Aktieselskabet Canterbury Health

''I løbet af denne undersøgelse har jeg set mange notater og brevvekslinger mellem bestyrelsen, direktionen og forskellige regeringsinstitutioner. Materialet fokuserede overvejende på spørgsmål om effektivitet, finansiering og økonomiske resultater.

Det fremgår ikke af de papirer, jeg har set, at der blev taget tilstrækkeligt hensyn til plejens kvalitet.''

Sådan skrev patientombudsmand Robyn Stent i 1998 i rapporten om en af de største skandaler i nyere tids newzealandske sundhedsvæsen - sagen om det statslige sygehusaktieselskab Canterbury Health Ltd.

Robyn Stent fandt det dokumenteret, at tre dødsfald på Christchurch Hospital i vinteren 1996 var en følge af underbemanding, manglende apparatur og utilstrækkelige rutiner, især i skadestue og akutmodtagelse.

Men hun nøjedes ikke med at gøre den lokale ledelse ansvarlig.

Hun kritiserede sundhedsministeriet for at have gennemført en drastisk reform af sundhedsvæsenet uden at følge op med kvalitetskontrol.

Hun kritiserede de lokale sundhedsmyndigheder for at have presset sygehuset for hårdt i de årlige kontraktforhandlinger.

Og hun kritiserede regeringens rådgivere for at påtvinge Canterbury Health en økonomisk hestekur, som rådgiverne ikke engang selv troede på.

Kuren indebar bl.a. en total omlægning af plejestrukturen. Et helt ledelseslag, afdelingssygeplejerskerne, blev fjernet, og i alt 38 ledende sygeplejersker blev fyret.

''Næste vinter, 1996, var forfærdelig,'' siger en af de daværende afdelingssygeplejersker, Eileen Brown.

''Sygehuset var i total opløsning. Ingen havde styr på, hvem der havde ansvaret i nattevagterne, patienterne blev ikke vurderet korrekt ved indlæggelsen, der var ingen kontinuitet.

Alt sammen fordi ledelsen nægtede at samarbejde med klinikerne og tage deres synspunkter alvorligt. Ledelsen arbejdede kun ud fra et profitmotiv. De kunne ikke holde budgettet, men de prøvede alligevel.''

Et kunstigt marked

Det startede i 1993, da den borgerlige regering gennemførte en sundhedsreform, der byggede på konkurrenceprincippet.

''Man mente, der var en masse spild i systemet. Fedtet skulle skæres væk osv.,'' siger en anden af de fyrede sygeplejersker, Jane O'Malley, der i dag er formand for New Zealand Nurses' Organisation (NZNO).

''Men man mente ikke, sundhedspersonalet skulle tages med på råd, for de var alt for optaget af at beskytte deres egne territorier. Det var bedre at lade markedet råde.''

Det statslige sygehusvæsen blev delt op i en køber- og en leverandørside.

Fire regionale sundhedsmyndigheder fik hver sin del af det nationale sundhedsbudget at købe behandlinger for.

Sygehusene blev omdannet til aktieselskaber, Crown Health Enterprises, som skulle konkurrere med hinanden og private hospitaler om kontrakterne med sundhedsmyndighederne.

I den ny struktur havde sundhedsministeren ikke længere ansvaret for sygehusene. Aktierne i sygehusselskaberne tilhørte ganske vist staten, men repræsenteret ved ministeren for offentlige selskaber og finansministeren. De to ministre udpegede en bestyrelse for hvert sygehusselskab, og bestyrelsen ansatte en administrerende direktør.

Det var et lovkrav, at selskaberne opererede på forretningsmæssige betingelser og gav overskud.

Det betød i praksis, at personalebudgetterne kom i farezonen, fordi personalet var den store udgift på sygehusene.

Påtvunget hestekur

Christchurch er en af New Zealands ældste byer, hovedby i regionen Canterbury, den flade del af sydøen, der er egnet til landbrug. 

Aktieselskabet Canterbury Health Ltd. bestod af Christchurch Hospital, et universitetssygehus med 600 senge, og seks af områdets små sygehuse.

