Effekt af væskeinfusion til døende

Mange antager eller sandsynliggør, at intravenøs væskeinfusion ikke blot er nytteløs for døende, men at den oven i købet kan skade (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Stik imod de gode hensigter, der utvivlsomt har ligget til grund for væskeinfusion, understøtter eget undersøgelsesmateriale nævnte antagelser.

I denne artikel gøres rede for forskellige infusionsbetingede ubehag, som er dokumenteret i journaler og plejeplaner hos 15 aids-patienter i deres sidste levetid under indlæggelse på infektionsmedicinsk afdeling i årene 1995 og 1996.

Samtlige 15 døende blev ordineret intravenøs væskeinfusion. To døde uden infusion, idet en patient døde så hurtigt efter indlæggelse, at ordinationen ikke nåede at blive effektueret. En anden undgik infusion det sidste levedøgn, da vedkommende drak over 1 l væske. Effekten af infusion er således undersøgt hos 14 døende.

Begrundelserne for at ordinere intravenøs væskeinfusion er begrænsede, og der mangler beskrivelser af forventningerne til effekten. Derfor er det ikke muligt at vurdere, om et muligt formål med intravenøs væskeinfusion er blevet indfriet. Når den tilsigtede virkning af infusion ikke har været smertebehandling i form af morfindrop, fortoner den ønskede effekt sig i det uvisse.

Utilsigtede virkninger

Den enkelte patients respons på væskeinfusion er mangelfuldt beskrevet i plejeplanerne, selv om disse lægger op til at dokumentere opfølgning af udførte handlinger. Journalerne afslører også en svag opfølgning på, hvordan materialets døende patienter reagerer på tilført væske. Materialet er derfor undersøgt for, hvilke responser på intravenøs væskeinfusion der indirekte kan udledes.

Der er ingen spor af gavnlig virkning at finde hos nogen af patienterne i de undersøgte forløb, f.eks. reduceret tørst eller bedring af konfusion.

Derimod har ni af de 14 døende haft infusionsbetingede gener. I nogle tilfælde beskrives de direkte at stamme fra væskeinfusion.

I andre tilfælde identificeres de negative følger for patienten først via denne retrospektive undersøgelse. Fortolkning af datamaterialet har således afsløret gener, som ikke ser ud til at have fået nogen opmærksomhed under selve forløbet.

De utilsigtede virkninger drejer sig om perifere ødemer, sekret i luftveje, urininkontinens, urinretention, opkastning, uro og indstiksgener.

Overhydrering

Syv døende frembyder symptomer på overhydrering i form af ødemer og/eller respirationsvanskeligheder. I det følgende præsenteres data fra fire døende, hvor sådanne

Side 18

symptomer konstateres og får behandlingsmæssige konsekvenser relateret til overloading. To døende, patient B og C, frembyder også symptomer, som ikke er direkte relateret til kredsløbet, og som går upåagtet hen, hvorfor de ikke afføder behandling.

As plejeplan: ''Tiltagende hoste og besværet vejrtrækning. Sekret-raslen.''

Der gives furosemid samme dag. Overhydreringen hos A behandles symptomatisk og med god effekt. Det overvejes ikke at ændre på årsagen til symptomet ved at ændre på væsketilførslen.

Derimod gentages furosemidbehandlingen en uge senere, hvor A ifølge journalen igen har symptomer på overhydrering: grove rallelyde, er kortåndet, suget for sekret, har hævet penis og begynder med ble.

A dør to dage efter.

Bs plejeplan, aften: ''Pt. ser opsvulmet ud i ansigtet. Er der overensstemmelse med væskeindtægt/-udgift?''

''I.v. væsken skruet ned. Tages op i morgen om pt. fortsat skal have 3 liter væske/døgn?''

Journal, følgende dag:

''Pt. har fået rigelig væske de sidste par døgn, i dag åndedrætsbesvær med hvidligt skummende sekret fra næse og mund. Rp. Diural 40 mg i.v. som engangsdosis.''

