Grå stær-operation i øjenafdelingen

De fleste patienter opereres i lokalbedøvelse.Lokalbedøvelse i form af overfladebedøvende dråber alene eller kombineret med bedøvelse givet under øjets slimhinde har erstattet den ældre bedøvelsesmetode, hvor man injicerede gennem huden og lagde bedøvelsen tre-fire centimeter inde tæt på synsnerven.Da langt de fleste patienter opereres ambulant, er sygeplejen til grå stær-patienter på sygehuset koncentreret om selve operationsforløbet.

Gennem de sidste 10 år er der sket en rivende udvikling inden for øjenspecialet. Patienter var tidligere indlagt syv-ti dage i meget strengt regi for at blive opereret for grå stær. Nu bliver de fleste opereret ambulant med meget få forholdsregler efter.

Den præ- og postoperative observation samt plejen af den nyopererede øjenpatient er derfor igennem 90'erne lagt mere og mere ud i primærsektoren, uden at der er tilført flere ressourcer, eller hjemmesygeplejerskerne har haft mulighed for supplerende undervisning i den specielle øjensygepleje (1).

Denne artikel er ment som en hjælp til hjemmesygeplejerskerne, så de bliver bedre rustet til at informere patienter før og efter en øjenoperation. Og til at skelne mellem væsentlige og uvæsentlige følger af operationen.

Forundersøgelsen

Inden patienten bliver opereret, møder vedkommende til en forundersøgelse hos en øjenlæge. Her beregnes styrken på den linse, der skal indopereres i patientens øje. Lægen informerer om, hvor godt operationsresultat der kan forventes, hvad der især er vigtigt, hvis man på forhånd ved, at synsgevinsten måske ikke bliver optimal på grund af forkalkninger på nethinden, eller der er tale om et i forvejen indskrænket synsfelt hos patienter med grøn stær. Patienten bliver også informeret om infektionsrisici og muligheden for efterfølgende nethindeløsning, der dog med den nye operationsteknik med ultralyd og en meget lille incision (5-6,5 mm) er nede på promiller.

Ud fra patientens ønsker og lægens vurdering aftaler man bedøvelsesform. Det kan være overfladebedøvende dråber alene, eller der kan kombineres med bedøvelse givet under slimhinden (conjunctiva) som subtenonal bedøvelse. Denne form er efterhånden den mest brugte på vores afdeling Københavns Amts Sygehus i Herlev. Der kan også være tale om en bedøvelse givet som injektion gennem huden ved siden af øjet (peri- og retrobulbær). Endelig kan man vælge universal anæstesi, hvis specielle ting taler derfor – børn, urolige, evnesvage patienter, patienter med Parkinson, udtalt klaustrofobi med mere. Denne bedøvelsesform kræver dog indlæggelse på vores sengeafdeling.

Lægen skriver en recept på øjendråber, som patienten bedes anskaffe, tillige med en rulle hudvenligt plaster og smertestillende tabletter paracetamol. (Plaster af den type, der kaldes englehud, er meget få patienter allergiske over for, mens andre slags plaster oftere fremkalder allergiske reaktioner). Patienten orienteres om, at øjendrypning først begynder dagen efter operationen i forbindelse med postoperativ undersøgelse.

Patienten taler også med en sygeplejerske, der indsamler de nødvendige oplysninger om allergier, specielle sygdomme, medicin, om patienten i forvejen bruger øjendråber, om patienten ønsker indlæggelse, hvilken type bedøvelse patienten kan tåle, med mere. I forvejen har patienten modtaget et spørgeskema med disse spørgsmål i forbindelse med indkaldelsen til forundersøgelsen, så patienten er forberedt og har gennemtænkt sine ønsker. Der måles blodtryk og puls, og hvis patienten bruger briller til daglig, måles styrken, da den indgår i beregningen af den nye linses styrke (dioptri).

Sygeplejersken forbereder patienten, der skal opereres ambulant, på, at forløbet omfatter tre på hinanden følgende dage: dagen før operationen, selve operationsdagen og den postoperative undersøgelse på tredjedagen.

