Hierarki er harakiri

Det er i år tredive år siden, at jeg fik min første artikel publiceret i Sygeplejersken med titlen 'Kan demokrati i sygeplejen praktiseres?'

På det tidspunkt var jeg 25 år og havde arbejdet rundt omkring på forskellige afdelinger på de to store århusianske sygehuse, og også nået at være nattrisse på Bornholm og en sommer tilbage i et vikariat på Rigshospitalet.

Min konklusion dengang var, at det stod skidt til med demokratiet, og at udsigten til, at det ville blive indført, var meget lang. Alt for mange ressourcer i faget gik tabt på grund af det manglende demokrati og det dominerende hierarki. Det var som sagt i 1968, og jeg var som så mange andre blevet opmærksom på det autoritære systems hierarki. Jeg havde haft den naive tro, at det var gennem autoritet, at et område skulle ledes og udvikles. Jeg troede endvidere, at den autoritet fik man, når man kunne demonstrere stor viden, indsigt og kompetence i sit kliniske felt.

Jeg måtte dengang se i øjnene, at det ikke var muligt her i landet at uddanne sig i det kliniske felt. Det eneste, som talte, var lang og tro tjeneste, som blev belønnet med, at man kunne blive 1. assistent, og hvis man så magtede at holde ud nogle år endnu, kunne man måske blive afdelingssygeplejerske. Helt afgørende var det, at man demonstrerede, at man ikke var en flakke. Almindelig nysgerrighed efter at lære mere eller utilfredshed med forholdene gav minus i karakterbogen.

30 år er gået

Med få dages mellemrum har jeg for nylig haft to af mine kolleger, som arbejder på andre sygehuse, i telefonen. Den ene sagde næsten udmattet: ''Jeg har fundet ud af, at hierarkiet er den største hindring for faglig udvikling i sygeplejen.'' Den anden fortalte derimod begejstret: ''Efter vi har uddannet kliniske sygeplejespecialister, så er kvalitet og effektivitet ikke bare i sygeplejen, men også i lægearbejdet betragtelig forbedret. Der er blevet tilført en dynamik, vi aldrig før har haft, og patienterne kan mærke det, kan du tro. Det har også betydet, at vi har været nødt til at tage den gamle hierarkiske struktur, vi stadig slæber rundt med i sygeplejen, op til revision. Den passer simpelt hen ikke til klinisk kompetenceudvikling.''

Jeg tør næsten ikke sige det højt, men der kommer et tidspunkt i ens liv, hvor man ikke mere orker at tie. Det er vel alderens privilegium, at man ikke mere tager det så tungt, hvad andre tænker: Tredive år har sygeplejen brugt på at opbygge ledelseshierarkier og på at filosofere om sygeplejen. De, som virkelig kunne have løftet den kliniske pleje og bragt patienten ind i det ofte nævnte centrum, har i stedet med eller mod deres vilje fjernet sig mere og mere op i højderne. Det er blodig synd for faget. Vi har begået harakiri -

Side 31

Illustration

Side 32

og taberne er ikke kun os selv, men også patienterne.

Patienten i centrum

''Alle taler om at sætte patienten i centrum, men jeg er ikke overbevist om, at man alle steder har gjort sig klart, hvor store ændringer, det kræver.'' Sådan sagde Kjeld Møller Pedersen, direktør i Lego og tidligere professor i sundhedsøkonomi i Odense og medforfatter af rapporten 'Et bedre sundhedsvæsen – men hvordan?' (1). I et nummer af Journal (2) siger Einar Krag, medicinaldirektør i Sundhedsstyrelsen: ''Det er jo karakteristisk for sundhedsvæsenet, at det er sjældent, en sundhedsperson arbejder alene. Det meste foregår tværfagligt og i team. Derfor er det en del af kompetencen at kunne opfatte sig selv som en del af et team, at kunne arbejde tværfagligt, at have en helhedsopfattelse.''

Einar Krag fortsætter: ''De forskellige grupper må indstille sig på at respektere hinanden. Der skal nok være en holdkaptajn, men alle skal have pligt til at høre på hinanden.''