Hos B reagerer en aftensygeplejerske på patientens opsvulmede ansigt, som hun forbinder med mulig overhydrering. Sygeplejersken nedsætter infusionshastigheden og henleder opmærksomheden på, at problemet tages op den følgende dag.

Trods nedsat infusionshastighed har patienten den følgende dag åndedrætsbesvær, som ifølge journalen relateres til rigelig total væskeindgift på 3 l de foregående døgn. Det fremgår af væskeregnskab, at den totale infusionsindgift det pågældende døgn reduceres med 1.050 ml, selvom væskeordinationen ikke ændres.

Ændret væskevolumen har tilsyneladende ikke været tænkt ind som behandling for overloading hos B. Selvom B reelt får mindre indgift af intravenøs væske, forbliver ordinationen uændret frem til Bs død halvandet døgn senere.

B har også andre gener, der sandsynligvis er infusionsbetingede: brug af ble, vandladning i sengen og hyppige sekretsugninger. Men der er ingen daterede overvejelser om en mulig sammenhæng mellem disse gener og væskeinfusionen.

Cs journal: ''Får temmelig meget væske med morfindroppet og er ved at blive ødematøs.''

Overloadingssymptomet opdages pga. et ikke nærmere beskrevet ødem. Væskevolumen ordineres halveret pga. de synlige kredsløbsproblemer.

Ifølge plejeplanen har C samtidig haft ''spændt abdomen,'' og pga. urinretention tømmes blæren for 1.900 ml urin. Der er udelukkende handlet i forhold til ødemerne. Tilført væskemængde forbindes hverken med abdominalgenerne eller med, at C har ''en del rallende slim i svælget'' og bliver suget. C dør tre døgn senere.

Tiltagende symptomer

Ds væskeindgift vurderes som utilstrækkelig. Efter dagligt at have fået systemisk svampebehandling givet intravenøst i 1.000 ml væske gennem fem døgn er Ds perorale væskeindtag 1.275 ml. Femte dags aften ordineres yderligere 1 l kalium-natrium-glukose (KNaG) intravenøst til det følgende døgn. Der står herefter:

Ds plejeplan, nat: ''Jeg har skruet ned til 40 ml/time, da D begyndte at hoste midt på natten. Lungestase?''

Journal, næste dags formiddag: ''Pt. er i dag dyspnoisk. Har det sidste døgn fået infusion KNaG 1.000 ml samt 1.000 ml i forbindelse med amphotericin B behandling. Ud over dette har pt. drukket en del. Pt. kan være overloaded. Dim. infusion KNaG 500 ml dagligt.''

Samme dags totale væsketilførsel består af 1.050 ml per os og 1.275 ml intravenøst. To dage efter beskrives D i plejeplanen som tiltagende dyspnøisk med ødemer på øjenlåg samt ødematøse ankler og skamlæber. I journalen ordineres furosemid dagligt.

Hos D reagerer natsygeplejersken på begyndende hoste og observerer for lungestase. Hendes nedsættelse af infusionshastighed følges op ved, at infusionsmængden ordineres reduceret med 500 ml. Trods dette tiltager Ds symptomer, hvilket to dage senere udløser furosemidbehandling, uden at væskemængden reduceres yderligere.

Oversete infusionsbetingede gener

Hos disse fire døende har enten sygeplejerske eller læge været opmærksom på de ødemer eller respirationsproblemer, som er konstateret og beskrevet. Reaktionerne herpå spænder fra ensidig diuretisk behandling eller væskereduktion til en kombination heraf.

Flere patienter får somatiske symptomer på overhydrering uden, at personalet tilsyneladende forbinder det med væskeinfusion. Dette er forekommet hos andre patienter med sekretophobning.

Fra ovennævnte episode gik der næsten tre uger, hvor infusionens virkning på D ikke har kunnet spores, idet plejeplanen for perioden er bortkommet. Følgende beskrivelser stammer fra Ds seks sidste levedøgn.

