Viden, vilje og et lille skub

Patienter vil gerne inddrages i et operationsforløb og selv gøre noget målrettet for at blive raske. Skriftlig og mundtlig information, som indeholder både viden om og mål for mobilisering og ernæring, motiverer patienterne til at være aktive og gør forløbet mere overskueligt og overkommeligt. Men selv om patienterne har vilje og viden, skal der dog skubbes til dem for at nå målene, fordi de er trætte, mangler appetit og har kvalme i det postoperative forløb.

Dette billede tegnede sig efter en undersøgelse på Århus Amtssygehus, hvor 20 patienter blev interviewet i forbindelse med indførelsen af et nyt program med intensiv mobilisering og ernæring umiddelbart efter operation i tyk- eller endetarm. Undersøgelsen fandt sted i forbindelse med et tværfagligt forskningsprojekt, mobiliseringsstudiet (se artikel side 31), som skulle belyse betydningen af tidlig, intensiv ernæring og mobilisering i det postoperative forløb efter større mave-tarm-kirurgiske operationer.

Det tværfaglige forskningsprojekt blev gennemført på to mave-tarm-kirurgiske sengeafsnit. En interventionsgruppe og en kontrolgruppe befandt sig på hver sit afsnit, tilfældigt fordelt efter fødselsmåned.

På det ene afsnit indførtes et nyt program med intensiv mobilisering og ernæring umiddelbart efter operationen. Der var beskrevet konkrete daglige mål og forventninger til patienterne mht. mobilisering og ernæring og tilsvarende præcise mål for sygeplejen. Interventionsgruppen blev skriftligt og mundtligt informeret om, at intensiv ernæring og mobilisering kunne bidrage til at nedsætte muskeltab og risiko for komplikationer og måske også nedsætte træthed og rekonvalescensperiode.

På det andet afsnit fulgte en kontrolgruppe afdelingens vanlige program mht. mobilisering, men fulgte det samme ernæringsprogram som interventionsgruppen. Der var ikke formuleret mål for ernæring og mobilisering. Kontrolgruppen blev informeret mundtligt og postoperativt søgt motiveret til mobilisering og ernæring.

Fokus på information til patienterne

Disse forskelle i sygeplejen på de to sengeafsnit gav anledning til en interviewundersøgelse af patienternes oplevelse af det postoperative program. Undersøgelsen skulle give svar på følgende spørgsmål:

• Hvilke områder tillægger patienterne betydning for at komme sig efter operationen?
• Hvilken betydning har information om mobilisering og ernæring for patienternes valg af handlinger?

Undersøgelsen skulle især beskrive, hvordan patienter oplever information, der opstiller mål og dermed krav om aktiv deltagelse. Desuden skulle undersøgelsen afklare, om det virker motiverende for patienterne at kende personalets forventninger, og om konkret information gør forløbet overskueligt og overkommeligt for patienterne.

Patientens vilje til at blive rask
Uanset hvilken information patienterne havde modtaget, var der fællestræk i grupperne. Viljen til at blive rask og vende tilbage til hverdagen beskrives som det helt centrale. Operationen beskrives som et område, patienterne ikke har indflydelse på, noget, de skal overstå. De håber det bedste og føler sig i de bedste hænder. De er nervøse for, om operationen går, som den skal, om de vågner efter bedøvelsen, om de vågner med en stomi, om det er kræft, om kræften har spredt sig, eller om den kan fjernes.

Patienternes vilje til at deltage i forløbet mod til gengæld at blive rask er markant. Efter operationen vil de gerne forsøge at komme ud af sengen, spise og drikke, og de har en viden om og erfaring med, at det har betydning for at komme sig efter operationen.

Side 29

Det at kunne bevæge sig ved egen kraft, spise og drikke er tegn på at være på vej mod at blive rask.

Selv om patienterne har viljen til handling, er det at stå op, bevæge sig, spise og drikke efter operationen ikke en selvfølge pga. træthed, manglende appetit, kvalme, opkastning og en følelse af uoverkommelighed.

I beskrivelsen af, hvad der skubber på viljen til at komme op, bevæge sig, spise og drikke er der tydeligt en forskel på de to grupper. Informationen har indflydelse på patienternes oplevelse af, hvad der skubber viljen på vej til handling, og hvordan de anvender deres viden og erfaring.

Ønske om at kende forløbet på forhånd

Alle patienter havde et overordnet kendskab til operationen og dens konsekvenser. De udtrykte ønske om forudgående kendskab til det planlagte forløb og områder, der har betydning for at blive rask.

Informationsmaterialet har givet patienterne i interventionsgruppen kendskab til forløbet og konkret viden om, hvad de må og kan. Det ser ud til, at når informationen både indeholder mål og formidler viden, fremmer det patienternes vilje til at komme op, spise og drikke. Det er hensigtsmæssigt, at informationen er skriftlig, så de kan vende tilbage til den. Patienterne finder det ofte svært at huske den information, de fik inden operationen.

