Patienter tilfredse med samlet forløb

''Stor tilfredshed med det samlede patientforløb ved medicinsk abort og udbredt tilbøjelighed til at ville vælge denne metode igen i en tilsvarende situation. Men også behov for en særlig indsats inden for enkelte områder, f.eks. kontinuiteten i læge- og sygeplejerskekontakten, hvis patientens oplevelse af kvalitet i forløbet skal forøges.''

Dette er et uddrag af konklusionen på en undersøgelse fra Kolding Sygehus, hvor 43 patienter vurderede kontakten med sundhedsvæsnet i forbindelse med, at de fik foretaget en medicinsk abort.

Undersøgelsen blev foretaget i perioden fra juli 2000 til marts 2001 og er en del af et projekt, der havde til formål at udvikle kvaliteten af patientforløbet for kvinder, der får foretaget medicinsk provokeret abort før udgangen af 9. svangerskabsuge.

Ny abortmetode

Medicinsk abort er en forholdsvis ny metode til at foretage provokeret abort. Metoden har været anvendt i udlandet siden slutningen af 1980'erne, men kom først til Danmark i slutningen af 1997. På Kolding Sygehus har kvinder haft mulighed for at vælge medicinsk abort siden januar 1999, og i 2000 blev der foretaget 125 medicinske aborter. I samme periode blev der udført 128 kirurgiske aborter før udgangen af 12. svangerskabsuge.

Medicinsk abort er et alternativ til den traditionelle kirurgiske abort. En kirurgisk abort foretages fra omkring 8. graviditetsuge og frem til udgangen af 12. graviditetsuge. Herefter kræves samrådstilladelse.

Medicinsk abort foretages fra omkring 6. graviditetsuge og frem til udgangen af 9. graviditetsuge. Derefter øges blødningen, og succesraten falder signifikant.

En medicinsk abort kræver to ambulante besøg samt en indlæggelse på 4-6 timer. Indlæggelsestiden er dog individuel og hovedsagelig afhængig af smerteoplevelsen. Der gives mifepristron, som er et antiprogesteron, der blokerer progesterons virkning og bevirker, at graviditeten går til grunde. Et døgn efter gives misoprostol, der er et uteruskontraherende prostaglandin, som medfører, at graviditetsproduktet udstødes. Kontraktionen af uterus kan være smertefuld, hvorfor kvinderne observeres og smertebehandles under indlæggelse.

En kirurgisk abort kræver et ambulant besøg samt en indlæggelse på 3-4 timer, ofte længere pga. ventetid på operation. Der foretages en udskrabning under fuld narkose.

I forhold til kirurgisk abort vil kvinder, der får foretaget medicinsk abort, opleve en begrænsning i antallet af personalekontakter, de vil undgå anæstesien, og de kan have en pårørende med under hele forløbet.

Succesraten for medicinsk abort, dvs. de tilfælde hvor aborten er komplet efter endt behandling, er omkring 95 pct. (1). Ved inkomplet abort foretages udskrabning. Meget få kvinder oplever egentlige

Side 33 

komplikationer. Eksempelvis vil under 1 pct. udvikle endometritis, hvilket er signifikant færre end efter kirurgiske aborter (2).

Et kvalitetsprojekt opstår

Forløbet for kvinder, der får foretaget medicinsk abort, er kendetegnet ved, at information, behandling, pleje og observation udføres på forholdsvis kort tid og under medvirken af flere forskellige personer og faggrupper. Det stiller store krav til samarbejde og koordinering, for at den samlede ydelse lever op til den kvalitetsstandard, som afdelingen ønsker.

Ved starten i 1999 eksisterede der på afdelingen ikke noget overblik over kvaliteten af den samlede ydelse i patientforløbet, ligesom der kun eksisterede få eksplicitte krav til kvaliteten af pleje og behandling af patientkategorien. På baggrund af erfaringer fra daglig klinisk praksis havde vi dog en fornemmelse af, at patienterne overvejende var tilfredse med forløbet. Vi formodede også, at meget kunne gøres bedre. Et ønske om at kunne tilbyde et optimalt patientforløb samt et behov for at få formodninger og fornemmelser omsat til mere faktuel viden var baggrunden for iværksættelsen af et kvalitetsudviklingsprojekt.