Dagen før operationen

Her kontrollerer øjenlægen, at øjet stadig er egnet for operation. Det vil sige, at der ikke er infektion, at øjentrykket er normalt (10-20 mm Hg), og at patienten ikke har pådraget sig nogen nye sygdomme, der enten umuliggør ambulant operation eller måske kræver specielle hensyn. For eksempel modtager patienter i behandling med blodfortyndende medicin som phenprocoumon (Marcoumar) og warfarin (Marevan) cirka 14 dage før operationen et brev, hvor de bedes kontakte det laboratorium eller egen læge, der normalt styrer deres dosering, så vil han regulere patienten indtil operation. Dagen før operationen tages en blodprøve, der fortæller om blødningstid og koagulationsfaktorer, der godkendes af den opererende øjenlæge inden operationen. Indtagelse af acetylsalicylsyre er uden betydning for øjenoperationen.

Der er meget få forberedelser, inden patienten møder til selve operationen. Patienten kan spise morgenmad og tage medicin som vanligt, dog udskydes vanddrivende medicin til efter operationen. Patienter med astma, der bruger spray eller inhalator, opfordres til at medbringe disse til operationen,

Side 29

ligeledes hvis patienten bruger glycerylnitrat (nitroglycerin). Hvis patienten også har grøn stær (glaukom) og bruger øjendråber, der trækker pupillen sammen, (for eksempel pilokarpin, timolol eller andre miotika), skal der holdes pause med disse, fra aftenen før patienten skal opereres. Hvis øjendrypningen skal genoptages efter operationen, skal det gøres efter kontrollen hos øjenlægen dagen efter operationen.

Forberedelse til operation

På operationsdagen møder patienten cirka en time før planlagt operationstid i et hertil indrettet hvile- og forberedelsesrum, beliggende i øjenambulatoriet tæt ved operationsafdelingen. Ambulatoriesygeplejersken, der er den gennemgående person i tre-dages forløbet, modtager patienten. Inden forberedelse til operation vurderer sygeplejersken, om patientens øje er egnet til operation. Hun ser efter, om der er rødme eller irritation af øjet, måske ses gulligt pus i øjenvipper (cilier). Det kan skyldes begyndende infektion, og i så fald tilkaldes øjenlægen, der skal operere. Øjenlægen vurderer, om operationen kan foregå som planlagt, eller om patienten skal sendes hjem på grund af infektionsrisikoen. Hvis det er tilfældet, ordineres antibiotika som øjendråber, de anvendes almindeligvis i syv dage, eller til operationen kan finde sted.

Patienten får diazepam efter ordination, og påbegynder præ-operativ øjendrypning. Det drejer sig om overfladebedøvende og pupildilaterende øjendråber. De bedøvende dråber er en blanding af lidokain, benoxinat og oxybuprokain. De dilaterende dråber er tropicamid (Mydriacyl), phenylefrin (Metaoxedrin). Desuden gives flurbiprofen (Ocufen), antiinflammatoriske dråber, der hjælper med at holde pupillen stabilt dilateret under operationen. Der dryppes i alt tre gange med et kvarters interval med alle dråber. Mellem de enkelte dråber holdes en pause på ét til to minutter, da man ellers vil skylle den foregående dråbe ud af øjet, inden den bliver optaget (2).

Sygeplejersken observerer ligeledes, om pupillen er helt rund og forbliver rund og centreret, når de dilaterende dråber begynder at virke. Hvis pupillen trækker skævt, kan det være tegn på ardannelse eller fastvoksning af

Side 30

regnbuehindens bagflade til linsesækkens forflade, og i så fald orienteres øjenlægen, som så kan vælge operationsmetode og hjælpemidler, der mindsker risici for komplikationer under operationen.

