Skuffende markedsmekanismer

I 1988 vurderede den newzealandske forretningsmand Alan Gibbs, at man kunne opnå effektiviseringsgevinster på 30 pct. ved at lade markedet råde i det offentlige sundhedsvæsen.

Alan Gibbs var ikke hvem som helst. Han havde været med til at omdanne det newzealandske statsskovvæsen til en moderne, overskudsgivende virksomhed, og Labour-regeringen havde bedt ham lede en task-force, der skulle se på sundhedsvæsenet.

Med rapporten ''Unshackling the Hospitals'' foreslog Gibbs, at man gjorde sundhedsvæsenet til et marked ved at opdele det i en køber- og en leverandørfunktion.

Sundhedsmyndighederne - køberen - skulle have et budget og koncentrere sig om at købe sundhedsydelser til befolkningen, hvor de var billigst og bedst.

Sygehusene - leverandørerne - skulle udskilles som produktionsenheder og konkurrere med hinanden og de private sygehuse om kontrakterne med sundhedsmyndighederne.

Forslaget var for skrapt for Labour, men det blev gennemført, da det borgerlige National Party kom til magten. Omstruktureringen tog to år, og i 1993 var reformen på plads.

Fire Regional Health Authorities sad på pengene. De definerede behovet og indgik kontrakter med sygehusene. De offentlige sygehuse var samlet i 23 lokale aktieselskaber, Crown Health Enterprises. Regeringen ejede aktierne, men selskaberne var lovmæssigt forpligtet til at give overskud.

Forventningerne var justeret lidt ned fra Alan Gibbs' 30 pct. Finansministeriet vurderede, at der kunne opnås en produktivitetsforbedring på op til 11 pct.

Store underskud

Der var klare forventninger om, at reformen ville løse problemerne med dårlig ledelse og voksende ventelister på de offentlige sygehuse.

Konkurrencen ville tvinge sygehusene til at effektivisere deres arbejdsgange og forbedre kvaliteten af deres ydelser. For de sygehuse, der ikke kunne levere varen, ville simpelthen gå nedenom og hjem.

Efter et par års forløb måtte regeringen se i øjnene, at reformerne ikke fungerede.

Ventelisterne var ikke væk, tværtimod voksede de

Side 24 

hurtigere end nogensinde. 21 ud af 23 sygehusselskaber kørte med underskud, men ingen af dem fik lov til at gå konkurs. I stedet fik de tilført ekstra kapital af regeringen i flere omgange.

Mange modstandere af reformen var overbevist om, at den kun var første skridt hen mod en privatisering af sygehusene.

Når de først var etableret som aktieselskaber, var det en let sag at sælge aktierne til de store amerikanske sygehuskæder, som ifølge rygterne ventede i kulissen.

Om det nu var rigtigt eller ej, så blev sygehusselskaberne aldrig noget attraktivt investeringsobjekt. Og de var plaget af skandaler og konstant gennemtræk i direktionslokalerne.

Efter 3-4 års forløb var utilfredsheden i befolkningen enorm. Underskriftindsamlinger krævede flere bevillinger, og tusindvis af borgere deltog i protestmarcher.

I 2000, da Labour igen var kommet i regering, blev det kunstige marked nedlagt og sygehusene ført tilbage til de lokale sundhedsmyndigheder.

Ren teori

Ideen om konkurrence mellem sygehusene var håbløs af flere grunde, mener professor i statskundskab Jonathan Boston, Victoria University i Wellington.

Erfaringen fra USA er, at konkurrence ikke giver en mere effektiv udnyttelse af kapaciteten, tværtimod. For hvis to sygehuse skal konkurrere om en kontrakt på CT-skanning, skal de begge to have den nødvendige skannerkapacitet.

''Konkurrence fører til en unødvendig fordobling af apparatur og informationsssystemer,'' påpeger Jonathan Boston.

Geografien lægger også store begrænsninger på konkurrencen. Muligheden er kun reel i et storbyområde, hvor flere store sygehuse ligger tæt på hinanden.

''Et sygehus kan ikke holde op med at behandle en bestemt gruppe patienter, fordi køberinstitutionen har købt behandlinger på et andet sygehus 200 km væk. Det er politisk og etisk fuldstændig utænkeligt, især på det akutte område.''

Et resultat af reformen var en voldsom forøgelse af sundhedsvæsenets administrationsudgifter.

Kontraktforhandlingerne krævede detaljerede oplysninger om produktion og omkostninger, som ikke fandtes, da reformen trådte i kraft.