Ds plejeplan, 1. dag: ''Hoster noget ¡ er forsøgt suget x 2.''

Plejeplan, 2. dag: ''Er suget flere gange i dag- og aftenvagt.''

Journal, 3. dag: ...''Pt. har en del sekret, som må suges op.''

Dagen før første sugning påbegyndte D smertebehandling i form af 40 mg morfin i 1.000 ml glukose til infusion over 24 timer uden anden væsketilførsel. På fjerdedagen besluttes det at øge morfindosis ved at indgive infusionen med dobbelt hastighed.

Side 20

Det forekommer paradoksalt, at denne patient med sekretproblemer således tilføres yderligere 1.000 ml væske i døgnet. Sugning er foregået frem til den dag, D dør.

I Es sidste levedøgn er der beskrevet besværet respiration og svælgsugning i både journal og plejeplan. E blev i perioden tilført ca. 2.000 ml væske intravenøst og havde dalende peroral væskeindtagelse. En mulig sammenhæng mellem væskeindgift og respirationsbesvær overses. Der stilles ingen spørgsmål om, hvorvidt E har behov for væske.

I erkendelse af Es forestående død seponeres medicin den følgende dag, men E fortsætter med at få væske:

Journal: ''...i.v. væske 11/2 liter i døgnet.''

Ds og Es sekretproblemer opfattes ikke som overloadingsproblemer. Sekretgenerne søges symptomatisk elimineret ved hjælp af svælgsugning, som typisk er forbundet med ubehag.

Upåagtede gener

Hos i alt otte døende er andre gener af intravenøs væskeinfusion end sekretophobning gået upåagtet hen. De belastes med en eller flere gener som sugning, opkastning, urinretention, kateterisation, inkontinensproblemer, uro, blebrug og indstiksgener:

Efter indgift af 1.700 ml intravenøs væske og 400 ml peroralt, kan følgende læses fra Es sidste to levedøgn:

Plejeplan: ''E har været på vej ud af sengen x 2, første gang fundet på gulvet. Kun overfladiske hudafskrabninger. E har haft vandladning ved disse tilfælde ­ har nok været på vej til toilettet.''

Journal, følgende dag: ''...har været særdeles forvirret og er i går faldet ud af sengen 2 gange.''

Mistanken om sammenhæng mellem patient Es forvirring og vandladningstrang følges ikke op i form af ændret væskeordination.

Med to dages mellemrum står der om F:

Plejeplan: ''Meget sekret i øvre luftveje.''

Journal: ''Let rallende respiration.''

Disse konstateringer får ikke konsekvens i form af nedsat væskemængde. To dage forinden har F ifølge plejeplanen haft ''stor opkastning kl. 14.'' I samme døgn har F fået 1.300 ml per os og 3.000 ml intravenøst. F indtog lignende store væskemængder i dagene forud.

Dagen før den konstaterede sekretophobning ordineres væsken reduceret med 1.000 ml, men sekretophobningen fører ikke til yderligere ændring af væskeordinationen. Ifølge plejeplanen bestod reaktionen på Fs sekretophobning i sugning, hvilket skete mange gange de sidste fire døgn i Fs liv. De store væskemængder påfører også F en anden gene:

Plejeplan: ''Ble ­ meget våd i morges + spændt og udspilet mave. Engangskath. Tømt for 1.100 ml klar urin.''

Intensiv væsketilførsel til rallende patient

Senere samme dag anlægges kateter à demeure, hvor blæren tømmes for 1.000 ml urin. På dette tidspunkt har F mistet kontrol over blæretømningen. Foruden sekretophobning belastes F således med både kateterisation og ble, uden at generne relateres til den massive væskebehandling.

Gs plejeplan: ''Er begyndt at hoste mere, rallende + dæmpning v. st. p. Fortsat temperatur. Væskeordination 1.000 ml KNaG, 1.000 ml glucose.''