Mange patienter er nervøse for operationen og i særdeleshed for, at deres syn vil blive endnu dårligere. Tit beskrives angsten for blindhed, som hos mange kun overskygges af angsten for kræft (3). Her må sygeplejersken gå i dialog med patienten og henholde til de informationer, øjenlægen under forundersøgelsen har givet patienten om forventet synsgevinst efter operationen. Og igen fortælle, at infektions- og komplikationsrisici er nede på få promiller.

Lejring og afdækning

Efter forberedelserne følges patienten ind på operationsstuen og lejres her vandret på lejet. Hoved og nakke støttes godt, så hovedet ikke hænger i nakken alene. En pude lægges under knæene. Det gør, at lænden rettes lidt ud, så det føles, som om man ligger knap så fladt og udstrakt. Det aflaster ryggen, og knæene bliver ikke overstrakt. Samtidig sikrer man sig, at specielt patienter i universal anæstesi ikke ligger med krydsede ben.

Nervus peronæus kan herved blive klemt, og det kan føre til peronæus parese og drop-foot. (Det vil sige, at fodens og tæernes dorsalfleksion ophæves. Når benet løftes, hænger foden slapt ned). Armene lægges langs kroppen på lejet og støttes langs siden, så de ikke kan falde ud over lejekanten.

Hvis armen hænger over kanten, kan der opstå medianus parese, det vil sige lammelse af tommelens muskler, så den lægger sig op ad de øvrige fingre og danner abe- eller jordemoderhånd med sovende prikkende fornemmelser, eventuelt smerter i tommelfinger og anden og tredje finger, måske smerter, når hånden bruges.

Nervus ulnaris kan læderes, hvis hånden hænger ud over kanten. Det viser sig ved sovende eller stikkende fornemmelse på ulnarsiden af underarmen og fjerde og femte finger. Afslappet vil hånden være let flekteret i anden og tredje finger, også kaldet 'klohånd'.

Den assisterende operationssygeplejerske drypper øjet og afvakser øjenomgivelserne med PVP-iodine, et produkt, der gør området så klinisk rent, som det er muligt uden at beskadige slimhinden. Ved jodallergi sprittes to gange med injektions-swaps med hospitalssprit, kun på øjenomgivelserne, ikke øjets slimhinde.

Den sterilt omklædte sygeplejerske lægger en steril afdækning hen over hovedet på patienten, så kun det øje, der skal opereres, er frit. Det resterende papir løftes op over en plade, så næse og mund holdes fri. Et ekstra lille gennemsigtigt stykke plastik med klæb klistres hen over det åbne øje, hvorefter der klippes en lille åbning. Øjenspærren anbringes, således at den bløde plastik bukkes rundt om øjenlåget, og derved er cilierne væk fra operationsfeltet og infektionsrisikoen minimeret.

Inden mikroskopet køres på plads hen over øjet, forberedes patienten på, at der kommer et kraftigt lys. Specielt de patienter, der kun er i dråbeanæstesi, kan blive meget forskrækkede og generet af det skarpe lys, hvis de ikke bliver advaret først (4).

På vores afdeling har vi også musik på operationsstuerne. Vi lader gerne patienterne vælge, hvilken musik der skal spilles under operationen. De fleste kommenterer musikken og giver udtryk for, at den afleder tankerne fra, hvad der foregår, samt virker beroligende. En undersøgelse i Sydney Australien 1995 (5), hvor man monitorerede patienter og operationspersonale, viste rent faktisk, at passende musik virkede godt mod distraktion og forstyrrende støj, og at den mindskede stress hos patienter og øgede personalets arbejdsformåen.

Anæstesi og operation

Få minutter efter, at operationen er begyndt, gives bedøvelsen. Inden fortæller operatøren, at det et kort øjeblik føles ubehageligt, det vil sige spænding i vævet og en kortvarig sviende og brændende fornemmelse. Præcis som når man får en bedøvende injektion hos tandlægen, hvilket er noget, de fleste mennesker har prøvet. På en smerteskala fra et til ti vil følelsen for de fleste ligge omkring tre til fire. Resten af operationen er smertefri. Patienten vil dog hele tiden kunne mærke, at der bliver rørt ved ham/hende. Operatøren hviler og støtter hænderne på panden, sygeplejersken skyller med isotonisk NaC1 under operationen for at holde hornhinden fugtig og gennemsigtig. Dette mærker patienten også, foruden at der kan komme forskellige synsindtryk i form af forskellige farver, lys og former, der bevæger sig.