De første år efter omdannelsen gik ikke godt, set fra et forretningssynpunkt. I løbet af 1994 havde Canterbury Health oparbejdet et underskud på knap 29 mio. New Zealand dollars (med dagens vekslekurser omkring 108 mio. kr.).

Det var ikke nogen enestående situation. De fleste andre sygehusselskaber kørte også med underskud. Men det førte til, at regeringens rådgivere for statsejede selskaber, Crown Company Monitoring Advisory Unit (CCMAU), trådte til med en redningsplan.

En medarbejder fra konsulentfirmaet Coopers & Lybrand fik plads i bestyrelsen som repræsentant for staten, og der blev udarbejdet en genopretningsplan. Et element i planen var, at sygehusselskabets udgifter skulle skæres ned med 10 pct.

Afdelingssygeplejersker ud

I løbet af et par år skulle planen vende underskuddet til et overskud på 8 mio. dollars, og i august 1995 fremsatte ledelsen en række forslag, der ville vende op og ned på hele afdelingsstrukturen.

''Man betragtede det som luksus at have en afdelingssygeplejerske for hver 30 patienter, så i stedet indførte man patient care managers for hver 90-120. I afdelingerne skulle der være en klinisk sygeplejespecialist som case manager for hver 10 patienter,'' fortæller Jane O'Malley.

Sygeplejens ledere tvivlede på projektet og kom med alternative forslag.

''Men ledelsen lyttede ikke til os. Den fjernede afdelingssygeplejerskestillingerne og endte alligevel med at genetablere dem. Formentlig fordi man indså, at det her var en dårlig ide.

Men de nye afdelingssygeplejersker var uerfarne, og de manglede støtte fra folk som mig. Samtidig var der andre problemer, og resultatet var 18 måneders kaos, hvor personalet følte, at de ingen støtte fik, og at ingen lyttede til dem. Det var en meget ulykkelig tid.''

Katastrofevinteren

Den newzealandske vinter, der ligger i juni, juli og august, er ligesom den danske en hård tid for de akutte sygehuse. Patienterne vælter ind, så personalet er ved at gå i knæ.

Sådan en vinter var det i Christchurch i 1996, og i skadestuen gik det helt galt. I forvejen var den hårdt belastet, fordi byens vagtlægeordning var utilstrækkelig. Den årlige influenzaepidemi var særlig slem det år, og mange medarbejdere var syge.

Den 16. juni døde en 80-årig kvinde, mrs. Malcolm, som var akut indlagt af sin praktiserende læge. Pga. underbemanding og travlhed i skadestuen reagerede ingen på, at hun tidligere havde haft hjertesvigt.

Hendes tilstand blev bedømt som stabil, og hun blev overflyttet til et dagafsnit, fordi der ikke var plads til flere patienter i akutmodtagelsen. Om eftermiddagen blev hun dårlig og døde.

Dagafsnittet blev ofte brugt som modtageafsnit, en praksis, der fik hård kritik i undersøgelsesrapporten fra 1998. Der var intet personale om natten, men ikke desto mindre overnattede der tit patienter. Ikke kun i de fire senge, men også på bårer, der måtte stå ved siden af hinanden på gangen. Patienterne blev passet af det personale, der i skyndingen kunne skrabes sammen fra andre afdelinger.

Den dag, mrs. Malcolm blev overflyttet til afsnittet, blev observationen af hende overladt til en sygeplejevikar, og der var ingen ledende sygeplejerske, som vikaren kunne rådføre sig med.

Patienter fejlvurderet

Den 24. september døde Brian Gardiner, en 49-årig taxavognmand, efter en gastrointestinal blødning. Da han ankom til sygehuset aftenen før, var der så overfyldt, at selv meget akutte patienter måtte vente på lægen.

Undersøgelsen af mr. Gardiner blev givet videre fra den ene skadestuelæge til den anden. Men der var hele tiden mere akutte patienter at se til.