Derfor måtte der opbygges nye sofistikerede informationssystemer. Udformningen af kontrakterne krævede meget juristeri, dvs. dyre sagførertimer og revision.

Ikke desto mindre var forventningerne om større effektivitet så udbredte, at man tog forskud på besparelserne. I hele perioden var der tale om et fald i de reale sundhedsudgifter.

''Så det er et meget forslået og medtaget sundhedsvæsen, vi har fået,'' tilføjer Jonathan Boston.

Konkurrencen udeblev

''I begyndelsen troede man, der ville blive meget konkurrence. Men det eneste sted, hvor der virkelig var kamp om kontrakterne, var perifere områder som f.eks. fertilitetsbehandling,'' siger sundhedsøkonomen Toni Ashton, University of Auckland.

Der var store forventninger om, at markedsmekanismerne ville give de private sygehuse større markedsandele. Men de private investorer holdt sig meget tilbage. Hvad der er forståeligt nok, når markedet i princippet kan blive afskaffet igen ved næste valg.

Før reformen levede de private sygehuse af elektiv behandling, og den niche voksede de aldrig ud af.

''Bl.a. fordi den private sektor er meget dyr. Specialisterne tjener 3-4 gange så meget i den private sektor som i den offentlige. Og de private har ingen backupsystemer. Hvis der opstår problemer under behandlingen, må man tilbage til den offentlige sektor,'' siger Toni Ashton.

Hendes vurdering er, at der aldrig har været et rigtigt marked for de private sygehuse.

''I et lille land er det alt for dyrt at åbne for alternative leverandører, vurdere deres tilbud og vælge mellem ydelserne. Køberne blev hurtigt klar over, at det var mere effektivt at planlægge og samarbejde med de traditionelle leverandører.''

Forsikring opgivet

En del af markedsmekanismerne forsvandt allerede, da de oprindelige tanker skulle overføres fra papiret til virkeligheden.

Man havde overvejet at erstatte finansiering over skatterne med privat sygeforsikring. Men det blev opgivet.

''Regeringen indså, at det ville gå ud over dens egne vælgere,'' siger Jonathan Boston.

I de første reformudkast var det også meningen, at private sygesikringsordninger skulle konkurrere med de offentlige sundhedsmyndigheder om, hvem der kunne skaffe borgerne mest for pengene.

Planerne strandede på vanskelighederne med at beregne, hvor mange penge borgerne skulle have med, hvis de meldte sig ud af det offentlige system og ind i en privat sygesikringsordning. Der var dog også bekymring for, at de private forsikringsselskaber ville udelukke folk med dårligt helbred.

Under reformerne har der været en spontan vækst i privat sygeforsikring, men den er gået i stå nu.

Folk tegnede forsikringer pga. ventelisterne i det offentlige,

Side 25 

men jo flere, der brugte deres forsikring, jo mere steg præmierne.

Efterhånden har mange raske mennesker sagt forsikringen op, mens forsikringsselskaberne hænger på de dårlige liv og netop har varslet nye præmieforhøjelser.

Utilsigtede gevinster

Toni Ashton påpeger, at reformerne også har haft en række positive virkninger.

Sundhedsvæsenet er som helhed blevet mere bevidst om, hvad ressourcerne bliver brugt til, og visitationskriterier og prioriteringer er til debat.

Der er indført informationssystemer, som kan bruges til både planlægning og kvalitetsudvikling. Ude i praksis har medarbejderne godt nok taget sig til hovedet over de store nye edb-systemer, men efter Toni Ashtons opfattelse var de hårdt tiltrængt.

I primærsektoren tvang reformen de praktiserende læger til at arbejde sammen, og der kom åbninger for nye leverandører, f.eks. maorisundhedsklinikker. En pointe er imidlertid, at de fleste gode resultater var utilsigtede sidegevinster.

Liggetiden faldt i perioden, så man kan argumentere for, at effektiviteten rent faktisk blev forøget. Men det var en udvikling, der allerede var i gang før reformen, og som svarer til, hvad der er sket i andre lande.

''De mennesker, der foreslog reformen, arbejdede ikke i sundhedsvæsenet. De troede nok, der var mere overskydende kapacitet, end der var. De troede også, at der var meget mere ineffektivitet.''

Grundlæggende mener Toni Ashton slet ikke, der var brug for en reform i 1993.

''Der var da problemer, især i ledelsen. Men den foregående reform var kun to år gammel, da den næste blev vedtaget, og var først lige begyndt at give resultater.''