Det aftales med patienten, at hvis han/hun vil sige noget eller pludselig skal hoste eller nyse, så skal der forinden siges stop eller løftes forsigtigt på hånden, så kirurgen får mulighed for at flytte instrumenterne væk fra øjet.

Under operationen observeres patienten af den assisterende sygeplejerske. Det vigtigste er, at patienten slapper godt af. Hvis patienten bliver urolig, det vil sige begynder at flytte på sig, hvis vejrtrækningen forceres eller lignende, sætter hun sig ved siden af patienten og holder i hånden. Dette kan virke meget beroligende på langt de fleste patienter. Samtidig kan sygeplejersken måle puls og observere, om patienten bliver utilpas eller har smerter. Der er mulighed for at supplere bedøvelsen eller afhjælpe, hvad der måtte genere patienten.

Ligeledes er det vigtigt, at patienten ikke afkøles. Operationsstuen er monteret med ekstra udsugning for at mindske infektionsrisiko, og rumtemperaturen er ikke for høj, for at det sterilt påklædte operationsteam ikke skal blive utilpasse og ukoncentrerede. Derfor tilbydes patienten inden operationens start et varmt tæppe til at tage over sig. De fleste tager imod tilbuddet. Afslås dette, er det ekstra vigtigt, at man opdager det, inden patienten bliver for afkølet. Den assisterende sygeplejerske vurderer klinisk patientens hudtemperatur, bliver den for lav, og patienten bliver anspændt, dækkes patienten med tæppe, inden der kommer kulderystelser.

Hvis man under operationen får brug for at spørge eller bede patienten om et eller andet, om det for eksempel gør ondt,

Side 31

eller patienten skal kigge i en eller anden ønskelig retning, er det vigtigt, at man tiltager patienten ved navn, så han/hun ved, at det er vedkommende, man taler til, og ikke til en eller anden på stuen. Det er heller ikke rart pludselig at mærke en sygeplejerskes kolde hånd på sin arm eller ben uden forvarsel, når man ligger fuldstændig blændet under en afdækning (4).

Efter operationen

Operationen tager fra 15 minutter til en time. Efter operationen fjernes afdækningen, og en blød absorberende øjenforbinding lægges over det lukkede øje og fastgøres med plaster. Den assisterende sygeplejerske følger patienten tilbage til hvilerummet. Her bliver patienten cirka en halv time, så man kan sikre sig, at patienten ikke bliver utilpas efter lokalbedøvelsen eller de beroligende tabletter.

Patienten informeres om, at forbindingen skal blive på til undersøgelsen, der foregår dagen efter i ambulatoriet. Ligeledes, at der kan forekomme lette sårsmerter, når bedøvelsen forsvinder efter to til fire timer. De kan behandles med paracetamoltabletter. Hvis smerterne mod forventning ikke forsvinder eller måske tiltager, opfordres patienten til at tage kontakt til øjenafdelingens vagthavende øjenlæge, der tager beslutning, om patienten skal komme ind til en undersøgelse.

Patienten får også en kapsel acetazolamid (Glaupax, Piamox) med hjem, der skal indtages sammen med aftenmåltidet. Den opretholder et normalt øjentryk på 10-20 mm Hg i det første postoperative døgn.

Postoperativ undersøgelse

Dagen efter operationen fjernes forbindingen i ambulatoriet, og patienten undersøges af en øjenlæge.

Patienten bliver informeret om, at øjet skal dryppes tre gange om dagen i cirka 14 dage, måske længere, men det vil egen øjenlæge tage stilling til. Patienten skal bestille tid til en postoperativ kontrol hos denne syv-ti dage efter operationen.