Det billede af fremtidens sygehuse, som her skitseres, vil kræve en meget stor ændring af den aktuelle struktur, organisation, kultur, kompetenceudvikling, lønudvikling med mere.

Sygehusene er stadig markant søjle- og pyramideopdelte. Nogle af søjlerne markerer specialerne, andre de forskellige faggrupper, og i pyramiderne finder vi hierarkierne. I et forsøg på at skabe lidt forbindelse mellem de forskellige søjler og pyramider har man bundet en snor, som hedder tværfaglighed. Tværfagligheden består oftest af tværgående kurser eller af temaer, som behandles på tværs af specialer, faggrupper og hierarkier. Det er i hvert fald en begyndelse, hvis man vil i dialog med hinanden.

Hvordan placerer man en patient i centrum i en søjle- og pyramideopdelt konstruktion? Hvordan gør man begrebet konkret? I bedste fald får man et billede af en skæv ellipse, hvor patienten hænger et tilfældigt sted i bunden. Der er ikke noget centrum, hvor man kan placere patienten.

Hvordan gør man begrebet 'patienten i centrum' konkret, så patienten befinder sig i midten af en cirkel, som breder sig horisontalt. Det kræver, at ordene samarbejde, tværfaglighed og teamarbejde bevæger sig ud over begrebshylden og konkretiseres i praksis – og at man ser åbent og selvkritisk på den traditionelle søjle- og pyramideopdeling.

Der er ingen tvivl om, at samarbejde bliver et af de største krav til sundhedsvæsenets personale i de kommende år. Mange vil sige, at det netop er samarbejdet, som tager så megen tid fra det egentlige arbejde, patienten, og henvise til, at en undersøgelse (1) har vist, at læger bruger 30 procent af deres tid på konferencer. Noget tilsvarende bruger mange sygeplejersker muligvis også. Nu er det ikke sådan, at konferencer ikke gør gavn, men kunne den gavn, de gør, komme til udtryk på en anden måde?

Samarbejde

Spørgsmålet er, hvad vi forstår ved samarbejde. På et sygehus et det første og vigtigste samarbejde det direkte samarbejde med patienten og de eventuelle pårørende. Derudover er der samarbejdet mellem personer inden for egen faggruppe eller mellem faggrupper, hvor de forskellige fags viden og erfaring lægges sammen i det, man kan kalde et fællesfagligt samarbejde, hvor hensigten er at udvikle højest mulige kvalitet. Man kan også arbejde i team. Teamarbejde er en sammenlægning af funktioner med klare grænser og samarbejdsflader. Teamarbejde kan være mellem personer med det samme fag eller med forskellig faglig baggrund. Tværfagligt vil sige, at man arbejder på tværs af fagene. Rammerne for tværfaglighed er uklare. Samarbejdet kan være veldefineret og mål, strategi og evaluering af patientforløb udføres i fællesskab. Men tværfagligt arbejde kan også være et tilfældigt samarbejde på tværs, hvor hver faggruppe udarbejder egne mål og strategi og evaluerer egen professions forløb.

Skal samarbejde fremover være kvalitativt og effektivt, skal samarbejdet være mindre søjlefikseret og mere fællesfagligt og teambaseret og i så vid udstækning som muligt sammen med patient og pårørende. Også mindre og større forsknings- eller evalueringsprojekter kan laves sammen med patienterne, idet de ofte kan bidrage med meget vigtige spørgsmål, som skal stilles eller områder, som bør gøres til genstand for en undersøgelse. Skal vi etablere en sådan form for samarbejde, kan nogle søjletyper virke hindrende, og man bør nok overveje hvilke, som med fordel kan nedlægges.

Sygeplejegruppen

Et andet område, som sygehusene i de kommende år også bliver nødt til at tage et endeligt opgør med, er det skjulte og det åbenlyse hierarki, som trods store demokratiseringsbestræbelser stadig ligger i alle faggruppers rygsøjler og i organisationsopbygningen. I stedet for radikalt at tage fat på dette problem med ordentlig muskelopbygning vedligeholdes svagheden med forskellige typer af støttekorsetter som for eksempel nye hierarkiske titler.

