Skrid eller jeg kradser dig - Om aggressive beboere på plejehjem

Billede

Side 35 

Klokken er næsten 10.00. Alle de andre beboere på plejehjemmet er kommet op. Det er kun den 82-årige Anne Jensen, der stadigvæk ligger i sengen.

På hver side af sengen står to medarbejdere, som forsøger at fjerne Anne Jensens gamle ble, der er tung af nattens urin. Anne Jensen stirrer intenst på den ene af medarbejderne. Hver gang medarbejderen forsøger at få fat på tapestrimlerne, der holder bleen, krummer Anne Jensen fingrene og forsøger at kradse hende.

''Av for helvede. Lad mig være din lede, fede kælling. Jeg har vel lov til selv at bestemme, om jeg vil vaskes eller ej.''

Medarbejderen forsøger at overtale Anne Jensen:

''Jamen, fru Jensen, du kan da godt se, at du er nødt til at blive vasket.''

''Jamen, jeg vil ikke vaskes.''

''Jamen, fru Jensen, kan du ikke se, hvis du ikke bliver vasket, så går det da helt galt?''

''Jeg er ligeglad med, om det går galt, det kommer ikke dig ved, skrub af med dig, jeg vil ikke se dig her.''

De to medarbejdere ser hjælpeløst på fru Jensen og hinanden, og det ender med, at den ene tager fru Jensens hænder, mens den anden får fjernet bleen og vasket fru Jensen i skridtet. Fru Jensen hvæser:

''Skrid eller jeg skal kradse dig, så du sent glemmer det.''

Hun forsøger at kradse den medarbejder, der fjerner bleen. Medarbejderen står med siden til fru Jensen, og det lykkes de fleste gange for hende at afværge de kradsende hænder med sin albue. Et par gange er hun dog ikke hurtig nok, og resultatet er et par røde mærker på håndryggen.

Få, men krævende

En situation som den, der er beskrevet her, er ikke usædvanlig på plejehjem i dagens Danmark. Selv om det er et meget lille mindretal af beboere, som reagerer med vrede og aggression, især når de får hjælp med den personlige hygiejne, kan disse fylde meget på det enkelte plejehjem. Det antages, at 5,4 pct. af beboerne på plejehjem er fysisk aggressive og at 1,8 pct. er fysisk aggressive dagligt (1).

Der er altså tale om en relativt lille gruppe, men samtidig er det en gruppe, som kan være vanskelig at hjælpe, fordi der er tale om komplekse og modsatrettede behov.

For at kunne yde disse mennesker en optimal hjælp er det væsentligt at få belyst tre spørgsmål:

• hvordan fungerer den pågældende beboer?
• hvornår udvikler aggressionerne sig?
• hvilken type hjælp får beboeren?

Beboerens funktionsniveau

Der er en række træk, der ofte er til stede hos de plejehjemsbeboere som reagerer med fysisk aggression, nemlig (2):

• de fleste er middelsvært til svært demente
• de har problemer med at udtrykke sig
• hovedparten har en nedsat evne til at udføre dagligdagens praktiske funktioner
• de er inkontinente
• de er fysisk svækkede med en tendens til træthed
• de var, inden de blev demente, ikke vant til at reagere med fysisk aggression.

Anne Jensen har eksempelvis nedsat hukommelse, hun kan ikke selv vaske sig eller klæde sig på, og hun er inkontinent. Hun er halvsidigt lammet og er ofte træt om morgenen. Hun er ikke spor interesseret i at få hjælp og mener, at hun selv kan klare sig. Derimod har hun ikke problemer med at formulere sig i modsætning til mange andre fysisk aggressive plejehjemsbeboere.

Vrede ved øjenkontakt og forflytninger

Ifølge familien var Anne Jensen, inden hun blev dement, en meget selvstændig dame, der helst ville klare sig uden hjælp. I begyndelsen af demensudviklingen hos hende accepterede hun nødtvungent hjælp, men efter en mindre hjerneblødning for et års tid siden begyndte hun at blive aggressiv, når hun skulle have hjælp.

