Sårbehandling i hjemmesygeplejen

Dette venøse skinnebenssår bliver behandlet af Københavns Kommunes hjemmesygeplejersker på ottende år. Tidligere blev der foretaget sårskift daglig. I 1997 skiftede hjemmesygeplejen til en mere effektiv kompressionsbehandling. Såret er nu i heling, og sårskift er kun nødvendigt én gang om ugen. Patienten er desuden blevet skrevet op til en hudtransplantation. (Foto: Anne-Li Engström) 

Mere end 30.000 danskere lider til stadighed af akutte eller kroniske sår, og sårbehandling anslås at koste det danske sundhedsvæsen mellem 1 og 2 milliarder kroner årlig.

Selv om sårbehandling er en daglig opgave på hospitalet og i hjemmeplejen, er der ingen tradition for at foretage systematiske vurderinger af effekten af forskellige behandlingsmetoder, ligesom der heller ikke er gennemført sikre sundhedsøkonomiske beregninger over de samlede omkostninger i forbindelse med behandling af sår og sårkomplikationer (1).

Som led i den løbende kvalitetssikring og ressourcestyring i hjemmeplejen i Københavns Kommune har Socialdirektoratet i samarbejde med de lokale socialcentre og HS Videncenter for Sårheling derfor foretaget en kortlægning af sårbehandlingen i hjemmesygeplejen i kommunen.

Formålet med undersøgelsen var at få beskrevet hjemmesygeplejens indsats i sårbehandlingen med henblik på at kunne tilbyde patienter med sår en optimal behandling samt sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcerne. 

Undersøgelsen skulle primært give viden om:

• Hvilke sårtyper er de dominerede?
• Hvad er behandlingsgrundlaget?
• Hvilke behandlingsmetoder anvendes?
• Hvad er effekten af behandlingen?
• Hvor mange ressourcer anvendes?

I det følgende vil metode og resultater blive beskrevet, og de væsentligste resultater diskuteret.

Metode

Undersøgelsen var en tværsnitsundersøgelse, hvor alle kommunens hjemmesygeplejersker på tre fortløbende dage indsamlede data hos de 329 patienter, der havde sår. Der blev i alt registreret 341 sår. Undersøgelsen vedrører kun de patienter, som på undersøgelsesdagene modtog hjemmesygeplejerske til sårbehandling.

Til brug for opdeling og beskrivelsen af de enkelte sårtyper er anvendt den nedenfor beskrevne sårklassifikation:

Traditionelt har sår været inddelt i to kategorier. Den første kategori er de akutte sår, som opstår som følge af skade efter en ulykke eller efter en operation. Den anden kategori er de kroniske sår, som af nogle defineres som sår, der ikke er helet op efter fire-seks uger, og som er opstået, fordi en sygelig proces foregår i området eller i organismen som helhed fx bensår, fodsår og tryksår.

Denne inddeling af sår anses i dag for at være meget forenklet. Ved HS Videncenter for Sårheling anvendes derfor en klassifikation, der er baseret på baggrund af årsagen til sårets opståen. Denne klassifikation inddeler sårene i seks hovedgrupper (2). 

1. hovedgruppe i klassifikationen omfatter sår relateret til karforandringer – de vaskulære sår, som er forårsaget af karsygdom, der kan give sår på benene. Vaskulære sår ses enten i

• venerne (venøst betingede sår, også kaldet kroniske bensår eller ulcus cruris venosum)
• arterierne (arteriosklerotiske sår)

Side 31

• lymfebanerne (lymfatiske sår)
• kombinationer heraf.

2. hovedgruppe vedrører sår relateret til diabetes (sukkersyge). De opstår som senkomplikation til sukkersygen som følge af for højt blodsukker over længere tid. Patienter med diabetiske fodsår har i særlig grad risiko for at få foretaget amputation af tå, fod eller ben.