Det skjulte hierarki er det, som opstår, så snart de forskellige faggrupper har iført sig deres uniform. Det kan være svært at få øje på, fordi samtalerne omkring kaffebordet er præget af hyggelig snak om emner, som er generelle og almene og ufarlige for idyllen. Samtidig er der i de faglige samtaler en indbygget beskedenhed i de søjler, som er lavere end andre. Det åbenlyse hierarki ses i sygeplejegruppen i titlerne: chefsygeplejerske, vicechefsygeplejerske, oversygeplejerske, afdelingssygeplejerske og under hende souschef. Så kommer gruppeleder, sygeplejersken, sundheds- og socialassistenten (SSA) eller sygehjælperen. Endelig har vi fået en gruppe, som hedder praktikvejledere, der vejleder sygeplejestuderende eller SSA-studerende.

Det siger sig selv, at kommunikation igennem så mange led både skal formaliseres og tager tid. For et hierarki har placeringen i hierarkiet en tendens til at være vigtigere end den faglige kompetence, og patienten kommer meget nemt til at være nederst i hierarkiet – ikke af ond vilje, men fordi det er hierarkiets væsen.

Det handler om patienten

Det kan gøres anderledes, og det gøres det også flere steder på trods af en hierarkisk struktur. Det, som karakteriserer de steder, er, at man lægger mere vægt på, at den højeste kompetence bliver brugt direkte i feltet hos patienten og ikke skal fungere igennem flere lag.

Side 33

Man kan som et eksempel tage sygeplejegruppen. Den er velegnet, fordi den sørger for patienten alle døgnets timer og som sådan må formodes at have den tætteste kontakt med patienten, men ikke nødvendigvis altid den vigtigste. Lad os forestille os, at vi afskaffer alle de nuværende stillinger og stillingsbetegnelser og forsøger os med en nul-baseplanlægning for området. Det vil sige, at vi starter helt forfra og først udvælger det felt, som skal være i området, og dette felt topprioriteres, og andre kommer gradvist længere nede ad skalaen.

Hvad er så det vigtigste? Her er der ingen tvivl: patienten. Patienten er den vigtigste samarbejdspartner, og for at kunne indgå i det samarbejde kræves viden og metoder til at behandle eller lindre patientens tilstand. Det kræver en systematisk opbygning af klinisk-faglig kompetence, som skal dokumenteres, for at man kan lede det felt i området.

Det næste felt er personalet. Funktionen er her rettet mod personalet. Forudsætningen for, at kvaliteten ikke bare fastholdes, men udvikles, er, at der til stadighed uddannes nyt personale, som kan indgå i de forskellige felter og gradvist tage over. Kompetence skal udvikles i dette felt og dokumenteres, for at man kan lede det.

Den tredje funktion er rettet mod området. Det betyder, at kompetencen skal ligge i evnen til at få felterne i området til at fungere som en enhed og i samspil med andre områder.

Et fjerde felt vil være fagudvikling; det vil sige, at fagets teorier, vidensfelt, metoder og erfaring udvikles, og at den, som er kompetent på dette felt, også påtager sig ledelsen af det. Endelig er der behov for kompetence i forhold til teknisk udstyr: apparatur, edb og materialer og en, som kan lede dette område. Alle skal ikke vide og kunne alt, men alle skal kunne bidrage med sin viden og kunnen i et samarbejde (3).