Enkelte gange kunne medarbejderne småsnakke med Anne Jensen, inden de begyndte at hjælpe hende om morgenen. Men det var mest almindeligt, at aggressionerne startede, når medarbejderne kom ind på stuen og sagde godmorgen. Hos Anne Jensen var der både forsætlige og spontane aggressioner. Forsætlige aggressioner er de aggressioner, hvor beboeren sigter på medarbejderen og først derefter slår eller kradser, mens de spontane aggressioner opstår som en umiddelbar reaktion på eksempelvis forflytninger. De situationer, hvor Anne Jensen især blev vred, var ved afklædning, vask og forflytninger. Forflytninger omfattede både når Anne Jensen blev vendt i sengen, og når hun blev hjulpet ud af sengen.

Den hjælp, Anne Jensen fik, var tilrettelagt, så forløbet var ensartet fra gang til gang. Anne Jensen fik altid hjælp af to medarbejdere. Derimod var fordelingen af funktioner mellem de to medarbejdere ikke aftalt forud, og det var heller ikke aftalt, hvem der førte ordet, og hvad der skulle siges. Det betød, at kommunikationen mellem medarbejderne og beboeren kunne være præget af omfattende diskussioner. De mange diskussioner medførte ofte en tæt øjenkontakt, som kunne forstærke Anne Jensens vrede til et omfang, der næsten kunne paralysere dem, der skulle hjælpe hende.

Observation tegner aggressionsmønster

Det er anbefalelsesværdigt at anvende observationer for at få de mest pålidelige oplysninger om en problemstilling af den karakter som Anne Jensens. Almindeligvis er der tale om komplekse problemer, hvor det sjældent er tilstrækkeligt at lave ændringer på baggrund af fortællinger og mundtlige beretninger. Observatøren kan være en person udefra eller et af de personalemedlemmer, der er vant til at hjælpe.

Side 36 

Hvis beboeren ofte udtrykker voldsomme vredesudbrud, er det også værdifuldt, at observatøren har været deltager i den praktiske hjælp. Ellers kan hun komme til at overse, hvordan voldsom vrede undertiden kan lamme medarbejderes handlekraft og overblik.

Når observatøren har observeret den situation, der udløser fysiske aggressioner så ofte, at hun er fortrolig med, hvornår og hvordan reaktionerne udvikler sig, skal oplysningerne fortolkes. Som i Anne Jensens tilfælde vil man ofte kunne konstatere, at de fysiske aggressioner primært opstår, når beboeren skal forflyttes eller have skiftet ble. Men mange mennesker får dagligt hjælp til forflytninger og bleskift, uden at der opstår aggressioner. Derfor er det vigtigt at komme med et kvalificeret gæt på, hvorfor f.eks. Anne Jensen oplever disse situationer som provokerende.

Det er sandsynligt, at vrede i forbindelse med hjælp til bleskift både kan skyldes blufærdighed, og at den gamle fryser, når den varme ble kommer af. Derimod er det tænkeligt, at aggressioner, som opstår i forbindelse med forflytninger, snarere er udløst af en overvældende angst for at falde, ligesom stillingsskift kan udløse smerter fra lænd eller hofte.

Den engelske filosof Thomas Hobbes siger: ''Der findes i mennesket tre årsager til strid. For det første rivalisering, for det andet usikkerhed og for det tredje stræben efter ære (3). Hobbes' udsagn er anvendeligt, når man skal analysere fysiske aggressioner på plejehjem, fordi han netop peger på, at man ikke kan bruge én enkelt overordnet forklaring på, hvorfor mennesker reagerer med aggression. Tolkningerne er grundlaget for ændringerne i hjælpen, og derfor skal de være tilstrækkeligt nuancerede for at omfatte komplekse og forskelligartede situationer.

Det er ikke tilstrækkeligt at forklare alle Anne Jensens fysiske aggressioner med tolkninger som: ''Vi kommer for tæt på'' eller ''Vi overskrider hendes grænser.'' Sådanne fortolkninger kan forklare nogle af problemerne ved bleskiftet, men de kan ikke forklare den vrede, der opstår ved forflytninger.

Ud fra observationerne af Anne Jensen blev hjælpen analyseret fra start til slut for at vurdere, om detaljerne i hjælpen var hensigtsmæssige. Eksempelvis blev det besluttet, at medarbejderne skulle lægge sejlet til liften ind under fru Jensen, mens de vendte hende for at få ble og underbukser af. Det betød, at fru Jensen undgik en af de vendinger, som hun typisk reagerede meget aggressivt over.