3. og 4. hovedgruppe af sår er relateret til traume (skader og kirurgi (operationscicatrice). Det kan være enkle eller komplicerede skader i bløddele, knogler eller huden i form af brud, brand-, kulde- eller ætssår. Disse sår er akutte sår, men kan kompliceres af forsinket sårheling på grund af eksempelvis infektioner, fistler etc. I denne undersøgelse omfatter disse sår alt lige fra simple hudafskrabninger og småskader til dybe sår og operationscicatricer efter amputation som følge af diabetes.

5. hovedgruppe er sår relateret til tryk eller friktion.

Sår fremkaldt af tryk har mange navne: tryksår, liggesår, bandagesår, siddesår eller decubitus. I denne undersøgelse er begrebet tryksår eller decubitus anvendt.

6. hovedgruppe omfatter andre typer af sår. Dette er en blandet gruppe af sår, som blandt andet kan være sår forårsaget af vækstforstyrrelser på grund af kræft eller betændelsestilstande (bakterier, svampe eller andre infektioner) eller andre immunologiske og metaboliske forstyrrelser. Også specielle typer af infektion (bl.a. aids indgår i denne gruppe.

Resultater

De patienter, som hjemmesygeplejerskerne i undersøgelsen behandlede, var karakteriseret ved, at:

• næsten alle (94 pct.) var pensionister
• de fleste (75 pct.) var over 70 år
• der var en overvægt af kvinder (62 pct.)
• hovedparten (83 pct.) boede alene
• femten pct. boede i ældrebolig
• 28 pct. af patienterne kunne ikke selv tilberede maden og var som følge heraf med i en madleveringsordning
• 41 pct. af patienterne kom af forskellige årsager aldrig på gaden eller ud af boligen.

Sårtyper

Som det kan ses af figur 1, udgør vaskulære sår (venøse og arteriosklerotiske bensår) tilsammen næsten halvdelen af alle sår, der blev rapporteret. Da de vaskulære sår (bensårene) i undersøgelsen ikke var nærmere diagnostisk udredte, er vurderingen af, hvilken sårtype det drejede sig om, baseret på sygeplejerskens faglige skøn. Derfor er der i undersøgelsen kun skelnet mellem de arteriosklerotiske bensår og venøse bensår. De diabetiske fodsår er i undersøgelsen registreret under sårtyperne: venøse bensår, arterielle bensår, traumer og operationscicatrice. Der var i alt 41 sår opstået på grund af diabetes. Som det ses, udgør decubitus 14 pct. af alle sårene.

Behandlingsgrundlag

Undersøgelsen viste, at der i samarbejdet om sårbehandlingen ofte indgår mellem to og tre instanser på tværs af hospitalsafdelinger og sektorer. Det vil sige, at ansvaret for behandlingen er fordelt på mange hænder. Dette stiller store krav til det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, hvis kontinuiteten i behandlingen skal sikres.

Der var i knap 90 pct. af sårtilfældene udarbejdet en egentlig behandlingsplan. Traumatiske sår er den sårtype, hvor der oftest ikke er lagt en plan. For sårtyperne operationscicatrice og ulcus cruris er der stort set altid lagt en plan. Imidlertid kan behandlingen ikke være systematisk planlagt, idet halvdelen af patienterne (49 pct.) tilsyneladende ikke har gennemgået nogen undersøgelser,

Side 32

der specifikt kan medvirke til at afklare årsagen til såret og dermed indgår i beslutningsgrundlaget for sårbehandlingen.

I bensårsbehandling er det afgørende, at der er stillet en korrekt diagnose, blandt andet fordi anlæggelse af kompressionsbandage er et kardinalpunkt i behandlingen af kroniske venøse bensår. Derimod er kompressionsbehandling kontraindiceret ved arterielle bensår.