Sygeplejersken, der deltager i undersøgelsen dagen efter operationen, vurderer sammen med patienten og eventuelle pårørende, om de kan klare den videre øjendrypning, og det kan i de fleste tilfælde lade sig gøre. Men enkelte har brug for ekstra hjælp og vejledning, før de kan mestre øjendrypningen selv. Så er det, at hjemmesygeplejersken kommer ind i billedet. Hvis patienten allerede får besøg af hjemmesygeplejersken til andre ting, er der tit lavet aftaler i forvejen. Men hvis patienten er ukendt af hjemmeplejen, vil ambulatoriesygeplejersken ringe og bestille hjælp til øjendrypning tre gange i døgnet.

Herefter overgår den videre observation og behandling i de ukomplicerede forløb til henholdsvis egen øjenlæge og eventuelt hjemmesygeplejersken.

Hjemmesygeplejerskens observation

Hjemmesygeplejersker, der kommer i patientens hjem til postoperativ øjendrypning, har sammen med patienten ansvaret for den postoperative observation. Umiddelbart efter operationen kan der være en lille blødning under slimhinden, oftest beliggende i de øvre kvadranter. Det er små blodkar, der er blevet læderet under operationen, helt ufarligt, og blødningerne vil blive absorberet af sig selv i løbet af 14 dage til tre uger. Men kommer der rødme i hele slimhinden med tydelig åretegning (ciliær injektion), kombineret med smerte, middeldilateret pupil og uklar hornhinde, skal patienten tilses og behandles af en øjenlæge, da trykket er forhøjet i øjet.

Pupillen skal der også holdes øje med. Den skal være centreret og rund og reagere på lysstimuli ved at trække sig sammen. Hvis pupillen begynder at trække op mod de øvre kvadranter og er mere oval, kan det være tegn på, at regnbuehinden er blevet skubbet ud igennem såret, eller at den indopererede linse har forskubbet sig, patienten vil samtidig klage over dårligt syn og smerter. Der skal straks tages kontakt til vagthavende øjenlæge, der vil tilse patienten og eventuelt arrangere en korrigerende operation.

Hvis øjenomgivelserne hæver op, og der kommer rødme og irritation i øjet, kan det være en begyndende allergi over for øjendråberne. Hjemmesygeplejersken må så ophøre med dråberne, og patienten skal tilses af en øjenlæge.

Hvis patienten få dage efter operationen klager over smerter, synsnedsættelse, og øjet er rødt, irriteret og danner pus, kan der være infektion i øjet. Patienten skal også her straks tilses af en øjenlæge, der så vil give den relevante behandling.

Der er ikke længere en masse restriktioner efter en øjenoperation. De første tre uger frarådes fysiske anstrengelser, der kan medføre stød direkte på øjet, og svømning på grund af infektionsrisiko. Ligeledes udleveres et plastikskjold, som patienten skal have på, når han/hun sover. Skjoldet skal forhindre, at man i søvne skal gnide i øjet.

Litteratur

1. Borrild, Lis Kofoed. Den kliniske sygeplejepraksis hos patienter med grå stær. København: Dansk Sygeplejeråd; 1997.
2. Dobson, F. & M. Eye-concact. Nursing Times 1993; 89 (29): 26-29.
3. Thomsen J.F., Kam P.C.A. Music in the operating theatre. British Journal of Surgery 1995 (82): 1586-1587.
4. Borrild, Lis, Lund-Andersen, Henrik. Øjensygdomme 4. Udgave. København: Munksgård; 1995.
5. Ruehl, C. & Scremp, P. Nursing Care of Cataract Patient: Today's Outpatient Approach. Nursing Clinics of American 1992; 27, (3): 727-743.

Marianne Rosendahl Pedersen og Lis Borrild er ansat på Københavns Amtssygehus Herlev som henholdsvis assisterende afdelingssygeplejerske i øjenafdelingens operationsafsnit 54F7 og som oversygeplejerske i øjenafdeling Ø.

Nøgleord: Grå stær, katarakt, oftalmologisk sygepleje, øjensygepleje.