Forløbsdiagrammer og referenceprogrammer

Når referenceprogrammer skal udarbejdes, kan forløbsdiagrammer være et værdifuldt redskab i den indledende fase. Et forløbsdiagram er en grafisk fremstilling af de forskellige trin i et patientforløb, som skal give overblik over komplekse forløb (1,2).

I forbindelse med udarbejdelse af et referenceprogram for patienter med grå stær har et forløbsdiagram vist sig som en god metode til at identificere og dokumentere kvalitetsbrist i et givet patientforløb. Metoden er her beskrevet i relation til patienter, der opereres ambulant for grå stær, men princippet i brugen af forløbsdiagrammer vil kunne overføres til andre områder.

Mangelfulde retningslinier

I Danmark foretages årligt 20.000 grå stæroperationer (1996-niveau), og mellem 85 og 90 procent af disse foregår i ambulant regi. Udlægningen til ambulant regi har medført, at den præ- og postoperative pleje for en del patienters vedkommende er overført til hjemmesygeplejen, uden at der er blevet udarbejdet retningslinier for observation og pleje af denne patientgruppe, og uden at hjemmesygeplejerskerne generelt har fået den fornødne oplæring. Det har skabt en række problemer.

Hjemmesygeplejersker har længe været frustrerede over, at patienter, som blev henvist til hjemmeplejen efter operation for grå stær, blev udskrevet med forskellige regimer. Antallet af ordinerede øjendrypninger kunne variere fra en til seks gange dagligt. Nogle patienter skulle dryppes i én eller et par uger, andre i flere måneder.

Formålet med øjendrypninger var uklart, information af patienten var utilstrækkelig, der manglede retningslinier for postoperativ pleje, hvilket forårsagede usikkerhed hos både patienter og hjemmesygeplejersker. Skriftlige vejledninger fokuserede på behandling, dryppetidspunkter og kontrol hos øjenlæge.

Telefoninterview med en gruppe tilfældigt udvalgte hjemmesygeplejersker i Storkøbenhavn og Næstved i 1994 afslørede, at hjemmesygeplejerskerne i blot ét distrikt kunne komme til at administrere fem-seks forskellige behandlingsregimer, fordi øjenkirurger havde forskellige regimer for efterbehandling

Side 33

Billede

Side 34

vedrørende øjendrypning efter kataraktoperation (3).

48 hjemmesygeplejersker i Lyngby-Tårbæk Kommune besvarede i 1994 et spørgeskema, der var uddelt til 60. Knap halvdelen svarede, at de følte sig fagligt sikre vedrørende grå stær. Knap en fjerdedel mente, de havde tilstrækkelig viden om behandlingen, og kun godt halvdelen følte sig fagligt sikre ved øjendrypning (4).

Behov for referenceprogrammer

Et første kim til et referenceprogram med kliniske og organisatoriske retningslinier blev lagt, da Dansk Sygeplejeråd i 1995 nedsatte en arbejdsgruppe, der skulle bearbejde sygeplejefaglige forskningsartikler om grå stær. Dette indledende arbejde udmundede i en rapport med anbefalinger til et referenceprogram (3).

Behovet for kvalitetsudvikling, herunder udvikling af referenceprogrammer for grå stæropererede patienter, var i forvejen dokumenteret af Institut for Sundhedsvæsen (tidligere Dansk Sygehus Institut DSI) (5). DSI-rapporten afdækker teknologiske, organisatoriske, kliniske og patientmæssige problemområder i forbindelse med operation for katarakt. Rapporten belyser betydelige variationer i aktivitet og behandling på sygehuse, i øjenlægepraksis og i samarbejdet mellem de to sektorer. Hjemmeplejen har kun ringe indsigt i, om deres klienter venter på eller allerede har fået udført en kataraktoperation, og den har kun begrænset mulighed for at vurdere behovet for ydelser. Kommunerne kan ikke dokumentere og analysere hjemmeplejens ydelser tidssvarende med henblik på at presse amterne til at nedsætte ventetiden. Ventetidens menneskelige omkostninger i form af nedsat livskvalitet, social isolation, risiko for faldulykker og forringede daglige færdigheder er heller ikke tilstrækkelig belyst.

DSI-rapporten anbefaler, at der etableres systematisk kommunikation mellem de henvisende instanser og primærkommunerne vedrørende ventetid, operationstidspunkt med videre. Der er desuden behov for udredning og forskning vedrørende livskvalitet, ulykker og samfundsøkonomi ved ventetid.

