Det er resultater der tæller

I ti år har man vidst, at der er store variationer i behandlingen af de allerfleste sygdomme. Fra amt til amt, fra sygehus til sygehus og fra behandler til behandler.

Det er længe siden, man med undren konstaterede, at der fjernes flere livmødre på nogle sygehuse end på andre. Og variation er snarere reglen end undtagelsen. Der er variationer i indlæggelsesfrekvenser, behandlingsprocedurer, operationsrater, forbrug af sengedage, hjemmepleje og så videre.

Hidtil har sundhedsvæsenet ikke taget nogen konsekvens af denne viden, for ingen ved, hvad variationerne siger om den faglige kvalitet. Selv om det næsten er indlysende, at alting ikke kan være lige godt.

Meget karakteristisk har diskussionen om kvalitet i sundhedsydelserne længe drejet sig om service, om ventetider, information og kontinuitet i behandlingen.

Rundt om i sundhedsvæsenet er der imidlertid nogle, der har taget en dyb indånding og er begyndt at se efter resultater som udtryk for den kliniske kvalitet.

Blandt andet i Århus Amt, hvor amtslige specialeråd er gået i gang med at udvikle resultatindikatorer. Det vil sige målepunkter, som effekten af behandling, pleje og genoptræning kan måles på (for eksempel overlevelse, komplikationsrater og funktionsniveau).

Derfor var det naturligt, at det var Århus Amt, der var vært for Dansk Selskab for Medicinsk Prioriterings seneste debataften, der havde klinisk kvalitet som emne. Mødet fandt sted på Skejby Sygehus.

Forbrugere og presse

''Forbrugerismen slår igennem, og kvalitetsdeklarationer bliver et folkekrav,'' sagde cheflæge Paul Bartels, Randers Centralsygehus.

''For ti år siden behøvede man ikke tale om den faglige kvalitet. Alle fagfolk havde tillid til hinanden, og patienterne havde tillid til fagfolkene.

Men hvis vi ikke kan dokumentere vores kvalitet, bliver vi offer for uheld og enkeltsager. I Randers har vi oplevet, hvordan en enkelt patientsag mistænkeliggjorde et helt sygehus. Vi blev udstillet som sjuskere og idioter, og vi havde ikke noget umiddelbart svar, for vi havde ikke tal, der kunne vise, at vi er lige så gode som alle andre.''

Inden for hvert speciale skal der udvikles resultatindikatorer for diagnostik, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse, fortalte forskningslektor Jan Mainz, Institut for Epidemiologi og Socialmedicin, Århus Universitet, der arbejder sammen med amtets sygehuse om projektet:

''I dag kender vi ikke de principielle kvalitetsproblemer, fordi der ikke findes systemer, der systematisk overvåger effekten af den daglige praksis,'' sagde Jan Mainz.

''Vi ved noget om de enkelte behandlingers effektivitet, det findes der undersøgelser af. Men denne forskning afspejler ikke nødvendigvis, hvad der foregår i daglig praksis. Vi mangler dokumentation af, hvordan væsentlige tilstande behandles.''

Forskelle bliver synlige

Bare bundlinjen er i orden, kan afdelingerne gøre, hvad de vil.

Det har været det grundlæggende princip i den økonomiske og administrative decentralisering på sygehusene, og det princip kan man også overføre til det faglige, mente Paul Bartels:

''Hvis bare behandlings-, pleje- og undersøgelsesresultaterne er i orden, kan man fagligt gøre, som man vil. Det er derfor, vi må udvikle resultatindikatorer. Men når man begynder at se på resultaterne, vil det give vanskeligheder, både professionelt og politisk-psykologisk.

Hvad nu, hvis en resultatmåling peger mod en enkelt udøver? Kan vi stå distancen, hvis en journalist stikker en mikrofon i hovedet på amtsborgmesteren og spørger: ''Der er dobbelt så mange komplikationer på hofteoperationer i Randers som i Århus – hvornår lukker du den afdeling?''

Kan systemet håndtere synlige kvalitetsforskelle? For vi ved jo godt, at det vil blive resultatet, når vi synliggør kvaliteten.''

Kedelig overraskelse

Resultatovervågning er kun én side af arbejdet med den faglige kvalitet. Så snart der er konstateret et kvalitetsproblem, er det oplagt, at der også må gøres noget ved det.

Det oplevede man for eksempel på mave-tarm-kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital, for fem-seks år siden. Afdelingen havde allerede arbejdet et par år med kvalitetsudvikling, da man i 1992 fik en kedelig overraskelse, fortalte administrerende overlæge Johan Kjærgaard:

''Vi havde arbejdet med det organisatoriske og patienttilfredsheden, med at patienten skulle have den samme læge og den samme sygeplejerske gennem indlæggelsen.

Men da vi kom til at se på den faglige kvalitet, viste det sig til vores forbavselse, at det ikke stod godt til. Der var masser af faglige problemer, store variationer, og meget kunne vi slet ikke måle, blandt andet det sygeplejefaglige.''

Ved faglig gennemgang – audits – af en række patientcases opdagede afdelingen, at patienterne i en række tilfælde ikke havde fået den behandling, som eksperter på området betragtede som den bedste. Patienterne var tilfredse, men den faglige kvalitet var ikke i top.

