Problemadfærd skyldes sygdom

En hel del gamle mennesker falder slemt ved siden af de officielle forestillinger om ældre.

De er hverken milde, hyggelige eller tilfredse, selv om hjemmehjælpen kommer til tiden, og der er bankospil på plejehjemmet.

Flere undersøgelser har vist, at psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser er udbredte på plejehjem. Mange gamle forlader jævnligt plejehjemmet, er agressive verbalt eller fysisk, er konstant omkringvandrende eller udviser anden problemadfærd (1,2).

Kommunernes plejepersonale prøver tit og i bedste mening at finde en forklaring på de gamles besværlige opførsel. Men adfærdsforstyrrelser skal opfattes som psykiatriske symptomer. Det gør mere skade end gavn at forklare dem med en speget familiebaggrund eller som reaktioner på en nylig indflytning.

''Læg de hjemmestrikkede tolkninger på hylden,'' råder gerontopsykiateren Nils Gulmann, Psykiatrisk Hospital i Århus. "Ellers får disse mennesker ikke en ordentlig udredning og behandling."

Han nævner som eksempel en institution, hvor plejepersonalet var blevet enige om, at en gammel dame ''vist altid havde været vanskelig.'' Det viste sig rent faktisk, at damen råbte og klagede sig, fordi hun havde en svær anæmi og var meget forpint.  ''Og en patient, der trænger til en blodtransfusion, skal i hvert fald ikke have Nozinan.''

De tre D'er

Adfærdsforstyrrelser hos gamle mennesker er som regel knyttet til de tre diagnoser delir, depression og demens.

Side 15 

Delir kan give meget pludselige og dramatiske symptomer som hallucinationer og paranoia. Delir skyldes som regel legemlig sygdom (f.eks. blærebetændelse), mangeltilstande (væske, salt m.m.) eller bivirkninger af medicin.  

Depression hos ældre kan antage mange former, som ikke ligner den klassiske depression.

En typisk udgave er, at den gamle er sur og afvisende og ikke ønsker hjælp. Men modsætningen, den gamle, der er meget hjælpesøgende og nærmest driver telefonterror

Side 16 

mod den praktiserende læge og hjemmeplejen, kan også være et offer for depression (3).

Den tredje diagnose, der kan give adfærdsforstyrrelser hos ældre, er demens.

Selv om adfærdsforstyrrelser ikke optræder hos alle demente, er de alligevel så udbredte, at man i dag betragter besværlig adfærd og psykiatriske symptomer som en del af demensen. På linje med kognitive forstyrrelser og svigtende egenomsorg.

Målt i henvendelser til gerontopsykiatrien er der tre store adfærdsforstyrrelser: De gamle, der slår, går eller råber. ''Det er adfærdsforstyrrelser, som intet ple-jepersonale kan holde til over længere tid,'' tilføjer Nils Gulmann.

''Derfor udsættes vores afdeling for et meget stort pres for medicinsk behandling, når de optræder: Her må gøres noget, lige meget hvad.'' 

Slår, går eller råber

Den gamle, der slår, er som regel svært dement og har et meget stort behov for hjælp. Volden opstår tit i forbindelse med personlig pleje og går ud over plejepersonalet. Men problemet er snarere overstimulation end blufærdighed. (Se i øvrigt artiklen ''Undgå slagsmål på badeværelset'').

Vold kan dog også ramme medbeboere. Så kommer den typisk fra middelsvært demente, der er oppegående - eller nærmest omkringfarende - og lider af vrangforestillinger om trusler eller farer fra de øvrige beboeres side.

Den anden store gruppe er de demente, der går og går, tilsyneladende uden mål og med. Det er ofte svært demente, og fænomenet er udbredt. Det optræder hos mellem en tredjedel og en femtedel af de Alzheimer-demente.

De, der går, kan være stærkt generende for deres medbeboere, når de forvilder sig ind på deres enemærker. Det sker også, at de forvilder sig væk fra plejehjemmet. De er dog ikke vanskelige at holde inde. Men det er til gengæld den gruppe, der vil ud - af grunde, som de selv oplever som meget tvingende.

''En gammel dame, der vil ud, fordi hun mener, hun skal hjem og passe små børn, vil gøre alt, hvad hun kan, for at forlade plejehjemmet,'' siger Nils Gulmann.

Den tredje problemgruppe, råberne, er svært demente - som regel i kørestol - der sidder og råber dagen lang. Enkelte råber rent faktisk af smerte. Af otte råbere, der over en periode blev henvist til gerontopsykiatrisk afdeling i Risskov, havde to en overset hoftefraktur og en tredje en overset blindtarmsbetændelse. Men som regel er råberne rastløse demente, der ikke længere kan gå.