Derfor blev han først undersøgt et par timer senere i sengeafdelingen af en uerfaren reservelæge, som ikke vurderede hans alvorlige tilstand korrekt. De to erfarne læger i afdelingen var optaget af patienter, og blodprøver, som den yngre læge tog, nåede først frem til laboratoriet med stor forsinkelse.

Den 30. oktober døde en 36-årig samoansk mand, Moresby Fonoti, af en hjernelæsion, som blev opdaget for sent. Der var adskillige problemer i forløbet. Tre patienter med knivstik i hals og bryst var lige kommet ind, og Moresby Fonoti måtte først vente en time i skadestuen.

Han var spirituspåvirket, og lægen, der undersøgte ham, tog ikke notits af hans kones oplysninger om, at hans tale var uforståelig. Han blev overflyttet til en urologisk afdeling, hvor personalet ikke havde erfaring med observation af neurologiske patienter. En bestilt røntgenundersøgelse blev aldrig udført, formentlig fordi der var lang kø i røntgenafdelingen. Og vigtige observationer blev ikke videregivet til den ansvarlige læge af personalet i sengeafdelingen, af grunde som aldrig blev opklaret.

Nødråb overhørt

Det blev et vendepunkt i sagen, da patientombudsmanden gik ind i sagen.

Der manglede ellers ikke advarsler undervejs. Sygehusets lægelige rådgivere, sygehusets lægeråd og NZNO havde henvendt sig til ledelsen og bestyrelsen for Canterbury Health, til borgmesteren i Christchurch, de regionale sundhedsmyndigheder, den ledende sygeplejerådgiver i sundhedsministeriet, den ledende lægerådgiver og sundhedsministeren selv.

Men fagfolkene i Canterbury var kendt som modstandere af den markedsorienterede reform, og det var en udbredt opfattelse hos de ansvarlige, at lægerne brugte patienterne i et politisk spil.

Sundhedsministeren foretog to undersøgelser, men konkluderede begge gange, at patienternes sikkerhed ikke var truet.

Ministeren gav først tilsagn om en uvildig undersøgelse, da sygehusets lægeråd gik til offentligheden med de tre dødsfald og andre kritiske forløb.

På det tidspunkt havde patientombudsmand Robyn Stent selv besluttet at tage sagen op.

Oprejsning til fagfolk

I 1998 gav Stent-rapporten omsider fagfolkene oprejsning. Her slog patientombudsmanden fast, at mrs. Malcolm, mr. Gardiner og mr. Fonoti ikke fik den behandling, de havde krav på. Men hun understregede, at ingen enkelt læge eller sygeplejerske kunne gøres ansvarlig for deres død.

Hun rettede ikke kritik mod beslutningen, der udløste begivenhederne. Den struktur, der var indført i 1993, fungerede dårligt, og den måtte ændres.

Men det var vanvittigt af ledelsen at tro, at så gennemgribende forandringer kunne gennemføres på seks uger - og uden at personalet blev inddraget og bakkede op.

Jane O'Malley er enig i, at der var brug for en omlægning af plejen. Som klinisk rådgiver var hun kommet i alle afdelingerne, og hun kendte de svage steder.

''Plejen foregik stadig efter den gamle engelske model, hvor afdelingssygeplejersken havde ansvaret. Alle andre udførte plejen, men var ikke nødvendigvis med til at vurdere, planlægge og koordinere med læger og andet personale. Så vi udnyttede ikke sygeplejerskernes potentiale.''

Men det problem blev ikke løst.

I dag er plejen på Christchurch Hospital stadig organiseret på den gammeldags facon i de fleste afdelinger. Den mislykkede omstrukturering fik den konsekvens, at der blev lagt gift for indførelsen af tidssvarende plejeprincipper i lang tid fremover.

''Man tog noget fra en bog og sagde: Værsgo. Men sygeplejersker bryder sig ikke om at få trukket noget ned over hovedet,'' siger en anden af de fyrede afdelingssygeplejersker, Janetta Skiba, der i dag er chefsygeplejerske på Christchurch Hospital.

