Sådan undgås infektioner

En af ulemperne ved at bruge salve ved indstiksstedet er, at der kan være så fugtigt under forbindingen, at mikroorganismerne får gode vækstbetingelser. Foto: Mark Andersen.

Jeg har med interesse læst artiklen 'Sådan fik vi styr på infektionerne' i Sygeplejersken nummer 39/98 og finder, at artiklen giver anledning til en række kommentarer.

Det er en god idé, som sygeplejerskerne på dialyseafdelingen på Sønderborg Sygehus har gjort, dels at registrere antal infektioner relateret til brug af centrale venekatetre (CVK) ved hæmodialyse, dels med kritiske øjne at kigge på egen praksis for at se hvorvidt de hygiejniske procedurer udføres korrekt.

Der er ingen tvivl om, at hygiejniske forholdsregler i forbindelse med anlæggelse og pleje af CVK er vigtige i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret. Det kan derfor undre mig, at sygeplejerskerne ikke har inddraget en eller flere af de hygiejniske rekommandationer, der findes på området, i dette omfattende arbejde. Her tænker jeg på de lokale hygiejniske retningslinier for Sønderborg Sygehus, informationsmaterialet omhandlende forebyggelse af infektioner relateret til brugen af intravenøst udstyr, udarbejdet i 1997 af Den centrale afdeling for sygehushygiejne (CAS), Statens Serum Institut (1), og vejledningen om forebyggelse af infektioner relateret til brugen af intravenøse katetre, udgivet i 1996 af Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA (2).

På dialyseafdelingen har man valgt at gøre proceduren 'mindre steril' for start og slut af hæmodialyse via CVK ved at minimere brugen af sterile utensilier, skriver forfatterne. En procedure er enten steril eller ren og kan ikke være mere eller mindre steril. Den benyttede procedure på dialyseafdelingen er fortsat steril. Dog kan man undre sig over, hvordan sygeplejersken med sterile handsker kan trække natriumklorid op fra et usterilt hætteglas uden at forurene handskerne.

Danske og udenlandske rekommandationer anbefaler, at der anvendes aseptisk teknik, det vil sige steril teknik ved CVK anlæggelse, pleje med videre (1, 2).

Ulemper ved salver

Som supplement til huddesinfektion ved forbindsskifte har man på dialyseafdelingen valgt at bruge klorhexidin shuntsalve 0,05%. Salven smøres på indstiksstederne ved katetret og suturerne ved hvert forbindsskifte. Hvorvidt det er en god idé at anvende antiseptisk salve i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret kan diskuteres. I litteraturen er dette område sparsomt beskrevet.

En af ulemperne ved at benytte salver ved indstiksstedet er den øgede risiko for, at fugt akkumuleres under forbindingen og dermed giver mikroorganismer gode vækstbetingelser. Mængden af klorhexidin i den anvendte shuntsalve på 0,05% er meget lille og har kun lille effekt over for mikroorganismer. Klorhexidin virker bedst over for gram-positive bakterier, mens effekten er mere usikker over for visse gram-negative bakterier.

En effektiv måde at nedsætte kolonisationen omkring indstiksstedet, som er en hyppig årsag til infektioner, er at anvende et desinfektionsmiddel med effekt over for både bakterier og svampe. Der anbefales et spritholdigt desinfektionsmiddel (70%-85% ethanol), for eksempel klorhexidinsprit 0,5% (3). Her suppleres alkohols hurtigt indsættende virkning med depoteffekt som følge af en højere koncentration af klorhexidin.

I standarden for infektionsforebyggelse fra dialyseafdelingen står, at forbindsskifte sker minimum en gang om ugen eller efter behov. CAS anbefaler skift af forbinding i forbindelse med hver dialyse eller 2-3 gange ugentligt, hvis CVK ikke benyttes.

Derudover skiftes forbindingen, når den er uren, fugtig eller løs.

Side 51

Der må ikke ophobes fugt eller væske under forbindingen, da fugt er et godt vækstmiljø for mikroorganismer. Formålet med at anvende en steril forbinding er at dække indstiksstedet og fiksere CVK. Forbindingen skal ligge så fast, at katetret forhindres i at bevæge sig frem og tilbage, idet mikroorganismerne ellers kan bevæge sig subkutant (4). Dårligt adhærerede forbindinger kan være årsag til infektion, idet de tillader mikroorganismer at nå indstiksstedet.

Forurening kan undgås

Det fremgår ikke klart af artiklen, at skift af CVK over guidewire ikke anbefales, hvis der er mistanke om infektion relateret til katetret (4). Det er ikke afklaret, hvorvidt skift af CVK over en guidewire ellers øger infektionsrisikoen (5).

I opgørelsen fra dialyseafdelingen over infektioner relateret til CVK er koloniserede kateterspidser ikke medregnet, da det formodes, at spidsen forurenes med mikroorganismer ved fjernelsen. Forurening af kateterspidsen kan undgås ved forud for fjernelsen af CVK at desinficere huden med klorhexidinsprit 0,5%. Formålet med at undersøge kateterspidsen er at fastslå infektionens ætiologi og dermed kunne vejlede ved valg af antibiotika.

Usikker konklusion

En dansk undersøgelse fra 1996 viser, at det ikke er almindeligt på landets dialyseafdelinger at overvåge infektionshyppigheden ved brug af CVK til hæmodialyse (6). Jeg finder det derfor udmærket, at sygeplejerskerne på dialyseafdelingen i flere perioder igennem tre år har registreret antallet af infektioner relateret til brugen af CVK ved hæmodialyse, således at de har fået kendskab til omfanget af infektioner og har anvendt resultaterne i det forebyggende arbejde.

Undersøgelsen konkluderer, at infektionsraten falder ved anvendelse af klorhexidin shuntsalve. Jeg mener ikke, det er muligt på baggrund af denne undersøgelse at drage en sikker konklusion, da patientmaterialet er lille. Desuden er undersøgelsen gennemført uden en kontrolgruppe, og som forfatterne skriver, kan faktorer som bedre almentilstand hos patienterne, bedre hygiejne ved anlæggelse og skift af kateter samt en bedre forståelse af hygiejnen ved plejen af CVK hos både personale og patienter have haft stor indflydelse på infektionsraten.

Til slut vil jeg gøre opmærksom på, at CAS i samarbejde med en gruppe læger og sygeplejersker er ved at lægge sidste hånd på 'Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, peritonale og epidural'. Bogen forventes publiceret i begyndelsen af 1999.

Litteratur

1. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Informationsmateriale: Forebyggelse af infektioner relateret til brug af intravenøst udstyr. 1997.
2. Pearson ML. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17 (7): 438-473.
3. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 6. udgave 1996.
4. Elliott TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, and Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J. Hosp Inf 1994; 28: 163-176.
5. Jansen B. Current approaches to the prevention of catheter-related infections. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997. p 411-447.
6. Kristoffersen K, Pontoppidan B. Hygiejne; Infektionsrisiko ved venekatetre. Sygeplejersken 1997; 40: 42-44.

Forfatteren er ansat på den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne på Statens Serum Institut.

Nøgleord: Centrale venekatetre, hygiejne, infektioner.