To sider af samme sag

Foto: Heine Pedersen

En sygeplejestuderende har som mål i studieplanen, at hun skal kunne sengebade en nyopereret patient. Praktikvejlederen udpeger en patient, der skal sengebades. Men patienten bliver dårlig, seancen må afbrydes, og patienten gøres hurtigt klar til reoperation.

Her opstår en ny læringssituation. Den studerende lærer i dette tilfælde ikke at sengebade, men i stedet, hvordan sygeplejersken handler, når en patient bliver dårlig. Den studerende iagttager, hvordan sygeplejersken samarbejder med operationsafdeling og læger. Selv om opgaven er kompliceret, kan den studerende bidrage aktivt med simple opgaver, f.eks. skifte sengetøj.

Målet er tydeligt, og evalueringen ligger i måden, den studerende indgår i samarbejdet på. Den studerende lærer mere handling, end hun får viden, der kan reproduceres til eksamen, bl.a. fordi handling kun i lille grad udtrykkes sprogligt, når noget betydningsfuldt foregår (1). Eksemplet viser, at der kan læres uden undervisning.

Hvis vejlederen i stedet havde givet den studerende en anden patient at sengebade og overladt den dårlige patient til andre, var studieplanen indirekte blevet en magt, der havde udelukket den studerende fra nogle læringspotentialer i praksisfællesskabet. Fokus var i så fald flyttet fra deltagelse i praksis til organiserede læringsaktiviteter. Den studerende var blevet til et læringsobjekt, og opmærksomheden var rettet mod studieplanen.

Fokus på indhold og pædagogik

Praktik kaldes nu klinisk undervisning (2). Hermed rettes fokus både på indholdet, som er klinisk sygepleje, og på pædagogikken, de planlagte og begrundede læringssituationer (3). Der gøres op med brug af studerende som arbejdskraft og antydes, at læring i praktikken skal prioriteres tidsmæssigt og ved kvalificering af de kliniske vejledere. Heri ligger også nogle fagpolitiske intentioner. Spørgsmålet er, om det er uproblematisk, at den kliniske uddannelse tager udgangspunkt i en praksis, der tilrettelægges efter skolens mål og planer? Den underforståede logik er, at praktisk viden kan formidles på samme måde som teoretisk viden.

Evalueringsrapporten (4) kritiserede bl.a. skolerne for at fokusere på den del af uddannelsen, som fandt sted på skolen, og ikke i tilstrækkelig grad inddrog de kliniske uddannelsessteder. Rapporten anbefalede, at den kliniske uddannelse blev tilrettelagt med konkrete undervisningsopgaver og en klar ansvars- og opgaveplacering for klinisk undervisning. Det vil sige, at i en god hensigt om at anerkende værdien af uddannelsens praktiske del overførte man skolens logik til praksis uden at reflektere over, om det er en hensigtsmæssig måde at uddanne på i praksis.

Med et konventionel læringssyn, som repræsenterer en skolastisk opfattelse, antager man, at teoretisk indsigt er grundlag for en kvalificeret praktisk handlen. Kun viden, som kan objektiveres, udtrykkes sprogligt og overføres uafhængigt af kontekst, tillægges værdi (5). Læring og undervisning er uløseligt forbundet, og læring forstås kognitivt som noget, der kan reproduceres til eksamen. Det videnskabeligt dokumenterede sættes lig med god kvalitet. I sygeplejen kan det betyde en fokusering på generel, eksplicit og kontekstuafhængig viden.

Spørgsmålet er, om teoretisk indsigt sikrer kvalitet og stigende niveau i den kliniske praksis? Bliver den studerende bedre til at yde omsorg ved f.eks. at blive undervist i Kari Martinsens omsorgsteori?

Situeret læring

Et alternativ til det konventionelle læringssyn er situeret læring, der henviser til, at det, man lærer, er bundet til konteksten.

Den amerikanske professor i pædagogik Jean Lave har gennem antropologiske feltstudier undersøgt, hvordan man lærer et fags praktiske viden (6). Det væsentlige for læring er ikke den studerende og hendes forudsætninger, men mulighederne for at få adgang til de læringsressourcer, der er i et praksisfællesskab.

Læring sker gennem deltagelse i den sociale verden og kan ikke reduceres til kognitive processer hos enkeltpersoner. Kundskaben og værdierne ligger i fællesskabets praksis. Deltagelse i praksisfællesskabet og adgang til den viden, der er i praksis, er afgørende for, om der finder læring sted. Adgang er

Side 27

ikke en selvfølge, for man kan blive nægtet adgang, eller der kan være strukturer, som hæmmer studerende i at få adgang til fællesskabet (7).

I stedet for at opnå viden overført ved instruktion, forstås læring ved, at novicen bevæger sig fra periferien ''legitim perifer deltagelse'' mod fællesskabets centrum ved at deltage i arbejdsfællesskabet. Læringen kan ikke planlægges med et konkret undervisningsindhold. Effektiv læring opnås, når man optages i fællesskabet og ikke er dets objekt. Adgang til fagets fortællinger, sprog og redskaber ses som afgørende for læring.

På en sygehusafdeling indeholder fællesskabet et reservoir af fagets færdigheder, viden og værdier. Den studerendes læring ligger i bevægelsen fra periferien til fuld deltagelse i praksisfællesskabet. Det handler om at høre til, og det er gennem deltagelsen, den studerende udvikler færdigheder og sin faglige identitet. Relationen mellem deltagerne og situationen er det primære, ikke indholdet i en undervisning. Det verbale sprog lærer os fagets termer, men det betyder ikke, den studerende lærer den praksis, talen er om.

Jean Lave foreslår, at man skelner mellem læring og undervisning som hvert sit analytiske begreb. Læringsmulighederne gives af arbejdsstrukturer og kommer fra en variation af kilder og ikke kun fra pædagogiske aktiviteter.