Den ordinerede væske er en fortsættelse af en igangværende intravenøs væskebehandling. Anden og tredje dag får G henholdsvis 650 ml i sonde og 2.800 ml intravenøst (total 3.450 ml) og 1.300 ml i sonde og 2.330 ml intravenøst (totalt 3.630 ml). En temmelig intensiv væsketilførsel til en rallende patient.

På fjerdedagen blev den komatøse og døende G ordineret 2 l infusionsvæske. Pga. ileus fik G morfin følgende dags aften, nat og morgen. Dagen efter står der:

Journal:...''blæredæmpning 5 cm over symfysen....rp. KAD.

Side 21

Der udtømmes 1.300 ml.''Den pågældende dag beskrives G endvidere som moribund og dør.

Også hos patienterne A, B og C er nævnt gener, som retrospektivt har kunnet forbindes med intravenøs væskeinfusion, bl.a. vandladningsproblemer, som også upåagtet forekom hos yderligere to døende.

I forbindelse med indlæggelsen af H som døende og højfebril gives 5 mg morfin intravenøst pga. ileussmerter. Samtidig indledes væskeinfusion med 1.000 ml KNaG og 1.000 ml glukose, og patienten får urinretention. Blæren tømmes med kateter à demeure for en ukendt urinmængde. H fortsætter med stigende mængde intravenøs væske frem til sin død to dage senere.

To dage før sin død har patienten I fået 1.950 ml intravenøs væske foruden 500 ml per os.

Plejeplan: ''Været våd i sengen x 2 i nat,''

Hvilket sandsynligvis kan kobles sammen med Is tiltagende afkræftelse og deraf følgende problemer med at kontrollere den rigelige urinmængde. I er desuden generet af en øm, hævet og kold hånd, hvor kanylen har været anlagt.

Overordnede betragtninger

Troen på, at intravenøs væskeinfusion hjælper døende, forekommer så manifest hos de ordinerende læger, at mulige utilsigtede virkninger ikke bemærkes. Der spores ingen gavn af væskeinfusionen. Derimod har ni patienter været påført infusionsbetingede gener. Udplukkene fra datamaterialet tyder på mangelfuldt klarsyn over de problemer, intravenøs terapi fremkalder. Man vil gerne give noget uden dog at sikre sig en god virkning af det, man gør.

Når samtlige 15 patienter i materialet ordineres intravenøs væskeinfusion, er det sandsynligt, at væskeinfusion i stort omfang ledsager andre patienter med forventet kort levetid ind i døden. Den udbredte anvendelse af infusion til døende i egen undersøgelse svarer til andres observationer på medicinske sygehusafdelinger verden over (13), hvorimod der generelt vises tilbageholdenhed på hospicer.

Flere palliative klinikere og forskere har fremført betragtninger over, hvorfor man påbegynder intravenøs væskeinfusion for derefter at overse patienternes respons på infusionen. McCann (9) henviser til, at enteral og intravenøs hydrering af terminalt syge sandsynligvis er forbundet med en forøgelse af medicinske komplikationer og nedsat livskvalitet.

Lynn og Childress (14) mener, at omsorgsanstrengelser med hydrering som formål kan tilføre patienten lidelser, som ophæver det tilsigtede behag for patienten. Collaud (6) udtaler, at infusioners negative virkning på døende patienters komfort tilsyneladende har svag opmærksomhed. Brooker (2) hævder, at det at give intravenøs væskeinfusion til døende mere er en trang til at yde omsorg end til at opnå omsorg. Dvs. at beslutninger om intravenøs væskeinfusion mere er styret af følelser end af viden om eller overblik over mulige fordele eller ulemper.

Belcher (1) fremfører, at læger ofte ser patientens død som en fejltagelse og ophør af behandling som et svigt af patienten. Når en patients død er nært forestående, udpeger Belcher unødvendig behandling som uforsvarlig, hvis lidelsen dermed forlænges eller forværres.