"Personligt er de ofte uforpinte," understreger Nils Gulmann. ''Men det gælder ikke omgivelserne. Råben er et af de allerværste symptomer at klare for personalet.''

Psykofarmaka med måde

En traditionel, men stærkt problematisk måde at klare disse adfærdsforstyrrelser på er psykofarmaka. (Se artiklen ''Den store fortielse.'').

Psykofarmaka virker på følelser som svær angst og voldsom vrede. Men de har en tvivlsom virkning på handlinger, og da de samtidig har alvorlige bivirkninger, skal de ikke bruges, hvis problemet er motorisk uro, gåen ud, råben osv. Ved agressioner kan psykofarmakabehandling være aktuel, hvis voldsmanden er let-middel dement og mobil, hvis offeret er andre gamle, og der er tale om fysisk vold, som er uforudsigelig og psykotisk eller agnostisk motiveret.

Psykofarmaka må til gengæld frarådes, hvis der er tale om en immobil, svært dement voldsmand, og volden eller den verbale vrede er rettet mod plejepersonalet, opstår i plejesituationer og er motiveret i overstimulation. Her kan problemerne løses ple-jefagligt.

Antipsykotika kan have en effekt på vrangforestillinger. ''Men ikke, hvis de er fremkaldt af delir. Nogle gamle kan dog blive så vredladne og hårdtslående af delir, at man er nødt til at behandle, f.eks. med Cisordinol eller Trilafon,'' siger Nils Gulmann.

''Men det er meget ulykkeligt, hvis man så glemmer at seponere, når den gamle er kommet ud af deliret, fordi blærebetændelsen er blevet behandlet. Så får man dem indlagt et halvt år senere med bivirkninger, der måske aldrig vil forsvinde.''

Medicin, der forværrer

Delir er langt den hyppigste sindssygdom blandt ældre, og derfor kræver det i første omgang en somatisk udredning, når et gammelt menneske begynder at opføre sig helt forstyrret.

Når man har udelukket legemlig sygdom, bør man undersøge, om den gamle får medicin, der kan fremkalde eller forværre de psykiatriske symptomer.

Det gælder en lang række præparater, der

Side 17 

bruges mod fysiske lidelser og er meget brugt til medicinering af gamle mennesker, f.eks. vanddrivende og smertestillende medicin. (Se tekstboks).

''En bemærkning, man ofte hører, er, at det ikke kan være rigtigt, at den gamle skal have ondt. Men somme tider kan det være bedre at have lidt ondt end at blive psykotisk.''

Når medicinlisten er gennemgået kritisk, kan man gå videre til en egentlig analyse af baggrunden og årsagerne til problemet. Nils Gulmann har et godt øje til den moderne plejehjemsarkitektur, som ikke tager højde for de svage gamles behov for tryghed og overskuelighed.

''For lidt personale i aften- og nattevagter giver også anledning til mange adfærdsforstyrrelser, som kunne være undgået, hvis de demente kunne se noget personale i det fjerne, når de stak næsen uden for deres egen gadedør.''

Men når problemet skal analyseres, må personalet igen være forsigtig med at lægge egne fortolkninger ind, advarer Nils Gulmann. ''Personalets projektioner er ofte venligt ment, men det er svært at sætte sig ind i psykologien hos et menneske med en svær hjerneskade.

Man ræsonnerer: ''Hvis jeg selv råbte hele dagen, så ville jeg være meget forpint.'' Men det er de andre, der lider, ikke råberen. Der er også den mindre venlige projektion: ''Hr. Madsen er blevet så dårlig, efter at vi seponerede Cisordinol.''

Så møder man en lykkeligt smilende hr. Madsen, som er stærkt generende for andre, for nu kan han gå igen.''

Nils Gulmann griber sig selv i det: ''Man skal selvfølgelig ikke gøre grin, for disse mennesker er meget vanskelige at passe. Og det er imponerende, at mange mennesker stadig betragter det som en spændende opgave.

Men man skal altid huske at spørge, hvem der egentlig lider."

En mere indgående beskrivelse af emnet findes i Nils Gulmanns ''Praktisk gerontopsykiatri,'' der netop er kommet i en revideret udgave.  

Litteratur

1. Kholy KE, Damkjær K, Schroll M. Plejehjemsundersøgelsen ''Liv på plejehjem.'' En profil af københavnske plejehjemsbeboere 1992/93. København: Københavns Sundhedsdirektorat; 1994.
2. Sørensen L, Foldspang A, Gulmann NC, Juul-Nielsen S, Munk-Jørgensen P. Plejehjemsbeboere i Nordjylland. Ugeskr Laeger 2000;162:1393-7.
3. Kvist E, Djernes JK, Gulmann NC. Depressioner hos ældre overses. Sygeplejersken 2001;(45):34-40.