I en anden DSI-rapport understreges, at kvalitetsudvikling i det kliniske område er en opgave, der vedrører såvel patienten som alle involverede professioner på tværs af afdelinger, institutioner og sektorer. Sygeplejens indsats og resultater blev ikke belyst i rapporten (6).

Funktionsindskrænkninger for patienter, der venter på grå stær-operationer er belyst i svenske undersøgelser (7).

Arbejdsgruppen havde med de nævnte rapporter en overordnet dokumentation for behovet for at gå i gang med et referenceprogram. Spørgsmålet var imidlertid, hvilket patientforløb referenceprogrammet skulle handle om. Vidste vi i det hele taget nok om patientgruppens sygeplejeproblemer før og efter grå stær-operationen?

Forløbsdiagrammet

Arbejdsgruppen udarbejdede som det første et forløbsdiagram for patienter, der opereres ambulant for grå stær på et sygehus' øjenafdeling.

Diagrammet i figur 1 viser patientforløbet, fra den medicinske diagnose grå stær stilles af øjenlægen, til patienten er færdigbehandlet cirka to til fire uger postoperativt. Der er tre aktører involveret i patientforløbet, idet øjenlæger og sygeplejersker fra både sygehus og primærkommune deltager i pleje og behandling.

Rektanglerne i diagrammet repræsenterer de faser, den enkelte patient gennemgår:

• indstilling til operation
• ventetid til forundersøgelse, som kan variere fra to til seks måneder, efter at henvisningen er sendt
• forundersøgelse til operation
• ventetid til operation, som kan variere fra uger til måneder
• operation
• første døgn i eget hjem
• kontrol første postoperative dag med henblik på fjernelse af forbinding, kontrol af det nyopererede øje og opstart af øjendrypning
• eget hjem med daglige øjendrypninger og kontrol hos øjenlæge i primær sundhedstjeneste.

Rhomberne repræsenterer hjemmesygeplejersken, og de stiplede linier angiver, at information blåde til og fra hjemmesygeplejersken er mangelfuld, når de øvrige aktører har kontakt med patienten.

Side 35

Et referenceprogram for patienter, der bliver opereret for grå stær, er for øjeblikket under udarbejdelse.Rektanglerne i diagrammet repræsenterer de faser, patienten gennemgår, fra diagnosen stilles, til patienten er færdigbehandlet. I de faser, hvor patienten opholder sig hjemme, er det hjemmesygeplejersken eller primærsygeplejersken, der tager sig af patientens pleje. De stiplede linjer angiver, hvor information er påkrævet fra sygehus til primærsektor. Erfaringsmæssigt er denne information ofte mangelfuld.

Sundhedsproblemer

I ventetiden før forundersøgelse og mellem forundersøgelse og operation kan der opstå sundhedsproblemer af forskellig art, der er affødt af såvel organisatoriske mangler som ventetidens længde. Disse kan være:

• angst og/eller bekymring for operation
• angst for nedsat syn eller blindhed
• angst for sygdomme og dens følger
• manglende viden om leveregler i det postoperative forløb
• nedsat evne til at klare daglige handlinger
• nedsat livskvalitet
• mangelfuld mestring af øjendrypning og øjensygepleje
• faldulykker.

Hjemmesygeplejersken har ikke i tilstrækkelig grad mulighed for at forebygge og tage sig af patientens problemer i ventetiden, fordi henvisningerne til hjemmesygeplejen er utilstrækkelige. DSI-undersøgelsen fra 1992 viste, at kun 50 procent af hjemmesygeplejerskerne i 179 kommuner fik oplysning om det, når en af deres patienter stod på venteliste til kataraktoperation. Når det drejede sig om nye patienter, fik de kun besked herom i 30 procent af tilfældene. I ni af ti tilfælde fik hjemmesygeplejen informationen af patienterne selv, uanset om det drejede sig om nye eller kendte patienter (5). Selv om det ikke er dokumenteret, peger erfaringerne på, at øjenlægerne ikke altid henviser deres patienter til hjemmesygeplejen, selv om man må formode, at de får kendskab til patientens livssituation og sundhedsproblemer i forbindelse med undersøgelse og diagnostik.