Væskeinfusion forbindes med at være livsforlængende. Husebø (15) påpeger, at der ikke foreligger dokumentation for, at intravenøs væskeinfusion påvirker livslængden, når en patients død er nært forestående. Husebø påpeger derimod (8), at infusion eller sonde til døende gamle kan medføre øget sekretproduktion, lungeødem og behov for blærekateter. Under henvisning til væskebehandling finder Husebø det ofte beklemmende at være vidne til, hvor meget vi gør for de døende, som de ikke trænger til, og hvor lidt vi gør, som de behøver.

Ødemer og luftvejsproblemer

Ud fra en antagelse om, at døendes organfunktioner gradvis sætter ud, vil reduceret kardiopulmonær funktion udmønte sig i bl.a. perifere ødemer, når der tilføres væske (2,7,8,10,11,13,14,16,17,18).

I egen undersøgelse er der beskrevet forskellige ødemdannelser hos fire døende (A,B,C,D): ødemer i ansigt, ankler, penis og skamlæber samt universelle ødemer. Ødemerne kan skyldes infusionsbetinget belastning af et svigtende hjerte og kredsløb med overloading som konsekvens.

I en onkologisk hospitalsafdeling har Musgrave (11) evalueret effekten af intravenøs væskeinfusion hos døende og fundet væskeretention hos 13 af 19 patienter, som fik infusion. Der fandtes dog lav relation mellem tilført væskemængde og væskeretention. Musgrave mener derfor, at væskevolumen næppe alene er afgørende, idet dysfunktion af nyrer, lever og hjertekredsløb også spiller en rolle.

Belastning af kredsløbet med følgende forøgelse af ekstracellulært væskevolumen kan desuden manifestere sig som overloading i form af pulmonale ødemer. I egen undersøgelse har syv døende (A,B,C,D,E,F,G) respiratorisk sekretstagnation i varierende grad, beskrevet som hoste, rallende respiration, åndedrætsbesvær og overloading. Risikoen for at påføre døende vejrtrækningsbesvær, dannelse af sekret og kvælningsoplevelser er påpeget af mange (2,3,7,8,9,10,11,12,14,16,17,18,19).

Brown (3) beskriver risici og fordele forbundet med henholdsvis intravenøs hydrering og undladt hydrering. Ved hydrering scores ingen point på fordelssiden, mens pulmonale konsekvenser i form af øget sekretion, dyspnoe og kvælning udgør en vægtig risiko. I en undersøgelse af døendes symptomer uden kunstigt tilført væske observerede McCann (9) 32 patienter i terminalstadiet. De begrænsede væskemængder, disse døende på eget initiativ ønskede at drikke i kombination med udført mundpleje, påvirkede ikke deres livskvalitet.

Overloading med overbelastet hjerte, ødemer og sekretdannelser forekom så at sige ikke hos patienterne, sandsynligvis fordi de var relativt dehydrerede. Der var dog ingen randomiseret kontrolgruppe.

Meningsløs sugning

Hydrering fremmer slim- og sekretionsdannelse i luftvejene. I egen undersøgelse blev seks døende sekretsuget gentagne gange (A,B,C,D,E,F).

Side 22

Meares (16) og Musgrave (10) omtaler begge Dolans rapportering om 24 døende. 12 patienter, som døde i eget hjem, havde ikke behov for sugning, mens andre 12 hospitalsindlagte døende, som fik intravenøs væskeinfusion, blev suget pga. sekretstagnation. Sekretstagnation kan dog også forekomme hos døende, som ikke får intravenøs væskeinfusion.