Projektet forløb i fem faser:

• Problemidentifikation
• Fastlæggelse af kriterier og standarder
• Kvalitetsvurdering
• Iværksættelse af kvalitetsforbedringer
• Planlægning af monitoreringen

Identificering af problemområder

Interview med fem kvinder, der netop havde gennemgået en medicinsk abort, gav mange nyttige oplysninger om, hvilke typer problemer der eksisterede i forløbet. Sammenholdt med professionelles erfaringer fra klinisk praksis var det forholdsvis enkelt at identificere de væsentligste problemområder. Identificeringen blev foretaget af en tværfaglig auditgruppe med udgangspunkt i cases udarbejdet på baggrund af interview og journalmateriale.

Problemerne viste sig nogenlunde ligeligt fordelt mellem de fire hovedområder: Kommunikation, koordination, kontinuitet og kerneydelse.

Ideelle og realistiske kvalitetsmål

Auditgruppen beskrev et ideelt patientforløb og formulerede 19 kvalitetsmål for forløbet. Hvert kvalitetsmål indeholdt et kriterium, der beskrev det ideelle forhold, ligesom det indeholdt en standardangivelse for det realistiske - men acceptable - niveau. I enkelte tilfælde var afvigelse fra det ideelle ikke acceptabel, f.eks. ved kravet om, at kvinden skal være afklaret omkring opstart og anvendelse af fremtidig antikonception. Her er standarden derfor 100 pct. Figur 1 (næste side) angiver fire eksempler på nogle af de i alt 19 kvalitetsmål.

Kvalitetsvurderingen

Kvaliteten af forløbet i forhold til kvalitetsmålene blev vurderet via en spørgeskemaundersøgelse. Undersøgelsens materiale er forholdsvis begrænset, men skal ses i forhold til, at det omfatter næsten alle de patienter, der fik foretaget medicinsk abort i løbet

Side 34 

af de otte måneder, undersøgelsen foregik. Der blev udleveret 60 spørgeskemaer, og 43 returnerede skemaet, hvilket giver en svarprocent på 72.

Hvert enkelt spørgeskema indeholder 29 muligheder for besvarelse. Derudover inkluderer undersøgelsen 12 dataområder fra de tilsvarende journaler. Omfanget af data betyder, at kun de væsentligste resultater gengives.

Af figur 2 fremgår det, at der generelt er stor tilfredshed med forløbet som helhed. Tilfredshed med forløbet afspejles endvidere af, at 36 kvinder vil foretrække metoden igen, såfremt de skulle komme i en lignende situation.

To patienter ville ikke foretrække metoden igen. De er identiske med de to patienter, der angav uudholdelige smerter, og som efterfølgende fik foretaget udskrabning som følge af ufuldstændig abort.

Det fremgår dog ikke af undersøgelsen, om det er den direkte årsag til, at de ikke ville vælge metoden igen. De resterende fem patienter vidste ikke, om de ville vælge metoden igen.

Hvad angår informationen, er der stor variation i tilfredsheden afhængigt af, hvornår i forløbet det drejer sig om. Otte patienter havde slet ikke modtaget information om de to forskellige abortmetoder hos praktiserende læge.

Endvidere var 10 af de 35 patienter, der havde modtaget denne information, ikke tilfredse med udbyttet. Fire var direkte utilfredse. Omvendt var der stor tilfredshed med informationerne i gynækologisk ambulatorium, hvor 35 angav at være meget tilfredse. Ingen var utilfredse.

Ifølge dokumentationen i journalen var alle patienter vejledt om fremtidig antikonception i tilknytning til konsultationen i ambulatoriet, men i undersøgelsen angav fem kvinder imidlertid, at dette ikke var tilfældet. Endvidere angav syv kvinder, at de ikke var afklarede om opstart og anvendelse af valgt antikonceptionsmiddel. Dette skal ses i forhold til den ønskede standard på 100 pct.