Alligevel var næsten halvdelen af de vaskulære sår (venøse eller arterielle bensår) ikke nærmere udredt. Kun 51 pct. af patienterne med vaskulære sår havde fået foretaget undersøgelser, eksempelvis ankel- eller tåtryksmåling, der mere præcist kan fortælle om kredsløbsforholdene i benene og dermed årsagen til såret – venøst eller arterielt.

Sår på fødderne kan være en komplikation til diabetes. Diabetiske fodsår kan føre til amputation. Alligevel havde 30 ud af de 88 patienter med sår på fødderne tilsyneladende ikke gennemgået undersøgelser for at udelukke diabetes som eventuel medvirkende årsag til såret.

Infektion bevirker forlænget sårheling. I 68 sår (svarende til 20 pct. af alle sår), er der fundet tegn på infektion i såret, når forbindingen fjernes. Ved alle sår, som er kompliceret med infektion og forsinket sårheling, bør der podes fra såret med henblik på korrekt behandling med antibiotika. Undersøgelsen viser, at der kun er foretaget podning fra såret i 30 tilfælde.

Diagnostisk udredning er en forudsætning for en effektiv sårbehandling, og manglende diagnostisk udredning kan bevirke lange behandlingsforløb.

Lokal sårbehandling

Den lokale sårbehandling indebærer renholdelse af såret, behandling med lægeordinerede sårmidler, valg af forbindstype.

Undersøgelsen viste, at der anvendtes mere end 30 forskellige midler/produkter til renholdelse af såret – kombineret på forskellig vis. Anvendelsen af behandlingsmetoderne synes ikke konsekvent at afhænge af, hvilken sårtype det drejede sig om.

Derimod var der en signifikant (p¡0,01) sammenhæng mellem behandlingsproceduren og varigheden af såret. Der er forholdsvis flere 'gamle sår' (varet i mere end fem år), der behandles med aktive sårmidler (eksempelvis Klorhexidin, Varidase, Flamazine, Antibiotika), end i gruppen af sår, der har varet i fra et til fem år.

Side 33

Arteriosklerotisk sår. Disse kliniske billeder er venligst udlånt af HS Videncenter for Sårheling.

Kompressionsbehandling

Uden en effektiv kompressionsbehandling heler venøse bensår ikke. Imidlertid viser undersøgelsen, at der hos 40 pct. af patienterne med kroniske bensår ikke anvendtes kompressionsbandage.

Til de arterielle bensår anbefales kompressionsbandage ikke på grund af risiko for forværring af kredsløbsforholdene, der kan føre til gangræn og amputation. Alligevel anvendtes der kompressionsbandage til 12 sår, hvor hjemmesygeplejersken skønnede, at der var tale om et arterielt sår.

Kirurgisk behandling

Behandlingen af de vaskulære sår og diabetiske fodsår retter sig først og fremmest mod årsagerne til bensåret. De senere års intensiverede brug af operation har nedsat amputationsrisikoen væsentligt for patienter med arteriosklerotiske sår og diabetiske fodsår (3,4). Hjemmesygeplejersken skal reagere hurtigt og henvise patienten til egen læge, hvis sårhelingen kompliceres eller udebliver.

I undersøgelsen er knap en tredjedel af sårene blevet kirurgisk behandlet, herunder hudtransplantation (6 pct.) og karkirurgisk indgreb (7 pct.). I 5 pct. af tilfældene er der foretaget amputation, hovedsagelig som følge af kredsløbslidelse eller diabetes. Sytten ud af 41 patienter (42 pct.) med fodsår som følge af diabetes havde fået foretaget amputation.

	​		​
​Operationssår	​	​Kræftsår	​
	​		​
​Kontusion med nekrose	​	​Decubitus	​

Ulcus cruris

Behandlingseffekt

Effekten af sårbehandlingen og dermed også effekten af hjemmesygeplejens indsats skal blandt andet måles på:

• Om der er tegn på sårheling
• Sårets varighed og behandlingslængde
• Gener af såret og sårbehandlingen.