Hemmelige planer

I Stent-rapporten bliver det dårlige samarbejde mellem den øverste ledelse og det faglige personale udpeget som et grundlæggende problem. Men det fremgår også, at den aggressive og diktatoriske ledelsesstil ikke var topledelsens eget valg.

I begyndelsen var den administrerende direktør i Canterbury Health vellidt blandt personalet. Han havde et godt samarbejde med læger og sygeplejersker og lyttede til deres råd. Men det var slut, da regeringens rådgivere præsenterede deres redningsplan.

Direktøren gjorde sin bestyrelse opmærksom på, at han havde store betænkeligheder ved planen. Men bestyrelsen, der var udpeget af de to aktionærministre, gjorde ham opmærksom på, at han kun havde to muligheder. Enten sagde han op, eller også gennemførte han. Direktøren vurderede, at det var umuligt at få klinikernes opbakning til planen. Derfor holdt han op med at tage dem med på råd og tilbageholdt oplysninger, han vidste ville ophidse dem. Han tog ikke hensyn til de høringssvar, der indløb, da planen blev offentliggjort, men satsede i stedet på en hurtig og beslutsom gennemførelse af den upopulære plan.

Ideologisk ledelse

Den nye stil skabte utryghed, og rygter og spekulationer voksede vildt. Men det var en ledelsesstil, der fik opbakning fra højeste sted.

En repræsentant for regeringens rådgivningsenhed CCMAU havde vurderet, at der var ''utilstrækkelig spænding mellem ledelsen og det kliniske personale.''

Baggrunden var ideologisk: Man mente, at det sundhedsfaglige personale tog mere hensyn til egne interesser end til sundhedsvæsenets og skulle holdes i skak af de professionelle ledere.

Man mente, det svækkede ledelsens handlekraft, hvis den havde for godt et forhold til medarbejderne. Så ville den tage for meget hensyn til medarbejdersynspunkter, og nødvendige beslutninger ville blive udvandet og udsat.

Trods den hårde kritik fra patientombudsmanden kan man fornemme en vis medfølelse med ledelsen i Canterbury Health.

Den stod i en umulig situation. Sygehusselskabet var lovmæssigt forpligtet til at skabe et overskud, men også forpligtet til at modtage alle patienter, der havde brug for behandling, uanset om det fik penge for dem eller ej.

Aggressiv forretningsstil

Kritikken af Southern Regional Health Authority (SHR) er til gengæld uden formildende omstændigheder.

Som køber af sundhedsydelser havde SHR ansvaret for, at befolkningen i området fik den sygehusbehandling, de havde brug for. Men SHR nægtede at købe mere, når det viste sig, at den aftalte aktivitet var utilstrækkelig, og betalingen for aktiviteten ikke dækkede sygehusenes omkostninger.

Et grundlæggende problem ved hele reformen var ganske vist, at den blev sat i gang, uden at nogen kendte den rigtige pris på en behandling. Der var heller ingen, der havde nogen forestilling om, hvad det rigtige niveau for aktiviteten var, i hvert fald ikke i starten.

Men SHR førte sig uhørt aggressivt frem i kontraktforhandlingerne. SHR interesserede sig ikke for kvaliteten af behandlingerne, men udelukkende for at få en god pris.

Hasard med patienterne

Lige så hård en kritik fik regeringens rådgivningsenhed for sygehusselskaber CCMAU. Det var CCMAUs krav om økonomisk genopretning, der udløste den kæde af begivenheder, som endte med at sætte patienternes liv og helbred på spil.

Rådgiverne var udmærket klar over, at planen var hasarderet. De betragtede en effektivitetsforøgelse på 10 pct. som et urealistisk mål, men det fortalte de ikke bestyrelsen og direktøren for Canterbury Health.

''Både finansministeriet og CCMAU har udtrykt den bekymring, at jeg ikke har forstået det bærende princip i den aktuelle struktur for sundhedsvæsenet, nemlig adskillelsen af køber- og leverandørrollerne,'' skriver Robyn Stent i sin rapport.