Ifølge Husebø (8) antages såkaldt dødsrallen at være det hyppigste symptom de sidste timer, før patienten dør. Dødsrallen er en støjende vejrtrækning, som opstår pga. slimophobning hos den bevidstløse eller bevidsthedssvækkede døende, som hverken er i stand til at hoste slimen op eller at synke den. Husebø påpeger det meningsløse i at suge disse patienter, idet det forårsager mere skade end gavn. Med sugekateter fjernes kun slim fra mund og svælg, og ofte forårsager sugning øget spyt- og slimsekretion og evt. blødninger.

Brooker (2) har fremstillet effekten af henholdsvis dehydrering og overhydrering på patienter i terminalstadiet og beskriver, hvad relevant sygepleje består i, når døende får symptomer på de forskellige tilstande. Dehydreringssymptomer modvirkes eller lindres med udramatiske handlinger og midler, mens mere aggressive handlinger er nødvendige for at afhjælpe overhydreringssymptomer.

Ved luftvejsproblemer drejer det sig om diuretika og sugning. Andre symptomer kan nødvendiggøre kateterisation, øget brug af bækken og ble, smertebehandling som følge af ødemtryk på tumorer og nasogastrisk sonde eller antiemetika ved kvalme.

Vandladningsproblemer

Fyldning af kredsløbet betyder også fyldning af urinblæren. Hos fem døende i eget materiale manifesterer dette sig som manglende kontrol af vandladning (A,B,E,F og I).

Citater fra plejeplanerne sandsynliggør, at E har reageret adækvat på vandladningstrang. E har haft uro og har naturligt nok villet på toilettet. I omtåget tilstand ­ eller som beskrevet i journalen: ''forvirret'' ­ har E ikke haft kontrol over situationen og er både faldet og har tisset.

A, B og F er også inkontinente, og de bruger ble. Det er sandsynligt, at også E og I pga. uheldene med vandladning er blevet forsynet med bleer. Det er heller ikke utænkeligt, at også andre har skullet bruge ble for at ligge tørt i sengen. Det er en så hyppig foreteelse i plejen, at plejepersonalet kan have undladt at dokumentere det. Med stor sandsynlighed var problemerne med inkontinens ikke forekommet, hvis de døende ikke var blevet tilført intravenøs væske.

Fire døende (C,F,G og H) har urinretention. Hos de tre er der en oplagt sammenhæng med morfinbehandling, så retentionen ville sandsynligvis være opstået uanset indgivet væskemængde. Uden væskeinfusion ville belastningerne næppe have været så udtalte som det at skulle ligge med fyldt blære og efterfølgende blæretømninger for 1.000-1.900 ml urin.

Flere forfattere kommenterer sammenhæng mellem intravenøs væskeinfusion og inkontinens hos døende. Musgrave (10) påpeger, at det er en kolossal anstrengelse for døende at skulle fra seng til bækkenstol og i seng igen som følge af blærefyldning. Ofte kan de ikke vente pga. inkontinens. Det er generende og ydmygende for patienterne at skulle ligge i urin. Manglende blærekontrol er en af flere grunde til, at Musgrave ser reduceret væskeindtagelse som en fordel for døende.

Uværdig og nyttesløs væskeinfusion

Lamerton (19) udtrykker klart, at hydrering af døende er årsag til inkontinens og udmattende uro. Waller et al. (18) anfører, at intravenøs hydrering af døende fremmer episoder med urininkontinens og behov for bækken eller kateterisation.

Rousseau skriver samstemmende (17), at intravenøs væskeinfusion øger urindannelsen og dermed behovet for kateterisation af døende med fungerende nyrer. Ved naturlig nedsat væskeindgift elimineres det ubehag, som er knyttet til urinudskillelse.

Side 23

Vandladningsproblemer er en utilsigtet, men forudsigelig virkning af intravenøs væskeinfusion. Egen undersøgelse viser, det er en stor belastning for de døende. Det er uværdigt, at døende påføres disse ubehag, og det sættes i perspektiv, når patienternes velbefindende ikke fremmes af væskeinfusionen.