Ændring i hjælp begrænser aggression

Det forhold, at Anne Jensen næsten altid var vred, i hele det tidsrum hvor medarbejderne hjalp hende og ikke kun i forbindelse med særlige procedurer, kunne tyde på, at hun opfattede hjælp som en trussel mod sin forestilling om at være selvhjulpen. Det blev derfor aftalt, at medarbejderne kun skulle have øjenkontakt med Anne Jensen, når det var nødvendigt, og at kommunikationen skulle indskrænkes til nødvendige orienteringer som: ''Du skal lige vaskes'' eller ''Jeg vender dig om på siden.'' Alle diskussioner og skænderier skulle så vidt muligt undgås, fordi de forstærkede beboerens vrede, og de endte med, at medarbejderne alligevel udførte hjælpen til sidst.

De planlagte ændringer blev afprøvet. Sammenlægningen af bleskift og placering af liftsejl begrænsede de aggressioner, der blev udløst ved placering af sejlet. Begrænsning af verbal kommunikation og øjenkontakt tog den værste top af de verbale trusler og fysiske aggressioner. Men der var fortsat mange fysiske aggressioner primært i form af krads, som ikke kunne forebygges.

Da det ikke var muligt at forebygge alle fysiske aggressioner, var det næste skridt at vurdere, hvordan hjælpen kunne sikres på længere sigt.

De områder, som er centrale i den langsigtede planlægning af hjælpen til fysisk aggressive gamle, er, at medarbejderne har viden, får nødvendig støtte og rent bogstaveligt er klædt på, så skaderne fra de fysiske aggressioner bliver så få som overhovedet muligt.

Afløsning og rapportering

De medarbejdere, som hjælper fysisk aggressive gamle mennesker, skal have den nødvendige viden om beboeren, om aggressionerne og om den tilrettelagte hjælp, så de er velforberedte, når de skal hjælpe.

I Anne Jensens tilfælde var aggressionerne forudsigelige, og det betød, at hver lille detalje i hjælpen kunne beskrives og indarbejdes i plejen. Det er vigtigt, at alle de medarbejdere, som skal hjælpe beboere, som reagerer med fysisk aggression, har det fulde kendskab til, hvordan beboeren får den bedste hjælp. Når nye medarbejdere starter, skal de, ud over at være orienteret om tilrettelæggelsen af hjælpen, være informeret om, at beboeren er fysisk aggressiv, også selv om hjælpen er optimal.

Det vil ofte være en god idé, at nye medarbejdere starter med at deltage som observatører, så de kan se, hvordan mere erfarne medarbejdere arbejder, og at de fysiske aggressioner også rammer disse.

Støtte til medarbejderne

Ud over at de involverede medarbejdere har den detaljerede viden, er det betydningsfuldt, at de får støtte og anerkendelse for deres indsats. Det kan i længden være slidsomt at hjælpe denne gruppe af beboere, men paradoksalt nok er der medarbejdere, der har oplevet, at kolleger eller ledere opfattede deres arbejde med at forebygge eller begrænse fysiske aggressioner som årsagen til de fysiske aggressioner. De fysiske aggressioner er bestemt ikke i overensstemmelse med forestillingen om en værdig alderdom, men de er ikke desto mindre en realitet, og problemet løses ikke ved at fortrænge det eller forskyde det til medarbejderen.

Side 37 

Det er givet, at der i alle brancher er medarbejdere, der ofte skaber ufred og strid omkring sig, men det er ikke ensbetydende med, at al ufred og alle konflikter altid skyldes medarbejdere. I Anne Jensens tilfælde var der eksempelvis ikke forskel på aggressionerne, når hun blev hjulpet af den ene eller den anden medarbejder.

Hvis det havde været tilfældet, ville det have været mere rigtigt at rette indsatsen mod de medarbejdere, som greb opgaven uprofessionelt an.

Mange medarbejdere fortæller, at en beboers aggressioner er bevidste. Når der er tale om gamle demente plejehjemsbeboere, er det oftest mere præcist at bruge betegnelserne ''spontan'' og ''forsætlig'' frem for ''bevidst'' eller ''ubevidst.'' Benævnelsen ''forsætlig'' præciserer netop, at der er tale om en overvejet handling, men uden den karakter af planlægning, som ligger i betegnelsen bevidst eller overlagt.

