Intravenøs væskeinfusion til døende

En sommer døde flere aids-patienter under indlæggelse på infektionsmedicinsk afdeling, Marselisborg Hospital. Det var patienter, som pga. deres sygdom havde haft tilknytning til afdelingen flere år forud.

Ét af disse terminalforløb blev samtaleemne blandt sygeplejepersonalet, fordi den ansvarlige hospitalslæge tilsidesatte den døendes tidligere afvisning af livsforlængende behandling ved at ordinere intravenøs væskeinfusion.

Modsætningsforholdet mellem lægen og de pårørende, som ønskede den døendes selvbestemmelsesret respekteret, udviklede sig til en egentlig konflikt mellem den pågældende læge og sygeplejerskerne, idet sygeplejerskerne støttede de pårørende.

Hændelsen kan ses som et skoleeksempel på, at forskellige holdninger til indikation for behandling kan føre til et ufrugtbart samarbejde mellem parterne. Den gav anledning til en undersøgelse af, hvilke overvejelser og argumenter der kan ligge bag ordination af intravenøs væske til døende aids-patienter.

En undersøgelse, hvor ønsket har været at få kortlagt, hvad der er styrende, når der vælges væsketerapi til døende, virkningen af infusion, når det gives, samt døendes velbefindende, når de ikke modtager infusion.

Ønsket har været at afklare relevansen i, at døende kunstigt tilføres væske. Dør f.eks. hjemmedøende værdigt uden intravenøs væskeinfusion, eller gør infusion de døendes sidste levetid mere gunstig?

Data fra 15 aids-patienter

Formålet med undersøgelsen har været at ruste de involverede personalegrupper til at træffe relevante, fagligt begrundede og hensigtsmæssige beslutninger om intravenøs væskeinfusion til døende.

Undersøgelsen er kvalitativ og er baseret på oplysninger fra journaler og plejeplaner på samtlige patienter med aids, som døde i årene 1995-96 under indlæggelse på den infektionsmedicinske afdeling.

Intentionen var nemlig at opnå en mæthed med hensyn til nye oplysninger, altså at data fra flere forløb blev gentagelser. Hele år ad gangen blev inddraget for at udelukke eventuelle årstidsbestemte svingninger i personalesituationen og deraf afledte variationer i omsorgskapacitet.

Tre aids-patienter blev udelukket, fordi de døde uventet under indlæggelse, og spørgsmål om væskeforhold er dermed ikke vurderet ud fra forventet snarlig død. Således omfatter undersøgelsen data fra 15 aids-patienter fra det tidspunkt af deres

Side 8

indlæggelse, hvor de af omgivelserne blev betragtet som døende.

Undersøgelsen fokuserer især på somatiske aspekter ved væskeinfusion, idet dokumentationsmaterialet ikke rummer data om de psykiske konsekvenser af væskebehandlingen. Der er således tale om en empirisk undersøgelse, som retrospektivt belyser:

• begrundelser der er gjort brug af i konkrete situationer, hvor intravenøs væskeinfusion til døende aids-patienter har været overvejet
• følger for døende patienter af beslutninger om væskeinfusion
• dialog med patienterne angående væskeinfusion
• skjulte faktorer af betydning for beslutninger om væskeinfusion.

Sparsom dialog

Et dataindsamlingsredskab med spørgsmål til kildematerialet skulle sikre, at hele beslutningsprocessen og beslutningernes betydning for de døende blev inddraget. Spørgsmålene bygger på erfaringer om forhold, der kan påvirke afgørelser om intravenøs væskeinfusion, men er desuden vejledt af faktorer udledt af litteraturreferencer.

Resultaterne af den empiriske undersøgelse er sat i dialog med den nyeste viden om emnet. Ved litteratursøgning findes ikke artikler specifikt relateret til aids-patienter. Derimod er der en række undersøgelser, især knyttet til døende cancerpatienter, samt en mangfoldighed af etiske, emotionelle, medicinske og juridiske betragtninger relateret til dehydrering hos døende.

Konklusionen på undersøgelsen i den infektionsmedicinske afdeling er, at der har ligget mere rutine end reelt klinisk grundlag bag beslutninger om intravenøs væskeinfusion til de døende, idet begrundelserne er meget sparsomme.

De døende aids-patienter har været udsat for massiv hydrering, som ikke har haft gavnlig virkning. Tværtimod har de været påført en række gener pga. intravenøs væskeinfusion. De døende patienter har kun i ringe grad været inddraget i beslutninger om væskeinfusion, og dialogen har været sparsom.

Selvbestemmelse og informeret samtykke

Undersøgelsens resultater præsenteres i tre artikler, der omhandler henholdsvis de somatiske argumenter for væskeinfusion, effekten af væskeinfusion og dialog om væskeinfusion.

I et par afsluttende artikler redegøres der for, hvilke formelle, uformelle og irrationelle faktorer der i de konkrete situationer kan have indvirket på den kliniske beslutning om intravenøs væskeinfusion.

Selv om en undersøgelse af skriftlig dokumentation næppe nogensinde kan give et fuldstændigt billede af virkeligheden, må man gå ud fra, at de dokumenterede forhold giver et billede af de faktiske forhold. Mangelfuld dokumentation må antages at afspejle forhold i den reelt udførte pleje og observation. Det kan i første omgang gøre ondt at blive konfronteret med sådanne kendsgerninger fra egen praksis. I anden omgang kan udfaldet blive positivt, hvis konfrontationen fører til en justering af praksis.

Vi håber, at præsentationen af undersøgelsen giver anledning til, at mange vil reflektere over egen praksis. Vi håber også, at undersøgelsen kan give anledning til, at sygeplejersker og læger bevæger sig i retning af en tidssvarende, evidensbaseret og etisk forsvarlig praksis, der tilgodeser alle patienters krav om selvbestemmelse og informeret samtykke.