Side 36

Erfaringer fra praksis tyder på, at øjenafdelingens sygeplejersker heller ikke i tilstrækkelig grad henviser til hjemmesygeplejen, men der findes ingen dokumentation herfor.

De problemer, som kan opstå, når patienten er i eget hjem efter operationen, kan også forklares med organisatoriske mangler, som medvirker til at vedligeholde eller forstærke sundhedsproblemerne. De organisatoriske mangler består blandt andet i, at kun hver tiende hjemmesygeplejerske får oplysning om operationen, når en patient er opereret for grå stær (5).

Mangelfuld faglig viden

Problemerne i eget hjem, som ikke i tilstrækkelig grad forebygges eller tages vare om af hjemmesygeplejersker, kan bestå i:

• mangelfuld egenomsorg i forbindelse med øjendrypning og øjenpleje
• manglende viden om leveregler i det postoperative forløb
• angst for sygdommens følger
• angst for nedsat syn og blindhed
• risiko for nedsat evne til at klare daglige handlinger
• risiko for nedsat livskvalitet.

Der findes dog ingen dansk dokumentation for, at de nævnte sundhedsproblemer er til stede, og der mangler et effektivt og pålideligt redskab til at vurdere denne type problemer (8,9). De problemer, som kan opstå i den præ- og postoperative fase, når patienten er i eget hjem, kan også forklares med, at hjemmesygeplejerskerne mangler den fornødne faglige viden om den præ- og postoperative sygepleje (4). Dette er yderligere dokumenteret i en undersøgelse i 1996, hvor 136 hjemmesygeplejersker i Københavns Amts 18 primærkommuner besvarede et spørgeskema, som tog udgangspunkt i den kliniske sygepleje til patienter med grå stær. Der blev spurgt om hjemmesygeplejerskernes generelle viden om grå stær, den præ- og postoperative sygepleje, hvor hjemmesygeplejerskerne havde deres viden fra, og om de ønskede mere viden (10).

Litteraturgennemgang

Forløbsdiagrammet er blevet benyttet til at skaffe overblik over, hvilke problemområder der knytter sig til de enkelte faser i diagrammet, og arbejdsgruppen har søgt at fremskaffe dokumentation for de forskellige problemstillinger. Søgning i MEDLINE og CINAHL har resulteret i 77 relevante sygeplejefaglige artikler om patienter med grå stær med de ovenfor angivne problemer. To personer fra arbejdsgruppen har uafhængigt af hinanden systematisk gennemgået og bearbejdet de samme primære kilder for at sikre så nøjagtige data som muligt (3).

Erfaringerne fra den første litteratursøgning betød endvidere, at fund af relevante artikler øgedes betragteligt ved senere litteratursøgning. For eksempel fremkom 169 artikler, da vi søgte på kombinationen af emneordene 'social isolation' og 'nursing'. Blandt de 169 artikler fandt vi fire yderst relevante artikler, som ikke var blevet fundet ved den tidligere søgning på kombinationen af emneordene 'cataract' og 'nursing'. Udbyttet af litteratursøgning øges altså betragteligt, når den foretages af fagpersoner, der er kyndige i den sygeplejefaglige begrebsverden.

Litteraturgennemgangen har i stor udstrækning underbygget erfaringerne fra praksis, hvad angår de sundhedsproblemer, arbejdsgruppen antog som relevante i relation til forløbsdiagrammet.

Som et eksempel kan nævnes, at nedsat egenomsorg i forbindelse med øjendrypning og øjensygepleje er det hyppigst undersøgte sundhedsproblem i den internationale sygeplejelitteratur. Et stort antal videnskabelige undersøgelser dokumenterer grå stær-patienternes manglende eller ringe compliance i forbindelse med den postoperative øjendrypning, der finder sted i patientens eget hjem. I en beskrivende undersøgelse af Smith og Drance (11) dokumenteres de subjektive og objektive kendetegn (symptomer) på sundhedsproblemet 'nedsat egenomsorg i forbindelse med øjendrypning'. Disse er:

• kan ikke læse etiketten på øjendråbeflasken
• ved ikke, hvilke slags øjendråber, der først skal anvendes ved to-sporet behandling
• 50 procent af patienterne glemmer at ryste flaske
• svært ved at vurdere, hvor mange dråber der er kommet i øjet
• tvivl om, hvor lang tid, der skal gå mellem drypning med to slags øjendråber

side 37

• kan ikke finde den rigtige vinkel og bøje hovedet korrekt
• bliver usikre, hvis behandlingsregimet ændres i forløbet.