Smertebehandling og intravenøs væskeinfusion kan også have en sammenhæng. Hos fem døende blev der givet smertebehandling med morfindrop. En af disse, C, måtte kateteriseres for 1.900 ml urin som følge af urinretention. Også G og H blev kateteriserede efter morfinbehandling. På den baggrund forekommer det rigtigt at vælge mindst mulige væskevolumen til den nødvendige morfindosis, så blærespændinger minimeres.

Intravenøs væskeinfusion og morfinbehandling synes at være en dårlig kombination. Andre indgiftsformer end morfin i drop kan overvejes (20). Der findes efterhånden en del alternativer til morfin, hvilket dog ligger uden for denne artikels rammer at omtale.

Opkastning

Et overfyldt kredsløb kan føre til øget sekretion i mavetarmkanalen, hvilket stimulerer til opkastning ved ventrikelstase. Ventrikelstase er ifølge Waller et al. (18) typisk umiddelbart før dødens indtræden.

Sammenhæng mellem øget gastrointestinal sekretion pga. intravenøs væskeinfusion og kvalme og opkastning fremføres af mange (2,7,10,11,16,17).

F kastede op, hvilket dog ikke med sikkerhed kan forbindes med væskeinfusion. Men da F ikke var i kurativ behandling og dermed ikke havde bivirkninger fra en sådan, var opkastningen sandsynligvis fremprovokeret af en infusion på 3.000 ml ud over de 1.300 ml, F havde drukket.

Indstiksgener

Gener efter indstik er forekommet i form af hævet, øm og kold hånd hos I. Lokale hygiejniske forskrifter fordrer skiftning af kanyle hver anden dag. Da selve indstikket typisk opleves mere eller mindre smertefuldt, må denne gentagne belastning også medtænkes, når intravenøs væskeinfusion overvejes.

Anlæggelse af perifer kanyle kan desuden fejle, så patienten udsættes for flere indstiksforsøg hver gang, katetret skal skiftes. Specielt hos døende kan veneadgang tilmed være vanskelig (12). Opstår der tromboflebitis, indebærer det lokalt varmeubehag, smerter og hævelse. Intravenøs væskeinfusion er ukomfortabelt, begrænser den døendes mobilitet (7) og udelukker normalt, at patienten kan dø i sit hjem (17).

Lamerton (19) omtaler sonder og drop som hindringer for knus og omfavnelser. Burge (4) anfører, at tid og opmærksomhed anvendt på infusionsteknikken stjæler omsorgstid fra den døende. Collaud (6) henviser til undersøgelser af ikke-terminale, hvis livskvalitet påvirkedes i form af angst og uro, mangel på kropskontrol, ændret bodyimage og barriere til pårørende, når de fik intravenøs væskeinfusion. En sådan

Side 24

forringelse af livskvalitet må antages også at finde sted hos døende.

Afsluttende

Undersøgelsen af den dokumenterede praksis på en infektionsmedicinsk afdeling støtter andres teorier om den skadelige virkning af væskeinfusion til døende. Intravenøs væskeinfusion må derfor være en velovervejet behandling forbeholdt særlige terminalforløb.

For patienter med noget længere forventet levetid bør hydrering ifølge Kaasa (21) finde sted for at lindre, f.eks. ved hyperkalcæmi, ophobning af farmakologiske metabolitter eller infektioner. Døende bør generelt ikke hydreres. Findes der alligevel indikation for hydrering, foreslår Kaasa væske infunderet subkutant.

Fainsinger og Bruera (7) peger på terminal konfusion som mulig indikation for hydrering af døende. De henviser desuden til undersøgelser, som påpeger fordele ved subkutan infusion, som de forbinder med færre bivirkninger. Når væsketilførsel er relevant, foreslår Husebø (15) subkutan infusion, som er let at administrere og belaster den døende minimalt.