Holdkaptajn

Det er vigtigt, at man sidestilles i en flad struktur – en horisontal cirkel – og erkender behovet for et ligeværdigt samarbejde. Man kan godt have en holdkaptajn, det er som sådan, lederen af hvert område bør fungere og ikke som en leder i ny hierarkisk struktur. Opgaven som holdkaptajn kan gå på skift, blot kompetencen er i orden. Patientens tilstand og behov for faglig ekspertise kan over tid ændre sig radikalt, og det kan derfor være naturligt at ændre primærpersonen eller holdkaptajnen i forløbet. Denne flade struktur gør det også nemmere at udvide cirklen eller ændre dens sammensætning efter behov. Man kan forestille sig andre faggrupper i denne cirkel: læger med forskellige specialer, terapeuter, farmaceuter, jordemødre med flere. Hvordan cirklerne skal være sammensat, afhænger således helt og holdent af patienten – og hvem der på hvilket tidspunkt skal være holdkaptajn. Det kan være en jordemoder, en læge, en terapeut, en sygeplejerske eller måske en socialrådgiver. Man kan forestille sig en patient, som indbringes akut på intensiv afdeling efter et alvorligt trafikuheld. Det vil her være naturligt at en i lægegruppen bliver den første holdkaptajn – om det skal være en parenkymkirurg, en anæstesilæge eller en thoraxkirurg må afhænge af, hvilket traume som udgør den største fare for patientens liv. Senere i forløbet vil det være naturligt, at funktionen overgår til den klinisk mest kompetente sygeplejerske. Står vi over for en langvarig genoptræning, må den næste holdkaptajn naturligt være en fysioterapeut, og endelig overgår funktionen til en socialrådgiver. Holdkaptajnens opgave er at etablere en snor imellem dem, som sikrer, at patienten oplever en tydelig kontinuitet, og at han hele tiden- har direkte adgang til kompetencen. Dette gøres gennem en journal, som følger patienten og ved, at der er navn på hver enkelt holdkaptajn, og at de kommunikerer med hinanden uden hierarkiske mellemstationer.

Drukner i møder

Man vil måske sige, at den flade struktur også vil kræve møder og konferencer. Ja, men det er alt andet lige lettere at få taget beslutninger, når alle er kompetente og samtidig har kompetencen til at tage beslutninger. Og endelig må det siges, at hvis vi vil have samarbejde og samtidig vil fastholde hierarkiet, så vil vi drukne i opadstigende og nedadgående møder foruden alle de møder, vi skal have på tværs, og hver gang skal vi vente på den eller dem, som har beslutningskompetencen.

At sætte patienten i centrum og indføre holdkaptajn-systemet vil helt sikkert blive ressourcekrævende i en overgangsfase, fordi det vil kræve kompetenceudvikling på nye og andre områder. På den anden side vil de nye kompetencer øge personalets evne til at tage kvalificerede beslutninger og hurtigt effektuere disse beslutninger. Personalets ressourcer vil blive fuldt udviklet og udnyttet, og det kan muligvis give os den personalebesparelse, som vi er nødt til at indstille os på, når ungdomsårgangene falder drastisk i begyndelsen af det nye århundrede, og de store årgange går af og bliver behandlings- og plejekrævende.

Begrebet demokrati i sygeplejen er nok lidt passé. Ikke fordi demokrati som begreb er det, men fordi viden og kompetence placeret i centrum sammen med patienten, må have første prioritet. Hvis fokus placeres der, så vil demokratiet lige så stille og uhøjtideligt tilpasse sig et dynamisk og ofte kaotisk sundhedsvæsen, hvor strukturer og systemer jævnligt må brydes op og tilpasse sig ændrede krav.

Litteratur

1. Et bedre sundhedsvæsen – men hvordan? København: MEFA og MEDIF, 1995.
2. Tema om folkesundhed og sundhedsvæsen. Sundhedsstyrelsen Journal 4:1997.
3. Fasting, Ulla. Model af Klinisk Sygeplejepraksis 4×C & 4×E. Sygeplejersken nummer 11/98.

Ulla Fasting arbejder som klinisk udviklingskoordinator på Viborg Sygehus.

Nøgleord: Hierarki, ledelse, tværfaglighed.

Billedtekst:

30 år har sygeplejen brugt på at opbygge ledelseshierarkier og på at filosofere om sygeplejen. De, som virkelig kunne have løftet den kliniske pleje og bragt patienten ind i det ofte nævnte centrum, har i stedet med eller mod deres vilje fjernet sig mere og mere op i højderne. Det er blodigt synd for faget. Vi har begået harakiri – og taberne er ikke kun os selv, men også patienterne.