Disse kendetegn kan betragtes som valide, diagnostiske indikatorer, som kan anvendes til at forebygge og identificere sundhedsproblemet 'nedsat egenomsorg i forbindelse med øjendrypning'.

Værdifuldt redskab

Sådanne gyldige definitioner af potentielle sundhedsproblemer har afgørende betydning for et referenceprograms anbefalinger, idet hensigtsmæssig sygepleje og forventede resultater kan forudses, når kendetegnene på et sundhedsproblem er til stede.

Dette forberedende arbejde har dokumenteret, hvilke sundhedsproblemer patienterne har i forbindelse med ambulante operationer for grå stær. De fundne sundhedsproblemer foreslås løst i et kommende referenceprogram, hvor målet er at fjerne de risiko- og årsagsfaktorer, der er med til at udvikle og fastholde sundhedsproblemerne, samtidig med at opståede sundhedsproblemer og deres symptomer behandles. Referenceprogrammets målgruppe vil omfatte sygeplejersker og læger i mange typer afdelinger, institutioner, privat praksis og hjemmepleje, som har kontakt med patienter, der venter på eller har fået udført operation for grå stær.

Et forløbsdiagram har i dette tilfælde vist sig at kunne bruges til at identificere sundhedsproblemer og organisatoriske problemer, afgrænse referenceprogrammets indsatsområde, prioritere den sundhedsfaglige indsats, sætte debat i gang, klargøre referenceprogrammets anbefalinger, identificere emneord til brug for litteratursøgning og planlægge referenceprogrammets opbygning.

Forløbsdiagrammer vil også kunne vise sig som et nyttigt redskab ved kvalitetssikring, fordi det kan klargøre de områder, der skal kvalitetssikres. De vil også kunne bruges til udarbejdelse af standardplejeplaner for en nærmere defineret patientgruppe.

Litteratur

1. Bjøro K, Kveseth B. Kvalitet i helsetjenesten. En introduktion. Oslo: Norsk Sykepleierforbund 1993.
2. Plesk PE. Techniques for managing quality. Hospital and health Services Administration. Special cqi Issue 40: 1. Spring 1995.
3. Hansen M Nord, Borrild L Kofoed, Carstensen L, Millang E. Rapport vedrørende sygeplejefaglige aspekter og anbefalinger til et referenceprogram for patienter, der opereres for aldersbetinget grå stær. København: Dansk Sygeplejeråd 1996.
4. Carstensen L, Millang E, Wettergren L. Miniprojekt om øjendrypning. Lyngby-Tårbæk Kommune Områdecentret Bredebro, 1995.
5. Sigmund H, Danneskjold Samsøe B. Operation for grå stær på sygehuse og i praksis. DSI-rapport 92.01. København: Dansk Sygehusinstitut 1992.
6. Sigmund H. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet – erfaringer fra kvalitetssikring af grå stær-operationer i speciallægepraksis og på sygehuse. DSI-rapport 95.02. København: Dansk Sygehusinstitut 1995.
7. Spri-Rapport 261:1 og 261:2. Gråstarroperationer – kostnar och nytte av intraculær lens. Stockholm 1989.
8. Hansen, M. Nord. Referenceprogrammer skal bygge på dokumenteret viden. Sygeplejersken 1996, 26.
9. Marek DK. Manual to Development Guidelines. American Nurses Association, Committee on Nursing Practice. Standards and Guidelines, 1995.
10. Borrild L. Kofoed. Stærens vej til hjemmeplejen. Analyse af den specielle øjensygepleje af patienter med grå stær, teori og praksis. Specialeafhandling i sygeplejevidenskab. Danmarks Sygeplejehøjskole ved Aarhus Universitet 1996. Ikke publiceret.
11. Smith JS, Drance M. Difficulties patients have at home after cataract surgery. Ca. J. Ophtalmol, Vol 19, No. 1. 1984.

Lis Borrild er cand.cur. og oversygeplejerske i Øjenafdelingen, Københavns Amts Sygehus, Herlev. Marianne Nord Hansen er konsulent i Dansk Sygeplejeråds sekretariat, uddannelsesafdelingen.

Nøgleord: Forløbsdiagrammer, grå stær,katarakt, kvalitetsudvikling, referenceprogrammer.