For at vurdere dette optimalt er det imidlertid nødvendigt at følge sårene over tid. Denne undersøgelses resultater efterlader dog klart et indtryk af, at sårbehandlingen ikke er tilstrækkelig effektiv.

Tegn på sårheling

Som det fremgår af figur 2, ses der, når forbindingen fjernes, i ca. en tredjedel af sårene granulationsvæv som tegn på sårheling.

I 35 sår (11 pct.) ses tegn på, at der er infektion i såret, et forhold, der hindrer og dermed forsinker sårhelingen. Også tilstedeværelse af pus, som ses i 45 sår (13 pct.) og nekroser, som ses i 29 sår (9 pct.), er forhold, der forsinker sårhelingen.

Der er sivning af vævsvæske fra såret i 200 tilfælde. Kraftig sivning fra et sår indebærer ofte hyppige forbindsskift. Hyppige forbindsskift kan forhindre sårheling og dannelse af granulationsvæv, fordi de nydannede celler fjernes, når forbindingen tages af.

Side 34

Som det kan ses af tabel 1, skiftes næsten halvdelen af sårene mindst en gang dagligt. 

Sårenes varighed

Udefrakommende skade på den normale hud fremkalder en sårhelingsproces, der allerede begynder på det tidspunkt, hvor skaden sker, og foregår på flere trin. Sår heler oftest af sig selv, hvis der er blodforsyning til området.

Det første trin i helingsforløbet for et ukompliceret sår varer normalt to-tre dage, mens det for et sår med nekrose (sort sårskorpe – tegn på vævsdød) eller infektion, kan strække sig over uger, måneder eller år.

Ved rene sår (uden infektion) vil nyt væv (granulationsvæv) hurtigt dannes. Senere vil granulationsvævet omdannes til bindevæv (arvæv). Det afsluttende trin i helingsprocessen er remodellering af arret, som i nogle tilfælde kan fortsætte i år, efter at selve såret er lukket (2).

Af figur 3 ses det, at patienterne har haft sår fra under en uge til over fem år.

Det største antal sår er i undersøgelsen at finde blandt de sår, der har varet i mindre end et år, idet de udgør 220 sår svarende til 66 pct. af alle sårene. Der er 91 sår, som har varet i fra et til fem år svarende til 27 pct. og der er 24 sår svarende til 7 pct., der har varet i mere end fem år. Det er især de venøse bensår, som har særdeles langvarige behandlingsforløb. Figur 4 viser de anslåede gennemsnitsvarigheder for de enkelte sårtyper.

Disse varigheder er stort set sammenfaldende med, hvor lang tid hjemmesygeplejersken har behandlet sårene. Det vil sige, at hjemmesygeplejersken kommer ind i sårbehandlingen i begyndelsen af behandlingsforløbet.

Behandlingsprincipper

Det er relevant at vide, om der er overensstemmelse mellem de faktiske valgte behandlingsprincipper og den aktuelle viden om korrekt behandling (erfaringsbaseret og/eller videnskabeligt dokumenteret).

Undersøgelser har vist, at celler hverken kan vandre eller overleve i udtørret tilstand, og fordelene med et fugtigt sårmiljø har været kendt siden tresserne (Med fugtigt sårmiljø forstås i dag den som opbygges under en helt eller delvis okklusiv (lukket) forbinding, der medfører ophobning af sårvæske mellem såret og forbindingen) (5). Opheling af overfladiske rene sår fremmes derfor ved en okklusiv (lukket) behandling, der sikrer det fugtige sårmiljø. Dette medfører bl.a. en hurtigere cellevandring, da cellerne ikke skal arbejde sig ind under en sårskorpe.

Den aktuelle viden inden for sårplejen peger endvidere på vigtigheden i at undgå for hyppige sårskift for ikke at ødelægge det nydannede væv ved fjernelse af forbindingen. Dette kan opnås ved at anvende okklusive forbindinger.