Også optimering af information om psykiske eftervirkninger er påkrævet, idet syv kvinder angav, at de ikke var vejledt om dette.

Afdelingens skriftlige informationsmateriale bedømmes som godt, idet kun en patient mente, at pjecen ikke opfyldte hendes behov for skriftlig information. Halvdelen af patienterne havde dog ikke modtaget informationspjecen før den første undersøgelse i ambulatoriet.

Som det fremgår af figur 3, er der stor variation på kvindernes vurdering af smerteoplevelsen under forløbet. Langt de fleste havde imidlertid en tilfredsstillende virkning af den smertestillende medicin, idet kun fem kvinder angav, at smertedækningen var utilfredsstillende, eller at de ingen effekt havde af den.

Syv af de 43 kvinder havde som følge af blødning i

Side 35 

efterforløbet haft en eller flere konsultationer i ambulatoriet ud over den ene, som er standard.

Af figur 4 fremgår det, at kontinuitet i kontakten med såvel læge som med sygeplejerske er vigtig, selv i et kort patientforløb som dette. Afdelingen havde svært ved at leve op til dette behov, idet kun ni kvinder angav, at de blev set af den samme læge ved de to lægekontakter. Det er endda to flere, end opgørelserne fra journalnotaterne angiver.

Kontinuiteten i kontakten med sygeplejerskerne er lidt bedre, idet omkring halvdelen blev plejet af den samme sygeplejerske, som de mødte dagen før indlæggelsen.

Der er generelt problemer med ventetiden i forløbet. Det gælder både ventetid på indkaldelse, ventetid på selve behandlingen, ventetid i ambulatoriet og ventetid på udskrivelse. Specielt det sidstnævnte var utilfredsstillende, idet 11 patienter ventede mellem en og to timer, og fem patienter ventede mere end to timer på at blive udskrevet.

Figur 5 viser, at mange patienter finder det vigtigt at blive informeret om årsagen til en eventuel ventetid. Af undersøgelsen fremgik det, at kun halvdelen af de ventende patienter blev informeret om årsagen til ventetiden.

Kvalitetsforbedringer og implementering

Resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen gav anledning til iværksættelse af kvalitetsforbedringer i patientforløbet startende med den abortsøgende kvindes første kontakt; den praktiserende læge. Der er udbredt mere information om metoden via afdelingens praksiskonsulent. Endvidere er der udsendt informationspjecer til almen praksis, som kvinderne kan få med hjem.

Med henblik på at optimere informationerne om bl.a. antikonception, psykiske eftervirkninger og årsag til ventetid er der udarbejdet en tværfaglig instruks, der bl.a. beskriver, hvem der forventes at informere om hvad og på hvilket tidspunkt i forløbet.

Den uacceptable ventetid på udskrivelse skyldtes, at det var vagthavende læge, der skulle udskrive kvinden. Dette problem kunne ikke umiddelbart løses, idet den vagthavende læge nødvendigvis må prioritere akutte arbejdsopgaver frem for udskrivelse af raske patienter. Problemet er imidlertid elimineret, idet kontaktsygeplejersken nu udskriver patienten. Der er i den forbindelse udarbejdet en udskrivningstjekliste, ligesom lægen allerede ved den ambulante konsultation forbereder patienten til udskrivelsen. Foruden at eliminere ventetiden på udskrivelsen nedbringer denne løsning også antallet af personalekontakter.

Det vigtige problemområde omkring kontinuiteten er ikke løst, idet sygeplejerskerne i ambulatoriet og sengeafsnittet for nuværende ikke er integrerede. Endvidere er læger og sygeplejerskers skiftende arbejdstider ikke befordrende for kontinuiteten. Alene den øgede opmærksomhed på vigtigheden af kontinuiteten forventes dog at give et positivt resultat.