Jean Lave bygger på nogle grundlæggende antagelser som genfindes i sygeplejen, nemlig betoning af fællesskabet, af den tavse viden og menneskets afhængighed af sine omgivelser. Hendes perspektiv udgør et brugbart analyseredskab til at indfange læring i sygeplejepraksis. I dette perspektiv vil praktikvejlederens opgave være at hjælpe den studerende med at få adgang til læringsressourcer. Det vil sige, at vejlederen skal være opmærksom på måder at blive deltager på, og måder, hvorpå den studerende deltager. Den studerende skal deltage i arbejdet på en sådan måde, at hun både lærer, hvordan de forskellige arbejdsopgaver udføres, og hvad det vil sige at samarbejde om opgaverne. Gør hun ikke det, er fællesskabet ikke egnet som praktiksted.

Hvert perspektiv bidrager

Med temaet urininkontinens kan illustreres, hvordan læringsperspektivet har betydning i klinisk praksis.

Man kan tilrettelægge en seance, hvor den studerende først får vist afdelingens hjælpemidler og dernæst undervises i, hvornår vandladningsproblemer hyppigst opstår på denne afdeling og ud fra, hvilke indikationer de forskellige hjælpemidler bruges. Den studerende kan se en patient få lagt kateter, få vist nedre hygiejne, hvordan urinprøver tages og forsendes osv. Undervisningen i sygeplejen er generel og eksplicit og kan reproduceres på skolen.

Ud fra en kontekstuel opfattelse af læring vil den studerende deltage aktivt i gøremål i forbindelse med patienter med urininkontinens og se, hvilken betydning inkontinens har for arbejdsopgaverne, f.eks. skyllerumsarbejde, håndvask, håndtering af sterile redskaber, nedre toilette mv. Den studerende vil opleve relationen til en patient i forbindelse med en intim arbejdsopgave. Hun lærer at tale om inkontinens med både patient og kolleger, og ved at deltage lærer hun, hvilke koder handlingen indeholder for at undgå, at patienten føler sig krænket.

Eksemplet viser, at begge perspektiver bidrager til læring, men at det, der læres, er forskelligt. Det konventionelle perspektiv anlægger et ''top down'' syn på læring, mens den situerede læring har et ''bottom up'' syn. Begge perspektiver må tænkes med i diskussioner om læring i praksis.

At være inde eller ude

Et norsk studie (8) viser, at de studerende let udelukkes fra fællesskabet, når de udfører opgaver, skolen definerer. Positionen som ''student'' kan byde på gode læresituationer, men også det modsatte. De studerende står i en vippeposition med mulighed for at komme ind i fællesskabet, men også med mulighed for at blive vippet ud, og skolens præmisser kan blive afgørende for, hvad der sker. Derfor konkluderes det, at praksisoplæring må finde sted på praksisfeltets præmisser.

Seminarer kan bruges til at understøtte klinisk undervisning, men man risikerer at trække den studerende væk fra fællesskabet. Fra Jean Laves perspektiv hører seminarer kun til ved teoretisk undervisning, men udgangspunktet kan fint være en oplevelse fra praksis. De studerende vil blive bedre til at forklare sig og bruge de rigtige ord på de rigtige steder, men de lærer ikke den praksis, talen er om. Det er en illusion at tro, at handlekompetencen øges.

I et ph.d.-studie (1) om praktikuddannelsen konkluderes, at den konventionelle dimension kun udgør en del af læringen i praktikken, men tillægges så stor betydning, at andre dele overses eller miskendes. Det vises, at læring i praktikuddannelsen også sker gennem andre orienteringsmønstre og andre typer læremestre. Ved ikke at være opmærksom på disse andre læremestre opdager vi ikke, om de studerende lærer noget, der ikke er ønskeligt. F.eks. peges på, at studerende, gennem måden hospitalet er organiseret på og sygeplejerskernes relationer med det medicinske felt, implicit lærer, at dette område er vigtigere end plejeområdet.

Der er altså god grund til at stille spørgsmål til de bagvedliggende antagelser om læring i praksis. De to læringssyn bygger på forskellige dannelsesidealer, at blive en dygtig sygeplejerske, og at blive en kritisk sygeplejerske. Det væsentlige må være at inddrage begge perspektiver.

Praksisfællesskabets ansvar er, at der finder læring sted, altså at der reelt er adgang til læringsressourcerne. Afdelingen kan hjælpe hertil ved at gøre adfærdsmønstrene i kulturen (artefakterne) synlige: ''Hvordan gør man her, og hvorfor?'' -

Annelise Norlyk er stud.cur. ved Institut for Sygeplejevidenskab, Århus Universitet.

Litteratur

1. Larsen K. Praktikuddannelse, kendte og miskendte sider. Ph.d.-afhandling. Københavns Universitet; 1999.
2. Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen nr. 232 af 30. marts 2001. Undervisningsministeriet; 2001.
3. Holdgaard A, Tholstrup U. Professionsbachelor i sygepleje. I: Fokus på sygeplejen 2002. København: Munksgaard; 2002.
4. Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringsrapport. Evalueringscenteret. Statens information; 1996.
5. Wacherhausen S. Det skolastiske paradigme og mesterlære. I: Nielsen K, Kvale S. Mesterlære - Læring som social praksis. København: Hans Reitzels Forlag; 1999.
6. Lave J. Læring, mesterlære, social praksis. I: Nielsen K, Kvale S. Mesterlære - Læring som social praksis. København: Hans Reitzels Forlag; 1999.
7. Lave J, Wenger E. Situated learning: Legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.
8. Heggen K. Sykehuset som klasserum. Oslo: Universitetsforlaget; 1995.