Det er påvist, at ukomplicerede sår heler under okklusive forbindinger. Men flere videnskabelige undersøgelser er nødvendige for med sikkerhed at vise den helingsfremmende effekt af okklusiv behandling af kroniske sår. Derimod rapporteres konsekvent om en god smertelindring ved anvendelse af okklusive forbindinger.

Okklusive forbindinger (hydrokolloid bandager) kan på trods af dyrere indkøb reducere de samlede omkostninger i sårbehandlingen sammenlignet med traditionelle behandlingsformer, fordi det betyder færre sårskiftninger. Tidligere undersøgelser har vist, at antallet af sårskiftninger pr. uge kan mere end halveres ved anvendelse af en okklusiv (hydrokolloid) bandage (6,7).

Denne undersøgelse har vist, at der kun til 24 pct. af sårene er anvendt en okklusiv forbinding.

Sammenholdes sårenes udseende ved forbindsskift med de forbindstyper, der er brugt til sårene, kan undersøgelsens resultater antyde, at der i nogle tilfælde mangler overensstemmelse mellem de valgte behandlingsprocedurer og den aktuelle viden om effektive behandlingsprincipper.

Gener af såret

Størstedelen af patienterne havde almene gener fra sårene i form af lugt, kløe, sivning og smerter. Den hyppigst forekommende gene er sårsmerter. 168 (51 pct.) af patienterne i undersøgelsen har smerter på grund af såret, men kun 31 patienter er i midlertidig smertebehandling, og 37 er i kronisk smertebehandling.

Side 35

Hjemmesygeplejens ansvar

Det er hjemmesygeplejerskens ansvars- og kompetenceområde at medvirke til at identificere patienter, der har særlig risiko for udvikling af sår og, hvor det er muligt, at forebygge forsinket sårheling.

Vi kender i dag ikke tilstrækkeligt til ernæringens betydning for den normale sårheling. Man ved at visse vitaminer (A og C) har betydning for sårhelingen, men vigtigst er nok, at patienterne er velhydrerede (8). Kun ganske få procents ændring i blodvolumen medfører en væsentlig ændring af den perifere ilttransport til vævet (9).

I undersøgelsen fik 63 pct. vitamintilskud, og hos 77 pct. af patienterne har hjemmesygeplejersken skønnet, at patienten fik tilstrækkeligt at drikke. Der kan ikke i undersøgelsen vises nogen sammenhæng mellem, hvor længe der har været sår, og tilstrækkelig væskeindtagelse.

Sengeliggende patienter med en dårlig almen tilstand og patienter, som er dehydrerede, er i risiko for at udvikle tryksår (10). Forebyggelse af tryksår er et særligt sygeplejefagligt anliggende, fordi patienter i hjemmeplejen med tryksår i forvejen ofte har flere komplekse plejebehov. Det kan hos patienter med særlige sygdomme eller handicap være vanskeligt at forebygge tryksår, men som hovedregel skal der forebygges, fordi det er belastende for patienten og dyrt at lade være.

20 pct. af alle patienterne i undersøgelsen var tryksårstruede, idet de har områder i form af rødme på trykudsatte steder. Alligevel blev kun 35 pct. af alle tryksårstruede patienter aflastet, og kun knap halvdelen (48 pct.) af patienter med tryksår i undersøgelsen blev aflastet.

Ældre mennesker med diabetes, der udvikler fodsår, fx som følge af skader eller tryk, er en højrisikogruppe, fordi de risikerer amputation på crus eller overben. Det samlede antal patienter med diabetes, som hjemmeplejen er involveret i, kendes ikke nøjagtigt. Det må dog være målet til enhver tid at nedbringe antallet af diabetiske fodsår, da det er en komplikation til sukkersygen, som kan og skal forebygges.