Åbenbart har regeringens repræsentanter forklaret hende, at de to aktionærministre kun havde ansvaret for sygehusenes drift.

At New Zealands befolkning havde adgang til de sygehusydelser, de havde brug for, var ikke deres ansvar. Det ansvar lå hos de regionale sundhedsmyndigheders og i sidste ende hos sundhedsministeren.

''Men denne beskrivelse anerkender ikke den gensidige afhængighed. Canterbury Health er en monopolleverandør, der er afhængig af én enkelt køber. I sådan en situation må man samarbejde,'' understreger Robyn Stent.

En tung arv

Da Stent-rapporten udkom i 1998, var der allerede sket forandringer, både på Christchurch Hospital og i sundhedsvæsenet som sådan.

I 1997 gennemgik sygehuset sin tredje omstrukturering, hvor den faglige ledelse blev genindført. Den konkurrenceorienterede model blev først modereret og siden helt afskaffet i 2000.

Men mistilliden mellem ledelsen og personalet har vist sig sværere at komme af med end de gamle strukturer.

Chefsygeplejerske Janetta Skiba arvede massive problemer, da hun trådte til. Oplæring og uddannelse af personalet var blevet forsømt i fem år, og plejeprincipperne trængte stadig til fornyelse. Men værst var den desillusionerede stemning, der prægede sygehuset.

Janetta Skiba konstaterer med beklagelse, at genopbygningen af forholdet mellem ledelsen og personalet fik et nyt knæk, da lønkrav førte til en sygeplejerskestrejke i december 2001 og til månedlange forhandlinger.

''Forhandlingerne har åbnet gamle sår. Ting, der ikke var rigtig begravet og nu er kommet op til overfladen igen,'' siger hun.

Lige under overfladen

Jane O'Malley fortæller, hvordan hun tog ud på sygehuset under strejken og sad sammen med sygeplejerskerne i skadestuens nødberedskab.

''Vi sad og snakkede om sundhedsreformerne og Stent-rapporten, og da jeg så op, sad en af sygeplejerskerne og græd. Det hele ligger så tæt under overfladen.

Jeg kunne selv gå ud og få arbejde i psykiatrien, men nogle sygeplejersker havde simpelthen ikke andet valg end at blive.''

Efter Stent-rapporten fik sygehuset et nyt plejetyngdesystem. Men ellers blev indsatsen koncentreret om skadestuen, fortæller sygeplejerskerne i afdeling 20, en brandsårsafdeling.

I sengeafdelingerne kan man stadig finde en række af de problemer, der blev beskrevet i Stent-rapporten.

Der er underbemanding, og mange patienter bliver passet af sygeplejersker uden den fornødne oplæring i specialerne. Der bliver stadig brugt vikarer, om end ikke i det omfang, der blev kritiseret dengang. Patienter bliver stadig anbragt i afdelinger, hvor de ikke hører til, og hvis der mangler personale i én afdeling, må personale fra andre afdelinger fylde hullerne.

Der er også kommet et nyt problem til. Det er svært at besætte tomme stillinger, fordi mange sygeplejersker rejser udenlands. Men selv andre steder i New Zealand har lønnen været højere end i Christchurch.

''Så strejken handlede ikke kun om penge. Vi var nødt til at gøre noget ved lønnen for at få folk til sygeplejen i Christchurch,'' siger sygeplejerske Karen Barclay.

''I sidste ende handler det hele om patientsikkerhed,'' mener sygeplejerske Mary-Ellen Campbell.

''Vi har ikke den patientsikkerhed, vi skal have, fordi vi ikke kan få personale nok. Vi er ikke nået videre efter rapporten, og jeg oplever selv, at vores sikkerhed er ringere end dengang.''

Den newzealandske patientombudsmand (the Health and Disability Commissioner) er klageinstans for sundhedsvæsenet, men fungerer nærmest som den danske ombudsmand. Rapporten ''Canterbury Health Limited'' ligger på organisationens hjemmeside.