Vi er dog bekendt med, at mange patienter finder kontinuiteten vigtig, men når valget står mellem en efterambulant konsultation hos den læge, der forestod den forambulante konsultation, eller en dato, der passer i patientens kalender, vælges som oftest den sidste løsning.

De urimeligt mange patienter, der havde problemer med blødning i efterforløbet, har givet anledning til en ændring i selve behandlingsproceduren. Der udleveres

Side 36 

nu p-piller til alle patienterne til den første måned efter aborten, såfremt dette ikke er kontraindiceret. P-pillernes blødningsregulerende effekt forventes at nedbringe antallet af kvinder, der kontrolleres ambulant som følge af blødningsforstyrrelser efter medicinsk abort.

Patienternes gode effekt af smertestillende medicin sammenholdt med det antal patienter, der oplevede smerter under indlæggelsen, har medført hurtigere indsats i forhold til profylaktisk smertebehandling.

Ovennævnte ændringer i forløbet har krævet undervisning og orientering af den del af afdelingens personale, der ikke har været direkte involveret i projektet. Endvidere er enkelte personer udvalgt som ansvarlige for implementering og opfølgning.

Ændringerne i forløbet - samt resultaterne af undersøgelsen - har betydet, at kvalitetsmålene er blevet revideret. Det gælder både hvad angår indhold og den realistiske grad af målopfyldelse.

Den fremtidige monitorering

Projektets værdi for patienterne er betinget af en løbende overvågning af kvaliteten af ydelsen. Første kvalitetsmåling efter de førnævnte ændringer af forløbet er planlagt til at foregå i sommeren 2002. I alt 25 patienter skal deltage i undersøgelsen, der foretages som en kombination mellem spørgeskema og journaloplysninger og i forhold til de reviderede kvalitetsmål. Herefter vurderes behovet for den fremtidige monitorering igen. Følgende indikatorer er udvalgt til den forestående kvalitetsundersøgelse:

• Ventetid på indkaldelse til forundersøgelse
• Tilfredshed med informationen hos praktiserende læge
• Tilfredshed med informationen i gynækologisk ambulatorium
• Antal patienter, der ved ventetid over 30 minutter er informeret om årsagen til ventetiden
• Tilfredshed med informationen ved udskrivelsen fra sengeafsnittet
• Antal patienter, der er set af den samme læge ved forundersøgelsen som ved den ambulante efterkontrol
• Antal patienter, der plejes af den samme sygeplejerske på første og anden behandlingsdag
• Antal patienter, der ville vælge medicinsk abort igen, hvis de skulle komme i en lignende situation
• Tilfredshed med smertebehandlingen
• Antal patienter, der er informeret om psykiske eftervirkninger
• Komplikationsraten.

Optimale patientforløb

Introduktion til forskellige metoder indenfor kvalitetsarbejdet er en af de gevinster, som afdelingen har opnået ved arbejdet med dette projekt. Specielt den tværfaglige audit forventes at kunne anvendes i mange sammenhænge. Endvidere har projektet været et eksempel på, hvordan der kan arbejdes med beskrivelse af optimale patientforløb, hvilket for fremtiden er et krav fra sygehusledelsen til samtlige afdelinger på sygehuset. Beskrivelser af optimale patientforløb kræver som i dette eksempel et stort samarbejde mellem patienter og fagpersoner. Begge parter må bidrage med deres meninger, behov og erfaringer for at opnå størst mulig kvalitet i forløbet, fra det tidspunkt patienten henvender sig med et sundhedsrelateret problem, og til hun atter udskrives til praktiserende læge.

Sidse Petersen er ansat på Gynækologisk/obstetrisk afdeling på Kolding Sygehus.

Litteratur

1. Goldstein H, Nørgaard M, Borghegn V, Smidt-Jensen S. Medicinsk abort. Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: 585-9.
2. Lindegaard Ø, Larsen JF. Tidlig medicinsk abort - en opdatering. Ugeskr Læger 1999; 22: 3275-77.