Patient: ''Det var en fin information, og forløbet har været som beskrevet, jeg vidste jo ikke, hvor meget jeg måtte. Den har svaret meget godt overens med det, jeg har oplevet, jeg læste den igen flere gange før og efter operationen. Det er rart at få tingene gentaget, og det er vigtigt at informere om, hvorfor det er vigtigt at spise og drikke.''

At personalet følger skriftlig information op, ser ud til at have betydning for, om patienterne forsøger at nå målene, og om forløbet opleves som individuelt.

Patient: ''Der har altid været nogen omkring mig, hvis jeg ville spørge om noget. Det har været vigtigt, at det handlede om mig.''

Det tillægges betydning, at informationen stemmer overens med det oplevede. Informationen skal være realistisk, og patienterne skal have følelsen af, at de kan nå målene.

Patienterne i kontrolgruppen savner forudgående kendskab til indlæggelsesforløbet og viden om områder, der har betydning for at blive rask. De savner viden om det planlagte postoperative forløb og føler sig ikke inddraget.

Tidligere viden og erfaringer

Begge grupper har almen viden om, at det at komme op, spise og drikke har betydning for at blive rask. De har denne viden fra deres hverdagsliv og tidligere oplevelser i forbindelse med sygdom eller indlæggelse.

Interventionsgruppen synes inden operationen, at det lyder godt at skulle op lige efter operationen og starte på at spise og drikke. De har viljen til at prøve at

Side 30

nå målene. De tror, det har betydning for at komme sig og håber, det har indflydelse på at blive rask.

Patient: ''Jeg ved ikke, om det med at komme hurtigt op og spise hjælper. Jeg tror faktisk, det hjælper, jeg håber det.''

Patienterne relaterer informationen og målene til tidligere oplevelser, hvor de f.eks. har mærket, hvordan kræfterne forsvinder, når de i forbindelse med sygdom har været sengeliggende. Det giver derfor mening at forsøge at følge programmet, fordi de har mærket, hvad der sker, når de ikke bruger deres muskler. En kvinde fortæller:

''Den gang jeg fødte mine børn, skulle man ligge i sengen ca. en uge efter fødslen, og der var man ikke andet end en slatten bedstemors tunge bagefter, så jeg tror bestemt, det er godt at komme op.''

Ved udskrivelsen siger kvinden:

''Stå, sætte sig og gå, ellers kan jeg ikke gøre andet. Det at komme op, det har hjulpet. Hvis jeg skulle have ligget i sengen, ville jeg sikkert ikke have kunnet flytte benene. Jeg kom op for hurtigt at komme til hægterne, fordi jeg har viljen og så oplysningen, jeg har fået.''

Erfaringer giver informationen mening. Information, som giver viden og har mål for mobilisering og ernæring i det postoperative forløb, kan være med til at korrigere viden og dermed få betydning for patientens valg af aktiviteter under indlæggelsen.

For kontrolgruppen er det patienternes viden og tidligere erfaringer, der afgør, hvilke områder og handlinger de tillægger betydning for at blive rask. Deres viden og erfaring er dog ikke altid tilstrækkelig eller hensigtsmæssig i forhold til den aktuelle situation. 

Det betyder noget at opnå kontrol
Begge grupper beskriver det at gøre noget selv og opnå kontrol i forløbet som af betydning for, at de kommer op, spiser og drikker:

Patient: ''Jeg kom op for hurtigt at komme til hægterne. Viljen og oplysningen, jeg har fået, gjorde, at jeg kom op. Jeg føler selv, at jeg har kunnet gøre noget for at blive rask ved at stå op, spise og drikke, på den måde gør jeg også noget i forhold til min sygdom.''

Den nye information til interventionsgruppen synes at have afgørende betydning for patienternes valg af handlinger.

Patient: ''Jeg synes, det er gået godt, jeg har overrasket mig selv både psykisk og fysisk. For mig har det været godt at komme hurtigt i gang i stedet for at ligge i sengen og få medlidenhed med mig selv, det har

Side 31

 været det rigtige, og alle har været gode til at støtte op omkring mig, så jeg kom op, spiste og drak. På den måde får man også mere lyst til selv at være aktiv. Jeg synes selv, jeg har haft indflydelse på, at det er gået så hurtigt. Og informationen har været god og nødvendig. Det er godt med både en skriftlig og mundtlig information.'' 

Viljen skubbes på vej til handling i forsøget på at efterleve målene. Samtidig oplever patienterne, at de gør noget selv for at blive raske og opleve kontrol i forløbet. Personalets støtte til mobilisering og ernæring giver energi til handling.

Kontrolgruppen beskriver ligeledes oplevelsen af kontrol i forbindelse med at gøre noget af egen handlekraft kombineret med et kendskab til det forløb, de skal gennemgå. Kendskab til forløbet og valg af handlinger

Side 32

stammer fra erfaringer fra tidligere indlæggelser og operationer.

Beskrevne handlinger og mål skal følges
Begge grupper beskriver det at komme op, spise og drikke som noget, de skal.

Interventionsgruppen oplever, at det er de beskrevne handlinger og mål, de skal følge for at blive raske.

Patient:''Hvis ikke jeg skulle op, var jeg blevet i sengen. Jeg tror godt, man kan motivere ved at give folk viden. Jeg havde svært ved at vænne mig til at spise igen, men jeg har sagt til mig selv, at jeg skulle.''