Kogebøger og diagrammer

Løsningen hed kliniske retningslinjer.

Faglitteraturen gav intet belæg for, at kvaliteten på afdelingsniveau kunne udvikles gennem traditionel undervisning. Kliniske retningslinjer var den eneste veldokumenterede metode.

Side 11

''De virker. De kan ændre praksis og give bedre patientresultater,'' sagde Johan Kjærgaard.

''Men resultaterne kommer ikke af sig selv. Udarbejdelsen af retningslinjerne skal være videnskabeligt i orden. Den skal bygge på internationalt anerkendt litteratur eller konsensus, og man skal gøre meget ud af iværksættelse og overvågning.

Det er et tidsrøvende arbejde, og vi ser meget frem til nogle regionale og nationale initiativer, som kan give os nogle overordnede retningslinjer. Så skal vi nok selv omsætte dem til det lokale niveau.''

I afdelingen findes der i dag 187 kliniske retningslinjer. Nogle udformet som kogebøger, der trin for trin beskriver, hvordan for eksempel en terminal patient med smerter skal behandles. Andre, for eksempel retningslinjerne for observation af patienter med blødende mavesår, har form af diagrammer, der med flere valgmuligheder viser, hvad man skal gøre, hvis de og de forhold er til stede.

De skal selvfølgelig opdateres løbende, og Johan Kjærgaard kunne oplyse, at dette arbejde for øjeblikket koster en ekstra sekretær. Det har også været nødvendigt at udvide lægernes og sygeplejerskernes introduktionsforløb med en ekstra dag, så de nødvendige retningslinjer kunne nå at blive gennemgået.

Nye sygeplejeredskaber

Med 187 forskellige retningslinjer er det afgørende spørgsmål, hvordan man sikrer, at de bliver brugt, supplerede afdeling K's kliniske oversygeplejerske Jens Glindvad Kristensen.

''Mange gange står retningslinjerne jo på hylderne. Før sygeplejersken kan få en patient gennem et forløb, skal hun have den ene retningslinje ned efter den anden, og til sidst sidder hun med hele bordet fyldt med papirer. Derfor indså vi, at vi måtte have retningslinjerne indarbejdet i de arbejdsredskaber, vi bruger i det daglige.''

I dag har afdelingen afskaffet de traditionelle sygeplejepapirer og i stedet udarbejdet fortrykte sygepleje- og behandlingsprogrammer for en række beskrevne patientforløb.

De undersøgelser, handlinger og observationer, der følger af de faste retningslinjer, står i programmet. Der er plads til patientdata, observationer og prøveresultater, til at supplere med problemer, sygeplejersken har fundet i indlæggelsessamtalen, og til at registrere afvigelser fra standardforløbet.

Programmerne varierer i øvrigt fra patientforløb til patientforløb, nogle går kronologisk frem fra vagt til vagt, andre gør ikke. Nogle er tværfaglige, andre er kun arbejdsredskaber for sygeplejen. De sidste fungerer bedst.

''Vi har reduceret den tid, sygeplejerskerne bruger på at skrive, så vi har mere tid til patientplejen,'' fortalte Jens Glindvad Kristensen.

''Vi har aldrig aflyst en operation, fordi der manglede en blodprøve, eller patienten ikke var ordentlig udtømt. Men man kan ikke lave retningslinjer for alt, så vi har prioriteret nogle områder, vi skal være gode til. Det vil sige, at det ikke længere er helt op til sygeplejersken selv.

Redskaberne er så primitivt udarbejdet – vi bruger en pc – at de hele tiden kan ændres, når der er behov. Det, vi stadig mangler og nu skal i gang med, er en systematisk, kontinuerlig kvalitetsovervågning.''

Styr på resultaterne

Den findes dog på behandlingssiden.

Ni kliniske databaser registrerer resultater for hovedsygdommene, og i dag kan Johan Kjærgaard dokumentere, at behandlingskvaliteten er i orden. Komplikations- og recidivrater er ikke højere, end de må være ifølge den internationale litteratur – snarere lavere.

''Den store positive overraskelse har imidlertid været, at vi slet ikke mødte den modstand, man kan forvente ifølge den internationale litteratur om kliniske retningslinjer,'' sagde Johan Kjærgaard.

''Ifølge litteraturen kan man forvente modstand fra lægerne, med formuleringer som: Kliniske retningslinjer hindrer lægen i at tænke selv, er en fornærmelse, er ikke lavet for at bedre kvaliteten, men for at spare penge, kogebogsmedicin, omsorg kan ikke beskrives, nervøse for ekstern kontrol.

Hos os har lægerne tværtimod efterspurgt kliniske retningslinjer, når de manglede, gjort opmærksom på, at der var behov for en opdatering, når de kom tilbage fra en kongres og havde hørt noget nyt, og så videre.

Det er et vældig dynamisk system, men det skal hele tiden holdes ved lige, og der skal hele tiden være tilbagemeldinger.''

Nøgleord: Indikatorer, kliniske retningslinjer, kvalitet, resultater.