Af de 41 patienter med sår på grund af diabetes var der 36 patienter (88 pct.), som havde fået vejledning om fodpleje og brug af hensigtsmæssigt fodtøj. Set i lyset af, at diabetiske fodsår er en så alvorlig komplikation, bør alle diabetespatienter, som hjemmeplejen servicerer, kontinuerligt tilbydes og sikres vejledning om fodpleje.

Ressourceforbrug

Skiftehyppigheden for sårene er oftest en gang dagligt eller tre gange ugentligt. Tidsforbruget i forbindelse med sårskift ligger fra under et kvartér op til 1 time. I 58 pct. af tilfældene lå skiftetiden i intervallet 15-30 minutter.

Ulcus cruris-sår er en sårtype, som hyppigt tager lang tid at skifte og samtidig er karakteriseret ved lange behandlingsforløb. Ulcus cruris-sårene i undersøgelsen – blev gennemsnitligt behandlet i et år, og i løbet af dette år foretoges ca. 250 sårskift.

Behandlingen af sårene har typisk stået på fra en måned og op til et år. For alle sårtyper anslås en gennemsnitsvarighed på ca. fem mdr., hvor der vil være behov for ca. 110 skift i gennemsnit.

På baggrund af undersøgelsens resultater kan et skøn over udgifterne til sårbehandling udregnes. Det omfatter hjemmeplejens lønudgifter til selve sårskiftet (vejtid ikke inkluderet) og de årlige udgifter til forbindsmaterialer m.m. Disse to områder er skønnet at beløbe sig til knap 6 mio. kr. på årsbasis for de 329 patienter, som indgår i undersøgelsen.

Derudover er der betydelige udgifter til transport, lægebesøg, hospitalsindlæggelser, kirurgiske behandlinger, sårbehandlingsmidler samt medicin m.v.

Diskussion

Set både ud fra et patienthensyn og et samfundsøkonomisk hensyn må det forventes, at den behandling, der ordineres, har effekt. Denne undersøgelse har vist, at dette ikke altid er tilfældet.

Man regner med, at 80 pct. af al bensårsbehandling foregår i primærsektoren, og hjemmesygeplejen er dagligt det udførende led i behandlingen. Social- og Sundhedsforvaltningen bruger derfor mange ressourcer på sårbehandlingen, og indsatsen påvirker hjemmeplejens økonomi og øvrige opgaveløsning.

Hvis antallet af sår og ineffektive behandlinger kunne reduceres og behandlingstiden nedsættes, vil hjemmeplejen kunne anvende tiden på andre væsentlige indsatsområder.

På mange områder mangler der stadig sikker viden. Hvis sårbehandlingen skal være effektiv

Side 36

og ressourcerne udnyttes hensigtsmæssigt, er der imidlertid behov for en øget indsats. Diagnostisk udredning og systematisk planægning af sårbehandlingen er en forudsætning, ligesom en sårjournal, hvor behandlingen beskrives systematisk, er nødvendig (2,11). Her skal sårets udseende og størrelse løbende dokumenteres, og effekten af behandlingen vurderes på baggrund af tegn på heling og patientkomfort.

Det hører til hjemmesygeplejerskens ansvarsområde at vejlede patienten om faktorer, der normaliserer og hæmmer sårhelingen. Dette stiller krav til hjemmesygeplejerskens viden om forhold, der indvirker på den normale sårhelingsproces. Hjemmesygeplejersken skal have viden om de forskellige sårtyper, og hvilke behandlingsprincipper der er relevante for den enkelte sårtype.

Selvom der i årevis på kommunens introduktionskursus for hjemmesygeplejersker har været undervist i sårbehandling, tyder undersøgelsens resultater på, at dette ikke er tilstrækkeligt. Yderligere viden skal formidles og indarbejdes i den daglige praksis, hvis en bedre kvalitet og ressourceudnyttelse skal opnås. Dette kræver samtidig et øget samvirke med de praktiserende læger og speciallæger.

