensstemmelser. Ligesom hos os var det heldigvis især på de mindst betydende medikamina. Men der har også været alvorlige uoverensstemmelser. Få, men de har været der.''

Forældede arbejdsgange

På baggrund af overlægernes opgaver kan Johan Kjærgaard også afkræfte, at problemet specielt skulle findes på kirurgiske afdelinger.

Hvis nogen skulle få den mistanke, at kirurger har mindre styr på ordinationerne end medicinere, fordi tyngdepunktet i deres behandling er kirurgien, er det ikke tilfældet.

Psykiatriske afdelinger scorer bedre end andre afdelinger,'' siger Johan Kjærgaard.

''De har lange indlæggelser med få medicinskift per tidsenhed, og de har den rutine, at lægen og sygeplejersken jævnlig sætter sig sammen og går medicinen igennem. På den måde får de ryddet fejlene ud.

Men problemet er fuldstændig det samme på medicinske afdelinger som på kirurgiske. Det har ikke noget med specialet at gøre, men med hvordan medicingivningen er organiseret.

Hovedproblemet er jo, at vi har to faglige søjler, der i mange år hver har passet sit. Vi er nødt til at have begge uddannelser, men vi kan organisere arbejdet, så vi har fælles arbejdspapirer, fælles indstilling og fælles uddannelse på dette område. Det er et spørgsmål om ledelse.''

Problemer går igen

En række typiske problemer i Herning-undersøgelsen går igen i undersøgelsen fra afdeling K.

Nogle præparater, for eksempel afføringsmidler, gives uden ordination, fordi det er skik og brug i afdelingen, at sygeplejersken selv tager stilling.

Mange ordinationer er fra starten utilstrækkelige på den måde, at der mangler oplysninger om dosis, hyppighed og indgiftsform.

Mange læger nøjes også med at skrive 'medicin som vanlig', når patienten får medicin hjemmefra, og sørger ikke for, at der ligger en fuldstændig og fyldestgørende ordination på al patientens medicin i journalen på afdelingen.

Mange ordinationer lyder fra lægens hånd på et præparat, der ikke findes i afdelingens standardsortiment og skal substitueres med et synonympræparat fra sygehusets sortiment, før patienten kan få medicinen.

Side 25

Synonym substitution tæller som en uoverensstemmelse i undersøgelsen fra Herning. Det gør den ikke i Bispebjerg-undersøgelsen, men nogle af uoverensstemmelserne kan alligevel godt have noget med substitutionen at gøre.

Hvis lægens ordination lyder på ét præparat, og det tilsvarende præparat i standardsortimentet findes i en anden dosis eller styrke, er der mulighed for fejl i omregningerne.

Lægens pligt

Selv om patienternes medicinering er en fælles opgave, skal der slet ikke herske nogen tvivl om, at det er lægens ansvar at sikre, at der i alle tilfælde findes en tydelig og tilstrækkelig ordination, siger Johan Kjærgaard.

Han henviser til Sundhedsstyrelsens seneste vejledning om medicinadministration, som klart og tydeligt slår fast, at lægen både har ansvaret for en tydelig og udførlig ordination og for, at ordinationen kan udføres på forsvarlig vis. (2).

''Mit udgangspunkt er, at der ikke findes én læge, der ikke vil gøre det godt,'' tilføjer han.

''Når det alligevel går skidt, skyldes det, at sygehuslæger mangler tidssvarende værktøjer og fornuftige dokumentarbejdsgange.''

Han betragter det som et ledelsesansvar at sikre arbejdsgangene, at sørge for, at der ligger klare retningslinjer for, hvordan medicinen ordineres og uddeles, undervise, oplyse og motivere og i det hele taget sikre, at retningslinjerne bliver fulgt.

Hvis lægerne i en afdeling for eksempel optager det som manglende samarbejdsvilje, at sygeplejerskerne henvender sig om manglende og ufuldstændige ordinationer i stedet for at klare problemerne selv, er det afdelingsledelsens problem.

''Der kan da også være en forvagt hos os, der svarer en sygeplejerske uforskammet, når hun ringer om natten og beder om en ordination. Men hvis det kommer Birgit (Birgit Ottsen, ledende oversygeplejerske i afdeling K, red.) eller mig for øre, står han til venlig vejledning.''

Elektronisk løsning

Tidssvarende redskaber koster til gengæld penge.

I afdeling K var det første forslag til en løsning af problemerne et medicineringssystem på edb, som også kunne støtte lægernes ordinationer med indbyggede oplysninger om præparater, doser og styrke i sygehusets standardsortiment. Det kunne Johan Kjærgaard ikke finde penge til.

''Når det gælder edb, er hospitalerne ynkeligt bagefter,'' siger han og efterlyser et system, der svarer til de praktiserende lægers.

''En praktiserende læge får for eksempel fem-seks muligheder op på skærmen, når han skriver en recept ud på standarden penicillin. Han kan nøjes med at pege den rigtige ud, fordi oplysningerne er kodet ind i forvejen.''

Et tilsvarende system er så meget mere påkrævet, fordi præparaterne i afdelingens standardsortiment udskiftes, hver gang en prisændring medfører, at et andet synonympræparat er det billigste.

''Jeg har somme tider diskuteret med hospitalets lægemiddelkomité, om den økonomiske fordel ved hele tiden at vælge det billigste præparat står i et rimeligt forhold til de vanskeligheder, det giver læger, sygeplejersker og patienter, at navnene på medicinen hele tiden ændres,'' siger Johan Kjærgaard.

Skeptiske læger

Det forslag, der blev indført og nu er praksis, er et fælles medicinskema for læger og sygeplejersker, hvor al medicin ordineres.

Det var en løsning, der ikke blev modtaget med umiddelbar begejstring af afdelingens læger. Først og fremmest fordi den indebar ekstra skrivearbejde for lægen, siger Johan Kjærgaard.

''Der har været indkøringsvanskeligheder. Men egentlig er det gået bedre, end jeg havde ventet. Min erfaring er nemlig, at grundlæggende organisatoriske forandringer er betydelig sværere at gennemføre end veldokumenterede kliniske ændringer.

Men her drejede det sig også om en ændring, hvor datadokumentationen var i orden. Alle kunne se på resultaterne af undersøgelsen, hvorfor der måtte gøres noget.''

Litteratur

1. Toft, Birgit og Rieper, Anne. Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning. 'Sygeplejersken' 1997, 40: 20-31.
2. von Magnus, Michael og Kaaber, Kirsten. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. 'Sygeplejersken' 1998, 9: 32-35.