Patienterne beskriver også oplevelsen af uoverkommelighed pga. kvalme og træthed. Målene og den nye viden er med til at overvinde uoverkommeligheden og give viljen energi til handling.

Patient: ''Det er godt at komme hurtigt op. Det var godt med pjecen, godt at få et skub, at man skal drikke proteindrik, det er med til at holde en i gang. Det var også godt at føre regnskab med mobilisering og proteindrik, jeg synes, det motiverer på trods af træthed og kvalme. Men det er også vigtigt at informere om, hvorfor det er så vigtigt at spise og drikke.''

De konkrete mål og information om betydningen af ernæring og mobilisering synes også at have indflydelse på, hvor meget patienterne kommer op, spiser og drikker:

Patient: ''Jeg kom op, fordi der var noget at tage fat i. Det er vigtigt at få at vide, hvad det er, man skal gøre, jeg kunne jo ikke vide, hvor meget jeg måtte efter sådan en operation.''

Kontrolgruppen beskriver også mobilisering og ernæring som af betydning for at blive rask. Men omfanget af det, patienterne oplever at skulle gøre for at blive raske, afhænger af den enkelte patients viden.

Personalets støtte har betydning

Begge grupper beskriver personalets støtte og opmærksomhed som værende af betydning for at nå målene. Støtten får særlig betydning, når patienterne oplever uoverkommelighed. Der synes at være en grænse for patienternes vilje, som kan overskrides.

Patient: ''De dage, hvor jeg havde kvalme og kastede op, var jeg ligeglad med det hele. I kunne have fjernet det hele, jeg følte mig bare syg. Det var svært at overkomme at skulle op, spise og drikke, og så var det godt med motivation fra jer, når man ikke selv kan overkomme det.''

Patient: ''Det er godt, at nogen kommer og siger, at nu skal du op og specielt i starten, hvor jeg var træt.''

Interventionsgruppen beskriver personalet som dem, der hjælper dem til at forfølge målene. Når patienterne oplever uoverkommelighed, kan information og personalets skubben betyde, at forløbet bliver uoverskueligt, og at informationen opleves som et pres.

Patient: ''De dage, jeg var dårlig, var det hårdt, og det var mere, end jeg kunne holde til.''

Patienterne oplever, at der ikke tages udgangspunkt i den enkeltes behov, når grænsen for deres fysiske formåen overskrides. Information og skub modarbejder dermed viljen til handling.

Patient: ''Jeg opgav efter tre dage, hvor det kneb at få luft og jeg følte mig meget skidt tilpas. Jeg blev stresset af programmet, der var aldrig ro, og det var svært at holde ud. Jeg er for rolig til at kunne gøre det, det skal foregå i mit tempo, og jeg kommer op, når jeg er klar til det. Jeg gør gymnastik i sengen, står op og henter vand og prøver at klare mig selv. Jeg har også været en tur i haven, musklerne skal have motion. Jeg tænker også meget over, hvad jeg spiser og drikker til hvert måltid.''

Der er altså en balance mellem skubbet, som giver patienterne kraft, og det skub, som suger kraft og opleves som et irriterende pres. Personalet må have kendskab til patienternes behov for støtte og skub, så personalet ikke kommer til at modarbejde viljen til handling.

Enkelte patienter i kontrolgruppen beskriver det som kompetent pleje og opmærksomhed, når de har fået konkret viden og vejledning og beskriver det som noget, der skubber viljen på vej.

Mobiliserings- og ernæringsprogrammet er et bud på, hvordan man kan give patienten viden og styrke og dermed skubbe deres vilje på vej til handling, dvs. mobilisering og ernæring.

Kendskab til det forløb, de skal gennemgå, ser ud til at have betydning for tillid og mestring. Når information tager udgangspunkt i områder, hvor patienterne har generel viden, giver den mening og bliver brugbar. Det betyder, at der skal være tværfaglig enighed om at anvende et sådant program. 

Henriette Vind Hansen er stud.scient.san. ved det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, tilknyttet afdeling L, Århus Amtssygehus.

Litteratur

1. Harvik O. En generell modell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Nordisk Psykologi 1989; 41(3):161-76.
2. Bjerreum H, Orbæk J. Smertefri efter store operationer. Sygeplejersken 1995; (2):27-9.
3. Harder I, Ramhøj P, editors. Overvejelser og metoder i sundhedsforskning. København: Akademisk forlag; 1993; Grounded Theory - praksisforankret teoriudvikling. p. 59-73.
4. Glaser GB, Strauss LA. The discovery of grounded theory: Stragies for Qualitative research. Chicago: Aldine; 1967.
5. Møiniche S, Bulow S, Hellelfeldt P, Hestbæk A, and Kehlet H. Convalescence and hospital stay after colonic surgery during balanced analgesia, enforces oral feeding and mobilization. Eur J Surg 1994; 161283-8.
6. Christensen T, Kehlet H. Postoperativ fatigue and changes in nutritional status. Br J Surg 1994; (17):76-473.