Hjemmesygeplejen i Københavns Kommune og HS Videncenter for Sårheling ved Bispebjerg Hospital har etableret et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på at uddanne hjemmesygeplejerskerne og udarbejde standarder for god sårpleje og behandling, til gavn for patienter med særligt komplicerede sår, der behandles i hjemmesygeplejen.

Hjemmesygeplejens indsats skal i fremtiden bidrage til at:

• Opnå kortere behandlingsforløb for patienter med kronisk venøse bensår
• Nedsætte antallet af patienter med tryksår
• Nedsætte antallet af diabetiske fodsår
• Opnå større patientkomfort

Sårhelingscentret er opbygningsmæssigt den eneste af slagsen, idet centret kun modtager patienter til behandling af (problem)-sår.

Centret modtager patienter med alle typer af sårproblemer – dog ikke brandsår. Centret er bemandet med specielle sårlæger, sygeplejersker, fodterapeuter, fysioterapeuter samt socialrådgiver og portør.

Centret har et tæt samarbejde med relevante afdelinger i sygehussektoren samt i primærsektoren, specielt hjemmeplejen og plejehjem. Centrets behandling er såvel kirurgisk som konservativ, og fodterapifunktionen består af såvel profylakse som behandling af især diabetiske fodsårsproblemer. Centret har en udefunktion i relation til tryksårspatienter i primærsektoren, og det er håbet at udbygge denne funktion. Undervisningsmæssigt er centret aktivt såvel med møder, kurser og kongresser og med undervisning af hjemmesygeplejersker i forbindelse med kompressionsbehandling.

Etableringen af Sårhelingscentret har således åbnet nye og spændende muligheder for uddannelse og samarbejdsrelationer mellem hospital og hjemmesygepleje, og samarbejdet forventes yderligere udbygget.

Litteratur

1. Publikation i serien Forskning i Københavns Sundhedsvæsen. Stor satsning på forskning i og behandling af den hidtil miskendte folkesygdom sår. København: 1994: s. 26-28.
2. Gottrup, F., Olsen, L. (ed.) Sår – Baggrund, diagnose og behandling.København: Munksgaard 1996.
3. Holstein, P, Larsen, K. Diabetiske fodsår. Sår 1993; 1 (1): 11-17.
4. Apelquist, J. Fotsår hos diabetiker. Sår 1995, 3 (3): 84-91.
5. Ågren, M. Fuktig sårmiljö: ocklusiva förband. Sår 1994: 2 (2): 5-10.
6. Lindholm C. Sår. Vård av patienter med ben, fot och trycksår. Lund: Studentlitteratur 1995.
7. Lindholm, C. Leg Ulcer Patients. Clinical Studies. From prevalence to prevention. Malmø: Lund Universitet 1993.
8. Gottrup F. Measurement and evaluation of tissue. Perfusion in surgery (to optimize wound healing and resistance to infection) i (Leaper DJ, Branick FJ, ed). International surgical practice. Oxford: Oxford University Press 1992: 15-39.
9. Chang N, Goodson Wh, Gottrup F, Hunt TK. Direct of wound and tissue oxygen tension in postoperative patients. Am. Surg. 1983, 197: 470-478.
10. Gottrup, F, Alsbjørn, B.F. Tryksår – fortsat en klinisk udfordring. Medicinsk Årbog 1995. København: Munksgaard 1995: 33-43.
11. Thomsom B.A. A management protocol for lel ulcers. Wound Manage 1993, 4: 81-84.

Susanne Vestergaard og Lene Holländer er henholdsvis sygeplejefaglig konsulent og kontorchef i Københavns Kommune, Socialdirektoratet. Eva Black er reservelæge i Medicinsk afdeling I, Bispebjerg Hospital. Professor dr.med. Finn Gottrup er ledende overlæge i HS Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital.

Nøgleord: Sår, sårpleje, hjemmesygepleje.