Resultaterne fra den aktuelle undersøgelse giver altså anledning til at revidere en mytisk forestilling på hospitaler om, at dehydrering er pinefuld for døende. Selvom væskeinfusion kan være et symbolsk udtryk for omsorg for medmennesket, må personalet med viden om nævnte risikoforhold finde andre måder at vise den døende respekt og omsorg på.

Med et ønske om at lindre eller fjerne døendes plagsomme symptomer behøver man sjældent at handle i blinde. Døende er oftest ved bevidsthed og kan spørges om, hvilken hjælp de behøver og ønsker. Hospitalspersonale er forpligtet til at tilgodese den svage parts selvbestemmelsesret, da den svage ellers fratages sine valgmuligheder.

Beslutningsprocessen må foregå i et samarbejde mellem parterne. Det kræver, at involveret personale tager den nødvendige kontakt med patienten og dennes pårørende, konfronterer dem med patientens forestående død og informerer om, hvad der kan ydes af faglig forsvarlig og realistisk hjælp.

I situationer, som kan give grund til, at væskeinfusion overhovedet overvejes, må personalet informere om, at intravenøs væskeinfusion kan belaste patienten, når organfunktionerne begynder at svigte, og at tørst og mundtørhed kan modvirkes med mundpleje og små væskemængder per os.

Litteratur

1. Belcher N. Pulling out the drops. Geriatr Med; (June): 22-33.
2. Brooker S. Dehydration before death. Nurs Times 1992; 88(2): 59-62.
3. Brown C, Chekryn. The dying patient and dehydration. Can Nurse 1989; (May): 14-6.
4. Burge FJ. Dehydration Symptoms of Palliative Care Cancer Patients. J Pain Symptom Manage 1993; 8: 454-64.
5. Burge FJ, King B, Willison D. Intravenous Fluids and the Hospitalized Dying: A Medical Last Rite? Can Fam Physician 1990; 36 (May).
6. Collaud T, Rapin C. Dehydration in Dying Patients: Study with Physicians in French-Speaking Switzerland. J Pain Symptom Manage 1991; (6): 230-40.
7. Fainsinger R, Bruera E. The Management of Dehydration in Terminally ill Patients. J Palliat Care 1994; 10(3): 55-9.
8. Husebø B, Husebø S. De gamles siste timer og dager. Omsorg 1998; 2/3: 62-8.
9. McCann R, Hall WJ, Groth-Juncer A. Comfort Care for Terminally Ill Patients. JAMA 1994; 272: 1263-66.
10. Musgrave C. Terminal dehydration. Cancer Nurs 1990; 13(1): 62-6.
11. Musgrave C, Bartal N, Opstad J. The Sensation of Thirst in Dying Patients Receiving iv-hydration. J Palliat Care 1995; 11(4): 17-21.
12. Sutcliffe J. Terminal Dehydration. Nurs Times 1994; 90(6): 60-3.
13. Venborg A, Forman B. Somatisk betingede overvejelser. Væskeinfusion til døende. Sygeplejersken 2000(23).
14. Lynn J, Childress JF. Must Patients always be given food and water? The Hastings Center Report 1983; October.
15. Husebø S. Væsketilførsel til døende patienter? Omsorg 1997; (3): 26-30.
16. Meares, CJ. Terminal dehydration ­ a review. Am J Hosp Palliat Care 1994; (Maj/June): 10-4.
17. Rousseau P. How fluid deprivation affects the Terminally ill. RN 1991; (January).
18. Waller A, Hershkowitz M, Adunsky A. The effect of intravenous fluid infusion on blood and urine parametres of hydration and on state of consciousness in terminal cancer patients. Am J Hosp Palliat Care 1994; (Nov/Dec).
19. Lamerton R. Dehydration in dying patients. J Lancet 1991; 337: 981-2.
20. Sundhedsstyrelsen. Faglige retningslinier for den palliative indsats ­ omsorg for den alvorligt syge og døende. København: Sundhedsstyrelsen; 1999.
21. Kaasa S, editor. Palliativ behandling og pleje. Nordisk lærebok. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1998.