Anne Jensen havde både forsætlige og spontane aggressioner, og netop de forsætlige aggressioner er tit meget belastende og sårende. Det er ikke en god støtte at afvise eksistensen af forsætlige aggressioner med henvisninger til en demenstilstand. Det er rigtigt, at Anne Jensen havde glemt alt om hjælpen, når den var overstået, men det udelukker ikke, at Anne Jensen både verbalt og nonverbalt i situationen udtrykte et meget menneskeligt, men ikke særligt ædelt ønske om at skade dem, hun oplevede som plageånder.

En tyk trøje beskytter

Den sidste faktor, som bør indgå i den langsigtede planlægning, er, at plejepersonalet fysisk bliver beskyttet mod skader fra de fysiske aggressioner.

Det er en fremmedartet tankegang i sundhedssektoren, at plejepersonale anvender særligt tøj, når de skal hjælpe skrøbelige beboere, som reagerer med fysiske aggressioner. Der er imidlertid ingen indbygget sammenhæng mellem, at plejepersonalet beskytter sig mod fysisk overlast, og en manglende indlevelse i beboerens problemer. Tværtimod er det mere sandsynligt, at en konstant vagtsomhed kan svække overblikket over hele beboerens situation, så nøden bag aggressionen ikke ses. Derfor bør man, når man skal hjælpe en beboer, hvor det ikke har været muligt at forebygge aggressionerne, bruge tøj, der kan beskytte mod skader. Eksempelvis kan tykke, tætstrikkede trøjer være en god beskyttelse mod krads og nap på underarme eller overkrop, ligesom det kan være en god idé at anvende fleecehandsker mod krads på hænderne.

Belastende snak og nærvær

Hjælpen til fysisk aggressive plejehjemsbeboere er en sygeplejefaglig tour de force, som kræver omtanke, omhu og opmærksomhed. En omhyggelig vurdering og planlægning kan pege på anvendelsen af usædvanlige metoder som eksempelvis begrænset kommunikation og øjenkontakt. Anvendelse af begrænset øjenkontakt og verbal kommunikation ville typisk blive betegnet som taktløst og uforskammet, hvis de blev brugt hos andre beboere. Det er derfor helt centralt, at de ansatte er bevidste om, hvorfor disse metoder kunne være anvendelige hos specielt denne beboer.

I Anne Jensens tilfælde blev der brugt distance for ikke at belaste hende med snak og nærvær, som hun opfattede som ubehagelig. Det var hendes modvilje mod de ansattes tilstedeværelse, der var begrundelsen for at minimere kommunikationen og ikke et ønske om hævn for kradsemærkerne. Smidt og Hart (4) bruger i deres artikel om hjælp til fysisk aggressive betegnelsen ''connected'' om den distance, der skal hjælpe patienten i modsætning til ''disconnected,'' der er betegnelsen for den distance, som medarbejderne bruger udelukkende for at beskytte sig selv.

Inger Margrethe Eriksen (5) overvejer, om en autoritetsfyldt pleje nogensinde kan udføres 100 pct. rigtigt. Der er ingen tvivl om, at anvendelse af usædvanlige kommunikationsmetoder er en meget vanskelig opgave, men hvis medarbejderne kan håndtere disse metoder ud fra en vurdering af beboerens behov, så kan sygeplejen til fysisk aggressive beboere være af en meget høj kvalitet.

Kirsten Gotfredsen er sygeplejerske og MPH studerende.

Litteratur

1. El Kholy K, Damkjær K, Schroll M. Plejehjemsundersøgelsen ''Liv På Plejehjem.'' En Profil Af Københavnske Plejehjemsbeboere 1992/93. København: Københavns Sundhedsdirektorat; 1994.
2. Gotfredsen K. Fysisk aggressive reaktioner hos plejehjemsbeboere. Århus: Psykiatrisk Hospital Århus; 1999.
3. Hobbes T. Leviathan. Mennesket og dets udtryksformer. Fra bevidsthedsparadigme til kommunikationsparadigme. Århus: Philosophia; 1990.
4. Smith ME, Hart G. Nurses Responses To Patient Anger: From Disconnecting To Connecting. J Adv Nurs 1994: 20(4): 643-51.
5. Eriksen IM. Autoritet ­ et vigtigt element i grensesetting. Rapport nr. 5 INFO-banken; 1997.

Billedtekst: Tykke, tætstrikkede trøjer kan være en god beskyttelse mod krads og nap på underarme eller overkrop.